急性腎后性腎功能衰竭合并尿源性膿毒癥的診治體會(huì)

阿地力·阿不都英

（石河子市人民醫(yī)院泌尿外科 新疆 石河子 832000）

尿源性膿毒癥顧名思義則為尿路感染引發(fā)的膿毒血癥，屬于泌尿系統(tǒng)常見的感染病之一，毒素會(huì)通過血行擴(kuò)散導(dǎo)致全身嚴(yán)重感染，進(jìn)而出現(xiàn)失控性炎癥反應(yīng)、免疫功能紊亂以及多器官功能損害[1]。根據(jù)相關(guān)研究表明急性腎后性腎功能衰竭很容易合并尿源性膿毒癥出現(xiàn)，急性腎后性腎功能衰竭引起的主要原因便是尿路梗阻和尿液返流。該病起病急而且病情較為兇險(xiǎn)，輕則嘔吐腹瀉、腎動(dòng)脈栓塞，重則可導(dǎo)致感染性休克、多器官功能障礙，最后導(dǎo)致死亡。根據(jù)國(guó)外流行病學(xué)表示，急性腎后性腎功能衰竭合并尿源性膿毒癥已成為ICU 病房?jī)?nèi)非心臟病病人死亡的主要原因之一，該病病死率最高可達(dá)60%，由此可見該病的兇險(xiǎn)性[2]。基于此本次研究回顧性分析我院2018 年2 月—2019 年2 月收治的32 例急性腎后性腎功能衰竭合并尿源性膿毒癥患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年2 月—2019 年2 月收治的32 例急性腎后性腎功能衰竭合并尿源性膿毒癥患者，其中男性患者11 例，女性患者21 例，年齡40 ～80 歲，平均年齡（52.32±3.68）歲，以上32 例患者通過影像學(xué)相關(guān)檢查后均為輸尿管結(jié)石并梗阻。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無尿時(shí)間≥2d，年齡≤80 歲；②未存在其他嚴(yán)重臟器病變者；③精神正常，無精神病史且思維清晰者；④患者及家屬均知情同意。

1.2 方法

以上32 例患者均在確診入院后，隨即建立透析通路，完成后給予連續(xù)性CRRT（血液凈化治療）穩(wěn)定患者內(nèi)環(huán)境，給予患者亞胺培南或西司他丁鈉等青霉烯類藥物，根據(jù)醫(yī)囑選擇劑量后行靜脈注射。在早期進(jìn)行體液復(fù)蘇階段時(shí)需在短時(shí)間內(nèi)同步使用激素，對(duì)于無法恢復(fù)動(dòng)脈血壓患者，可適當(dāng)選用甲腎上腺素或者多巴胺合并進(jìn)行糾正，合并西地蘭進(jìn)行強(qiáng)心治療。在進(jìn)行血培養(yǎng)期間需要密切觀察并記錄好患者血壓、心律、呼吸和血糖等相關(guān)指標(biāo)，當(dāng)血紅蛋白＜90g/L時(shí)可適當(dāng)輸入紅細(xì)胞懸液，其中采用新鮮冷凍血漿和冷沉淀對(duì)患者凝血功能有利，應(yīng)激性潰瘍、多臟器功能衰竭可采用抑酸藥物進(jìn)行防治。

2.結(jié)果

以上所有患者在經(jīng)過一系列治療之后，體溫均在1d 內(nèi)得到控制，即體溫＜38.5℃，患者各項(xiàng)生命體征得到穩(wěn)定，在入院1.5d內(nèi)通過外科手術(shù)進(jìn)行治療，其中17 例患者經(jīng)檢查后確認(rèn)腎積水程度較輕，結(jié)石梗阻段較短，因此采用F5輸尿管支架管置入手術(shù)，12 例置入成功，5 例失敗者改行腎穿刺造瘺術(shù)；其余15 例腎積水程度重的患者借助腎穿刺造瘺術(shù)成功引流腎積水。以上32 例患者在完成手術(shù)后均選取梗阻段以上尿液進(jìn)行尿培養(yǎng)和藥敏指導(dǎo)抗菌譜，當(dāng)所有患者出現(xiàn)多尿、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和Cre 降低后停止CRRT 治療，其中抗生素的選用根據(jù)個(gè)體差異的藥敏結(jié)果進(jìn)行選擇。在入院1 周時(shí)復(fù)查患者的血常規(guī)和感染標(biāo)志物，所有患者均逐漸恢復(fù)到正常狀態(tài)，其中30 例患者在多尿期Cre 就已恢復(fù)到正常范圍值內(nèi)，在通過輸尿管鏡檢后行碎石手術(shù)后全部康復(fù)出院，僅有2 例患者腎功能仍處在氮質(zhì)血癥期。

3.討論

人體泌尿系統(tǒng)梗阻會(huì)造成其腎臟功能和代謝產(chǎn)物排泄障礙，這也是急性腎后性腎功能衰竭的主要原因，一旦泌尿系統(tǒng)梗阻后也會(huì)使患者腎盂壓力增加而出現(xiàn)尿液返流，毒素和細(xì)胞便會(huì)通過腎臟進(jìn)行患者血液，形成尿源性膿血癥[3]。急性腎后性腎功能衰竭合并尿源性膿毒癥患者很容易成為多器官功能障礙綜合征，因此一旦發(fā)現(xiàn)需立即采取干預(yù)措施，糾正其內(nèi)環(huán)境紊亂，恢復(fù)正常的腎功能。對(duì)于其治療倘若單純采用外科治療需要謹(jǐn)慎處理，在排除患者體內(nèi)過多的水分以及酸堿平衡后才能為機(jī)體創(chuàng)造一個(gè)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，以便后續(xù)清除體內(nèi)的炎性遞質(zhì)、毒素，幫助患者獲得更多的治療時(shí)間。

本研究選取32 例患者通過采用血液凈化減輕心臟負(fù)荷、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境以及阻斷炎癥瀑布反應(yīng)，采用敏感高級(jí)別抗生素控制患者炎癥反應(yīng)，同時(shí)強(qiáng)心治療和液體復(fù)蘇防止患者的病情轉(zhuǎn)化為MODS。當(dāng)患者的病情開始好轉(zhuǎn)后立即解除患者腎后性梗阻，同時(shí)將梗阻段上當(dāng)尿液進(jìn)行指導(dǎo)培養(yǎng)抗菌譜，協(xié)助患者共度危重期，特別是針對(duì)疾病無尿時(shí)間較長(zhǎng)的患者尤其重要。若患者屬于腎后性梗阻時(shí)間偏短的患者可以權(quán)衡利弊以后，首先對(duì)患者腎后性梗阻情況進(jìn)行接觸，而診療的方案則根據(jù)患者實(shí)際病情狀況以及當(dāng)?shù)氐木歪t(yī)條件水平情況進(jìn)行靈活的篩選。