光學(xué)相干斷層成像與血管內(nèi)超聲指導(dǎo)下冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)治療鈣化病變的近期效果比較

滕瑋利，李琪，馬玉良，曹成富，劉健，趙紅，盧明瑜，宋俊賢，王偉民

冠狀動脈鈣化病變明顯增加介入治療難度和風(fēng)險，可導(dǎo)致支架膨脹不全、貼壁不良，術(shù)中穿孔、夾層風(fēng)險高以及靶血管血運重建率高[1-2]。冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)通過有效修飾鈣化病變有助于提高手術(shù)成功率[3]。但單純依據(jù)冠狀動脈造影往往難以精確判斷鈣化的分布及嚴(yán)重程度。腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)光學(xué)相干斷層成像（OCT）和血管內(nèi)超聲（IVUS）可以準(zhǔn)確評估鈣化病變的性質(zhì)、部位、范圍，對于是否啟動旋磨術(shù)預(yù)處理病變、明確旋磨預(yù)處理效果以及評價支架置入即刻效果具有重要的指導(dǎo)意義。因此對于冠狀動脈造影顯示重度鈣化病變者推薦術(shù)中行IVUS或OCT 檢查以評估病變及指導(dǎo)治療[4]。但I(xiàn)VUS 分辨率低，無法評估鈣化病變的厚度，OCT 可以穿透鈣化沒有偽影，清楚評估鈣化病變的厚度及分布[5-6]。目前關(guān)于OCT 與IVUS 指導(dǎo)下旋磨術(shù)治療冠狀動脈鈣化病變的對比研究尚少見，因此，本研究旨在比較OCT 與IVUS 指導(dǎo)下旋磨術(shù)治療冠狀動脈鈣化病變的近期效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析自2012 年1 月至2019 年12 月北京大學(xué)人民醫(yī)院冠狀動脈造影顯示中重度鈣化病變，行OCT 或IVUS 指導(dǎo)下進(jìn)行旋磨術(shù)治療的患者60 例（61 處病變），其中男性39 例，女性21 例，平均年齡（69.56±8.45）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈造影顯示缺血相關(guān)血管狹窄＞70%，且中重度鈣化病變；術(shù)中行IVUS 或OCT檢查；行旋磨術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：急性或者亞急性血栓形成病變，冠狀動脈嚴(yán)重夾層或撕裂，橋血管病變，嚴(yán)重心力衰竭，影像學(xué)資料缺失者。

分組及旋磨術(shù)指證：根據(jù)術(shù)中使用OCT 或IVUS 指導(dǎo)，分為OCT 指導(dǎo)組23 例患者（24 處病變）和IVUS 指導(dǎo)組37 例患者（37 處病變）。旋磨術(shù)指證為OCT 或IVUS 檢查提示截面圖像鈣化病變弧度大于 180°以上或成像導(dǎo)管無法通過病變，冠狀動脈造影顯示為中重度鈣化病變。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 研究方法

所有病變標(biāo)準(zhǔn)體位造影，確定缺血相關(guān)血管，是否行OCT 或IVUS 檢查由術(shù)者決定。OCT 及IVUS圖像均由兩名有經(jīng)驗的介入醫(yī)師分別進(jìn)行離線測量。

IVUS 檢查：使用iLab 血管內(nèi)超聲顯像儀（Boston Scientific，美國），血管內(nèi)超聲導(dǎo)管為40 MHz、2.5 F Atlantis SR Pro（Boston Scientific，美國）。在進(jìn)行血管內(nèi)超聲檢查前，冠狀動脈內(nèi)滴注硝酸甘油200 μg以預(yù)防血管痙攣。沿指引導(dǎo)絲將超聲導(dǎo)管送入要檢查的冠狀動脈病變的遠(yuǎn)端，采用自動回撤裝置，緩慢從遠(yuǎn)端以0.5 mm/s 的速度自動回撤超聲導(dǎo)管至導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)，實時記錄IVUS 圖像。所有影像資料刻錄在DVD 光盤以供脫機(jī)時分析。

OCT 檢查：使用FD-OCT 系統(tǒng)（C7-XR Imaging System，美國），將 C7 Dragonfly 成像導(dǎo)管用造影劑填充管腔，與 OCT 成像系統(tǒng)連接后進(jìn)行校準(zhǔn)。沿指引導(dǎo)絲將成像導(dǎo)管送至病變遠(yuǎn)端10～15 mm 處，檢查時用注射器快速注射造影劑沖洗血管腔，成像導(dǎo)絲以20 mm/s 速度回撤獲取動態(tài)影像。OCT 圖像通過成像軟件對靶血管置入支架前后的連續(xù)橫斷面影像以 1 mm 間隔（每 15 幀）進(jìn)行定量分析。

旋磨術(shù)：采用美國Boston Scientific 公司Rotablator TM 旋磨介入治療儀（型號 H802220200381）進(jìn)行旋磨治療，旋磨頭采用 Rota Link TM （直徑分別為 1.25 mm、1.50 mm 和 1.75 mm），旋磨具體操作要點包括：（1）旋磨頭選擇：參照 OCT 或IVUS 檢查結(jié)果，按照血管內(nèi)徑 ×（0.5～0.6）mm 選擇合適的磨頭進(jìn)行旋磨治療。如果 OCT 或IVUS 成像導(dǎo)管不能通過鈣化病變，則參照造影結(jié)果，按照上述方法選擇旋磨頭；（2）旋磨頭轉(zhuǎn)速為 140 000～160 000 r/min；（3）每次旋磨時間為10～15 s，間隔時間為 30 s～2 min；（4）旋磨頭通過病變后，再次于病變局部打磨3～4 次；（5）術(shù)中經(jīng)旋磨系統(tǒng)常規(guī)冠狀動脈內(nèi)加壓持續(xù)滴注含肝素、硝酸甘油的生理鹽水。冠狀動脈旋磨后，再次進(jìn)行腔內(nèi)影像學(xué)檢查。部分病變旋磨后成像導(dǎo)管仍無法通過病變，可先采用球囊預(yù)擴(kuò)張，再行腔內(nèi)影像學(xué)檢查。如果效果滿意，先行球囊充分預(yù)擴(kuò)張，再置入藥物洗脫支架，最后進(jìn)行充分后擴(kuò)張。如果效果不滿意，可以再次旋磨或選用更大的磨頭（直徑較前增加 0.25 mm）旋磨。DES 置入充分后擴(kuò)張后再次進(jìn)行腔內(nèi)影像學(xué)檢查以評價支架置入即刻效果。

1.3 觀察指標(biāo)及相關(guān)定義

收集兩組患者的變量包括臨床基線資料、病變及手術(shù)特點、住院期間主要不良心血管事件及腔內(nèi)影像學(xué)結(jié)果。中度鈣化病變定義為冠狀動脈造影時在心臟跳動時較容易看到較清楚的陰影，但心臟不動時看不到陰影的存在；重度鈣化病變定義為在冠狀動脈造影時心臟跳動和不動時均可清楚看到的陰影。參考段定義為同一血管病變近端及遠(yuǎn)端10 mm范圍內(nèi)，管腔面積最大、狹窄程度＜20%且無主要分支的部位。平均參考管腔面積定義為近端和遠(yuǎn)端參考面積的平均值。支架膨脹率定義為支架最小橫截面積除以平均參考管腔面積。手術(shù)成功定義為支架完全覆蓋病變，殘余狹窄≤ 20%，前向血流達(dá)TIMI 3 級。住院期間主要不良心血管事件包括死亡、緊急冠狀動脈旁路移植、靶血管再次血運重建。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料中位數(shù)（P25，P75）表示，組間比較采用 M-W-U 檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗或 Fisher 確切概率法檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OCT 指導(dǎo)組與IVUS 指導(dǎo)組患者臨床基線特征比較（表1）

OCT 指導(dǎo)組與IVUS 指導(dǎo)組患者的年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、心腎功能、既往病史（既往心肌梗死、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療及冠狀動脈旁路移植術(shù)）、臨床診斷比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 OCT 指導(dǎo)組與IVUS 指導(dǎo)組患者臨床基線特征比較[例（%）]

2.2 OCT 指導(dǎo)組與IVUS 指導(dǎo)組患者病變及手術(shù)特點比較（表2）

OCT 指導(dǎo)組與IVUS 指導(dǎo)組患者的靶血管、旋磨頭使用情況、預(yù)擴(kuò)張球囊直徑、預(yù)擴(kuò)張球囊最大壓力、支架置入個數(shù)、平均支架直徑、總支架長度、后擴(kuò)球囊直徑、后擴(kuò)球囊最大張壓力、手術(shù)時間、X 射線量等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

OCT 指導(dǎo)組與IVUS 指導(dǎo)組手術(shù)即刻成功率均100%，術(shù)中未發(fā)生冠狀動脈穿孔、緊急外科旁路移植、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，住院期間無主要不良心血管事件發(fā)生。OCT 指導(dǎo)組對比劑用量多于IVUS指導(dǎo)組[（322.9±106.1） ml vs.（270.6±81.2） ml，P＜0.05]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 OCT 指導(dǎo)組與IVUS 指導(dǎo)組患者共61 支血管病變及手術(shù)特點比較[支（%），]

表2 OCT 指導(dǎo)組與IVUS 指導(dǎo)組患者共61 支血管病變及手術(shù)特點比較[支（%），]

注：OCT：光學(xué)相干斷層顯像；IVUS：血管內(nèi)超聲。1 atm=101.325 mmHg。*：以中位數(shù)（P25，P75）表示

2.3 OCT 指導(dǎo)組與IVUS 指導(dǎo)組患者腔內(nèi)影像學(xué)結(jié)果比較（表3、圖1～2）

表3 顯示，OCT 指導(dǎo)組遠(yuǎn)端參考血管最大管腔直徑[（2.7±0.3） mm vs.（2.9±0.4） mm，P＜0.05]及病變處最小管腔直徑[（1.3±0.4）mm vs.（1.5±0.2）mm，P＜0.05]小于IVUS 指導(dǎo)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；而兩組患者支架后最小支架橫截面積[（5.6±1.2） mm2vs.（5.7±1.1） mm2]，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與IVUS 指導(dǎo)組比較，OCT 指導(dǎo)組可以獲得更高的支架膨脹率[（82±8）% vs.（75±10）%，P=0.002]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。OCT 及IVUS 指導(dǎo)下旋磨術(shù)前后及支架置入術(shù)后效果詳見圖1～2。

表3 OCT 指導(dǎo)組與IVUS 指導(dǎo)組患者共61 支病變血管腔內(nèi)影像學(xué)結(jié)果比較（）

表3 OCT 指導(dǎo)組與IVUS 指導(dǎo)組患者共61 支病變血管腔內(nèi)影像學(xué)結(jié)果比較（）

注：OCT：光學(xué)相干斷層顯像；IVUS：血管內(nèi)超聲；MLD：最小管腔直徑；MaxLD：最大管腔直徑；MLA：最小管腔橫截面積；MSA：最小支架橫截面積

圖1 OCT 指導(dǎo)下旋磨術(shù)前后及支架置入術(shù)后效果

圖2 IVUS 指導(dǎo)下旋磨術(shù)前后及支架置入術(shù)后效果

3 討論

隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者逐年增加[7]，需要處理的復(fù)雜病變也越來越多，而冠狀動脈嚴(yán)重鈣化病變目前仍然是介入治療領(lǐng)域的一大挑戰(zhàn)。冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)是目前用于嚴(yán)重鈣化病變的最有效治療方法，但僅依據(jù)冠狀動脈造影不能準(zhǔn)確量化鈣化病變，無法準(zhǔn)確評估旋磨術(shù)效果以及支架膨脹、貼壁情況，并且由于嚴(yán)重鈣化病變順應(yīng)性差，支架膨脹不全、貼壁不良和夾層等發(fā)生率較高，可能導(dǎo)致支架內(nèi)血栓、支架再狹窄的風(fēng)險增加。腔內(nèi)影像學(xué)技術(shù)IVUS 和OCT 可獲得清晰的血管壁結(jié)構(gòu)及管腔平面圖，對于鈣化病變的識別測量、指導(dǎo)手術(shù)策略、優(yōu)化支架效果具有重要意義。既往研究證實，與冠狀動脈造影指導(dǎo)相比，IVUS 或OCT 指導(dǎo)的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療明顯降低了主要不良心血管病事件和心原性死亡發(fā)生率，可以獲得更好的臨床結(jié)局[8-9]。ILUMIEN III 和OPINION 研究一致顯示，OCT 指導(dǎo)的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療無論是手術(shù)即刻結(jié)果還是中期臨床預(yù)后均不劣于IVUS 指導(dǎo)的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療[10-11]。目前尚少見關(guān)于OCT 與IVUS 指導(dǎo)旋磨術(shù)后的對比研究，本研究顯示OCT指導(dǎo)下旋磨術(shù)與IVUS 指導(dǎo)下旋磨術(shù)即刻手術(shù)成功率一致，均達(dá)到100%，術(shù)中無冠狀動脈穿孔、緊急外科冠狀動脈旁路移植、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，住院期間無不良心血管事件發(fā)生，這提示OCT 或IVUS 可以通過準(zhǔn)確評估鈣化病變，對制定旋磨策略、指導(dǎo)旋磨頭的選擇、最大限度的修飾鈣化斑塊以減少手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥和提高手術(shù)成功率具有重要作用。

嚴(yán)重鈣化病變影響冠狀動脈狹窄的有效擴(kuò)張，基于OCT 的研究顯示當(dāng)鈣化病變的范圍＞180°，最大厚度＞0.5 mm 并且長度＞5 mm 時，則存在較高的支架膨脹不良的風(fēng)險[12]。一般認(rèn)為，當(dāng)IVUS發(fā)現(xiàn)鈣化病變弧度超過270°時則需要旋磨治療，但是不到270°的鈣化病變有時也會造成支架通過困難、支架釋放后膨脹不全，可能會影響遠(yuǎn)期療效。湯喆等[13]研究顯示，旋磨后鈣化環(huán)斷裂和最小殘余管腔面積是影響支架膨脹的主要因素，也有研究顯示，鈣化厚度和鈣化發(fā)生斷裂是支架良好膨脹的主要預(yù)測因素[14]，當(dāng)鈣化厚度小于670 μm 時能夠被球囊擴(kuò)張出現(xiàn)鈣化環(huán)斷裂[15]，另一項研究顯示，能夠被球囊擴(kuò)張而出現(xiàn)鈣化環(huán)斷裂的臨界值是450 μm[16]。本研究顯示，OCT 指導(dǎo)下旋磨術(shù)可以獲得更高的支架膨脹率，與Kobayashi 等[17]的研究結(jié)果一致。分析原因是IVUS可以識別鈣化病變的范圍，但由于鈣化后聲影的存在，IVUS 無法評價鈣化的厚度和面積，而OCT 可以穿透鈣化沒有偽影，能夠準(zhǔn)確識別鈣化病變厚度，通過測量旋磨術(shù)后鈣化病變厚度，明確鈣化病變的預(yù)處理情況，必要時可增加磨頭尺寸或再次旋磨，可能有助于獲得支架良好膨脹（如圖1～2）。

既往IVUS 的研究結(jié)果認(rèn)為在非左主干病變中，置入藥物洗脫支架后最小支架管腔面積小于5.5 mm2是遠(yuǎn)期不良心血管事件的預(yù)測因素[18]。另外基于OCT 的研究顯示預(yù)測支架置入術(shù)后血流儲備分?jǐn)?shù)＞0.9 的最佳臨界值是5.44 mm2[19]。盡管本研究患者都有嚴(yán)重的鈣化病變，但經(jīng)過OCT 或IVUS 指導(dǎo)下旋磨術(shù)治療、支架置入和后擴(kuò)張后，兩組患者的支架術(shù)后平均最小支架橫截面積分別達(dá)到5.6 mm2和5.7 mm2，這可能有助于患者獲得更好的遠(yuǎn)期效果。

IVUS 是通過導(dǎo)管技術(shù)將超聲成像探頭置入血管腔內(nèi)利用聲波反射進(jìn)行成像，不受血流的影響，檢查過程中不需要阻斷血流。OCT 是應(yīng)用近紅外光干涉的成像技術(shù)，無法穿透血流成像，因此操作過程中需要通過指引導(dǎo)管快速注射對比劑以清除管腔中的紅細(xì)胞，這可能會增加對比劑用量。本研究顯示，OCT 指導(dǎo)下旋磨術(shù)比IVUS 指導(dǎo)下旋磨術(shù)需要更多的對比劑用量，與Kobayashi 等[17]的研究結(jié)果一致，但對比劑用量的增加并未導(dǎo)致非透析患者腎功能的改變。

本研究仍存在一定的局限性，本研究為單中心回顧性研究，樣本量較少，對研究結(jié)論的闡述可能存在偏倚，其次本研究未對患者進(jìn)行長期隨訪，遠(yuǎn)期臨床效果尚需進(jìn)一步明確，因此仍需多中心大樣本量的前瞻性實驗以證實。

總之，OCT 與IVUS 對指導(dǎo)旋磨術(shù)治療冠狀動脈鈣化病變具有重要作用，OCT 與IVUS 指導(dǎo)下有助于更合理的選擇磨頭、明確旋磨預(yù)處理程度、最大限度的修飾鈣化病變、提高手術(shù)成功率。而OCT 比IVUS 指導(dǎo)下的旋磨術(shù)可以獲得更高的支架膨脹率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突