致心律失常性右心室心肌病522 例臨床分析：單中心21 年診斷與治療變遷

胡志成，梁二鵬，吳靈敏，范思洋，劉尚雨，沈利水，李國良，丁立剛，鄭黎暉，陳剛，樊曉寒，牛國棟，姚焰

致心律失常性右心室心肌?。ˋRVC）是一種以右心室心肌被纖維脂肪組織進(jìn)行性替代的疾病，臨床可表現(xiàn)為心律失常、心力衰竭和猝死[1]。自1977年Fontaine 等[2]首次報道該病以來，臨床醫(yī)師對于該病的認(rèn)識日趨完善。既往研究表明該病患病率為1/2 000～1/5 000[3]，據(jù)此估算我國患者總數(shù)約為50萬人。隨著我國臨床醫(yī)師對于該病的理解和認(rèn)識的加深，該病的診斷和治療在得到了長足的發(fā)展的同時依然面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[4-5]。如何盡早確診并給予針對性的干預(yù)是目前ARVC 診療中的關(guān)鍵問題。本研究總結(jié)了過去21 年就診于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院的ARVC 患者的臨床資料，以期反映該病的診療情況，提高廣大臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集1996 年7 月至2017 年12 月于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院就診的全部ARVC 患者共522例的臨床資料。其中2010 年4 月以前就診的ARVC患者診斷依據(jù)1995 年診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，2010 年4 月及以后就診的患者診斷依據(jù)2010 年診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。根據(jù)患者首次就診時間分為2010 年前就診患者（簡稱2010年前，n=141）和2010 年及以后就診患者（簡稱2010年及以后，n=381）。本研究遵循赫爾辛基原則。

1.2 研究方法

收集： （1）患者人口學(xué)一般資料，包括年齡、性別、職業(yè)、受教育程度、患者日常活動強(qiáng)度等。根據(jù)國際勞工組織的職業(yè)及活動分類將患者的日?；顒訌?qiáng)度分為輕、中、重度。（2） 臨床資料，包括病史、心電圖、超聲心動圖、心臟磁共振成像（CMR）、心肌活檢以及治療方案等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（P25，P75）表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Spearman 相關(guān)系數(shù)評估非正態(tài)性分布變量之間的相關(guān)性。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ARVC 患者人口學(xué)及生活方式一般資料（表1）

522 例患者中，2010 年前141 例，2010 年及以后381 例。男性患者373 例（71.5%），確診時平均年齡（39.0 ± 15.1）歲?；颊咝詣e、年齡、受教育程度等人口學(xué)及生活方式一般資料詳見表1。

2.2 ARVC 患者疾病情況（表1）

522 例ARVC 患者最常見的首發(fā)癥狀為心悸330 例（63.2%），記錄到持續(xù)性室性心動過速的患者比例為59.2%（309 例）。NYHA 心功能分級為I 級的患者比例最高為64.5%（337 例），9.6%（50 例）的患者首診就診于我院，80.3%（419 例）的患者于我院確診ARVC。

表1 522 例ARVC 患者人口學(xué)及生活方式一般資料和疾病情況[例(%)]

2.3 ARVC 患者就診情況和確診時間（圖1）

1996～2017 年我院新就診ARVC 患者隨時間變化而增多（P＜0.01）。患者首次就診至確診的時間間隔中位數(shù)為277（30，1 096）d。首次就診于三級醫(yī)院的患者至確診的時間間隔較首次就診于非三級醫(yī)院的患者時間間隔短 [中位數(shù)30（10，186）d vs.730（229，1 826）d，P＜0.01]?；颊呤状尉驮\至確診時間間隔2010 年及以后較2010年前短[244（30，984）d vs.357（31，1 400）d，P＜0.01]。

圖1 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院1996～2017 年ARVC 患者就診分布情況

2.4 不同時期就診的ARVC 患者診斷、治療以及院內(nèi)死亡情況和患者接受導(dǎo)管消融術(shù)分布情況（表2、圖2）

心電圖：表2 可見522 例患者均行12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，281 例（53.8%）患者接受了動態(tài)心電圖檢查，479 例（91.8%）患者診斷心律失常，274 例（52.5%）患者心電圖提示復(fù)極化異常，168 例（32.2%）患者心電圖提示去極化/傳導(dǎo)異常。137 例（26.2%）患者行基因檢測，62 例（45.3%）患者基因檢測結(jié)果為陽性，其中最常見的突變基因為PKP2?；颊咝谢驒z測的比例2010 年及以后較2010 年前低（22.8% vs.35.5%，P＜0.01）。

表2 不同時期就診的ARVC 患者診斷、治療以及院內(nèi)死亡情況［例（%）］

圖2 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院1996～2017 年ARVC 患者接受導(dǎo)管消融術(shù)分布情況

影像學(xué)：522 例（100%）患者均行經(jīng)胸超聲心動圖檢查；360 例 （69.0%）患者行CMR 檢查，患者行CMR 檢查的比例2010 年及以后較2010 年前高（74.5% vs.53.9%，P＜0.01）。在行經(jīng)胸超聲心動圖或CMR 的患者中，282 例（54.0%）發(fā)現(xiàn)節(jié)段或全面彌漫的收縮功能異常，25 例（4.8%）發(fā)現(xiàn)心室血栓形成，其中合并右心室血栓18 例。

病理檢查：63 例（12.1%）患者行心臟病理檢查，其中52 例為心臟移植后病理檢查，11 例為心內(nèi)膜活檢，患者行心內(nèi)膜活檢的比例2010 年及以后較2010 年前高（2.9% vs.0%，P＜ 0.05）。在行心臟移植術(shù)后病理檢查以及心內(nèi)膜活檢的患者中，分別有52例以及2 例結(jié)果提示心肌纖維脂肪浸潤。

治療：患者接受β 受體阻滯劑、索他洛爾以及胺碘酮治療的比例2010 年及以后較2010 年前均高（P均＜ 0.01）。325 例（62.3%）患者接受了導(dǎo)管消融術(shù)治療，102 例（19.5%）患者接受了埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD ）植入，52 例（10.0%）患者接受了心臟移植。在合并心室血栓的患者中，1 例患者因存在禁忌證未行抗凝治療，其余患者均接受抗凝治療?；颊呓邮軐?dǎo)管消融術(shù)治療的患者中合并暈厥患者的比例較總體患者合并暈厥患者比例更高（63.1%vs.35.2%，P＜0.01）；接受導(dǎo)管消融術(shù)和ICD 植入的比例2010 年及以后較2010 年前存在升高趨勢（P＞0.05），行心臟移植的比例呈下降趨勢（P＞0.05），但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；歷年患者接受導(dǎo)管消融術(shù)分布情況見圖2。

預(yù)后：522 例患者中，6 例（1.1%）院內(nèi)死亡，均為2010 年及以后就診患者（表2）。

3 討論

本研究顯示，ARVC 患者常見于青年男性，大多數(shù)以心悸起病，新就診患者隨時間變化而明顯增多，導(dǎo)管消融術(shù)成為ARVC 重要的治療手段。相較于2010 年前，2010 年及以后患者接受CMR 和心內(nèi)膜活檢的比例更高，確診更迅速，接受β 受體阻滯劑等藥物治療的比例更高，但在基因檢測及心肌活檢、規(guī)范藥物治療等方面仍存在提升空間。

ARVC 在人群中的發(fā)病率相對固定[3]。新就診于我院的ARVC 患者呈增多趨勢，其原因在于以下幾點：首先，近年來我國經(jīng)濟(jì)持續(xù)快速發(fā)展，人民生活質(zhì)量提高，健康意識增強(qiáng)。本研究中部分患者因體檢發(fā)現(xiàn)心電圖異常而就診，有暈厥癥狀的患者就診更為積極。其次，臨床醫(yī)師對該病認(rèn)知水平提高使得檢出率增高。自1995 年中國ARVC 患者被首次報道以來[8]，我國臨床醫(yī)師對ARVC 的認(rèn)識日趨全面。截止至2019 年7 月，我國臨床醫(yī)師共發(fā)表ARVC 相關(guān)論文近1 500 篇，其中SCI 收錄100余篇。本中心在該病診斷與治療領(lǐng)域完成多項原創(chuàng)性工作[9-12]，并被相關(guān)國際指南引用。除此以外，相關(guān)學(xué)術(shù)會議中的繼續(xù)教育課程對ARVC 相關(guān)知識在廣大臨床醫(yī)師中的普及也起到重要作用。而近年來區(qū)域醫(yī)療中心對于該病的診斷和治療能力增強(qiáng)，使得輕癥患者無需轉(zhuǎn)診即可于屬地醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成診治，僅部分危重患者需要轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院。這也解釋了近幾年就診于本中心的ARVC 患者數(shù)量輕度減少、院內(nèi)死亡率呈增高的趨勢。

完善檢查對于ARVC 確診至關(guān)重要?；驒z測是確診ARVC 的重要手段之一，本研究發(fā)現(xiàn)接受基因檢測的ARVC 患者的基因突變的比例高，PKP2為最常見的突變基因。本團(tuán)隊既往研究結(jié)果表明PKP2基因突變的ARVC 患者病情更嚴(yán)重[9]，而本研究中基因檢測的高突變比例更加彰顯了該檢查的重要性。但是現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明ARVC 患者基因檢測的比例仍然偏低，考慮與目前基因檢測多需外送檢查且均為自費項目相關(guān)。CMR 在ARVC 診斷中具有重要意義，本研究中ARVC 患者接受CMR 的比例接近70%，2010 年及以后患者接受CMR 的比例較2010年前的比例高，說明臨床醫(yī)生在疑診ARVC 時更加重視CMR。組織病理學(xué)證據(jù)對于ARVC 的診斷舉足輕重[13]，遺憾的是，雖然本研究中2010 年及以后的患者接受心肌活檢的比例較2010 年之前的患者高，但總體比例仍低，分析原因主要考慮該項檢查為有創(chuàng)性檢查，存在一定風(fēng)險，故患者接受度不高。

ARVC 的治療主要針對惡性心律失常和心力衰竭。藥物治療方面，歐美指南均指出絕大多數(shù)ARVC 患者都能從應(yīng)用β 受體阻滯劑中獲益[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，2010 年及以后的ARVC 患者接受β受體阻滯劑等藥物治療的比例較2010 年前明顯升高，但總體仍偏低。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提高對藥物治療的認(rèn)識，盡早給予ARVC 患者相應(yīng)的抗心律失常藥物治療。本研究中部分ARVC 患者心室存在血栓，絕大多數(shù)此類患者接受了抗凝治療。本團(tuán)隊既往經(jīng)驗提示，ARVC 患者心室血栓多見于右心室，規(guī)范抗凝效果良好[10]。介入治療方面，作為指南IA 類推薦的高?；颊叩氖走x治療，ICD 可以有效地預(yù)防猝死的發(fā)生[16-19]，導(dǎo)管消融術(shù)治療可減少甚至消除ARVC患者室性心動過速（室速）發(fā)作[20]。本研究中患者接受ICD 植入比例偏低，其原因一方面是因為部分患者受經(jīng)濟(jì)條件的限制無法植入ICD，而更主要的原因則是由于大眾對于ICD 認(rèn)識不足，部分患者因為擔(dān)憂植入ICD 后對于后續(xù)升學(xué)、就業(yè)、擇偶產(chǎn)生不利影響而拒絕植入ICD?；趪椋局行脑趪H上最早探索以導(dǎo)管消融術(shù)作為ARVC 一線乃至唯一療法取得較大突破[11]，目前導(dǎo)管消融術(shù)已成為ARVC 國際主流治療選擇。未來可在條件允許的情況下開展更大系列前瞻隨機(jī)對照研究，為導(dǎo)管消融術(shù)作為ARVC 一線療法提供證據(jù)。心臟移植僅適用于已經(jīng)發(fā)展至難治性心力衰竭或最優(yōu)化治療下仍反復(fù)發(fā)作室速的患者。本研究中ARVC 患者接受心臟移植的總體比例約為10%，2010 年及以后比例較之前呈下降趨勢。這說明我中心對心臟移植適應(yīng)證把握嚴(yán)格，且隨著藥物以及介入治療的廣泛應(yīng)用，大多數(shù)患者的病情得到控制而不需行心臟移植。

本研究數(shù)據(jù)分析了我國ARVC 的診療水平在過去的20 余年中得到了明顯的提高，同時基于國情而探索的導(dǎo)管消融術(shù)成為治療的主要手段。但目前仍存在基因檢測及心肌活檢比例低、確診時間偏長、規(guī)范藥物治療比例低等不足。未來應(yīng)該繼續(xù)加強(qiáng)臨床醫(yī)師的繼續(xù)教育和面向公眾的科普教育，提高ARVC 診療質(zhì)量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突