CT 在左心衰竭患者臨床診療中的應(yīng)用進(jìn)展

孟慶超、趙娜綜述，呂濱審校

心力衰竭是指由于心臟結(jié)構(gòu)或功能異常引起一系列癥狀和（或）體征的臨床綜合征，可導(dǎo)致心輸出量減少和（或）心內(nèi)壓的升高[1]。最新調(diào)查顯示我國35 歲以上心力衰竭患病率約1.3%，約合1 370 萬人，較2000 年增加了44%，其住院病死率為4.1%[2-3]。左心室功能的準(zhǔn)確評價(jià)對于診斷、治療和隨訪左心室心力衰竭患者十分重要。目前左心室功能的評價(jià)方法有心臟磁共振成像（CMR）、超聲心動圖（ECHO）、CT 等。CMR 是評價(jià)左心室射血分?jǐn)?shù)、容積、質(zhì)量的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，但其費(fèi)用較高，禁忌證較多。ECHO 是目前臨床上評估心功能的首選方法[4]，但易受操作者及患者自身原因的影響。近些年CT 技術(shù)的不斷進(jìn)步，包括空間分辨率和時(shí)間分辨率的提高、重建技術(shù)的更新等，既提高了圖像質(zhì)量又減低了輻射劑量，從而使CT 在評價(jià)左心室功能、診斷心力衰竭病因、指導(dǎo)治療等方面有著重要價(jià)值。

1 CT 評價(jià)左心室功能的指標(biāo)

1.1 容積指標(biāo)

容積指標(biāo)主要包括射血分?jǐn)?shù)（EF）、舒張末期容積（EDV）、收縮末期容積（ESV），是評價(jià)心功能常用及基本指標(biāo)。

EF 是評價(jià)心功能最常用的指標(biāo)，其反映心臟收縮功能。EF 值是劃分不同類型心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)，其中左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜30%為晚期或重度心力衰竭。CT 與CMR 測量的EF、EDV、ESV 成強(qiáng)及以上的相關(guān)性（表1）[5]。CONFIRM 研究顯示CT測量的EF、EDV 與性別和年齡相關(guān)，而ESV 僅與年齡相關(guān)[6]。因此在制定正常參考值時(shí)，要考慮到性別和年齡的差異。

EF＜45%時(shí)，EF 的減低與更高的死亡率相關(guān)。異常的EDV（＞200 ml）和ESV（＞90 ml）也是全因死亡的強(qiáng)預(yù)測因子。與單獨(dú)冠心病危險(xiǎn)因素或危險(xiǎn)因素加冠心病程度和嚴(yán)重性相比，增加EF 或EDV 和ESV 可提高對高死亡風(fēng)險(xiǎn)人群的識別能力[7]。EF 還可以指導(dǎo)心力衰竭患者的治療，LVEF ≤35%時(shí)應(yīng)考慮接受心臟再同步化治療（CRT）[1]。

1.2 心肌質(zhì)量及室壁厚度

心肌質(zhì)量（MM）及室壁厚度（WT）能夠反映心室重構(gòu)情況，MM 指數(shù)和WT 可反映心臟舒張功能[1]。研究表明CT 與CMR 測量的MM 和WT 高度一致（表1）[5,8]。

MM 與主要心血管不良事件（MACE）相關(guān)，發(fā)生MACE 的患者具有更高的MM[9]。WT 可預(yù)測心力衰竭患者是否對CRT 有反應(yīng)。一項(xiàng)以難治性心力衰竭患者接受CRT 的研究中發(fā)現(xiàn),室壁變?。ǎ? mm）的百分比是CRT 是否反應(yīng)的唯一預(yù)測指標(biāo)[10]。WT在心律失?；颊呱漕l消融治療中亦有一定價(jià)值，瘢痕相關(guān)室性心動過速患者室壁變薄處常常是心律失常基質(zhì)，此處消融可治療心動過速。

1.3 室壁運(yùn)動及心肌應(yīng)變技術(shù)

局部或整體心肌缺血可導(dǎo)致室壁運(yùn)動（WM）異常，CT 可對其進(jìn)行定性分析、半定量分析和定量分析。以CMR 為參考標(biāo)準(zhǔn)，CT 在室壁節(jié)段水平檢查WM 異常有90%的敏感度和97%的特異度[11]。

心肌應(yīng)變技術(shù)是運(yùn)用組織追蹤/斑點(diǎn)追蹤原理評價(jià)心功能的新技術(shù)，主要參數(shù)包括心肌整體縱向應(yīng)變（GLS）、整體圓周應(yīng)變（GCS）和整體徑向應(yīng)變（GRS），可用于評價(jià)心臟的收縮和舒張功能。以ECHO 或CMR 作為參考標(biāo)準(zhǔn)，CT 與ECHO 和CMR的GLS、GCS 有強(qiáng)及以上相關(guān)性（表1）[12-14]。GCS與金標(biāo)準(zhǔn)CMR 標(biāo)記（CMR-Tagging）也有中等的相關(guān)性（表1）[13]。心肌應(yīng)變技術(shù)可發(fā)現(xiàn)心功能細(xì)微異常改變，其直接反映心肌的變化，而此時(shí)EF 受EDV及WT 的影響而保持不變[15]，因此心肌應(yīng)變技術(shù)對左心室功能障礙評價(jià)比EF 更為敏感。同時(shí)CT-GLS對患者的預(yù)后也有一定的價(jià)值，EF 正常但GLS 減低比EF、GLS 都正常的患者有更高的全因死亡率和更高的復(fù)合結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，表明GLS 是全因死亡或復(fù)合終點(diǎn)的獨(dú)立預(yù)測因子[16]。因此心肌應(yīng)變技術(shù)可用于發(fā)現(xiàn)EF 尚未改變時(shí)的早期心力衰竭，并為心力衰竭的早期診斷和治療提供依據(jù)。

1.4 射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭（HFpEF）

HFpEF 是指LVEF ≥50%，但是存在心力衰竭的癥狀和體征，又稱“舒張性心力衰竭”[1]。目前ECHO 是臨床上判斷舒張功能不全的唯一成像技術(shù)，主要指標(biāo)包括MM、二尖瓣口舒張?jiān)缙谘鞯姆逯邓俣扰c二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動的峰值速度比值（E/E’）、GLS 等[17]。Huang 等[18]研究顯示以層厚0.9 mm 和5%間隔重建圖像時(shí)測量的E/E’與ECHO 測量的E/E’強(qiáng)相關(guān)（表1）,并且以ECHO 作為參考標(biāo)準(zhǔn)，CT 測得的E/E’診斷左心室充盈壓升高的準(zhǔn)確性可達(dá)87%。因此CT在心臟舒張功能的評價(jià)方面也有潛在的價(jià)值。

表1 CT 測量參數(shù)與參考標(biāo)準(zhǔn)間的相關(guān)性

2 CT 在診斷心力衰竭病因中的價(jià)值

2.1 冠心病

冠心病是心力衰竭最常見的病因，占我國心力衰竭病因的45.6%[19]。CT 對排除冠心病有著很高的價(jià)值。指南建議冠狀動脈CT 血管造影（CCTA）用于觀察低-中驗(yàn)前概率冠心病心力衰竭的冠狀動脈解剖，或者在心力衰竭患者無創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果模棱兩可時(shí)除外冠心病的診斷[1]。冠狀動脈鈣化積分（CACS）與心力衰竭也有一定的關(guān)系，CACS=0 可以排除冠心病心力衰竭[20]。MESA 研究認(rèn)為CACS 每年增加10 AU，心力衰竭發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加2%[21]。隨著功能學(xué)CT 成像技術(shù)的發(fā)展，將CT 灌注（CTP）或基于CT 的血流儲備分?jǐn)?shù)（CT-FFR）與CCTA 結(jié)合起來診斷血流動力學(xué)意義及冠心病的能力均高于單獨(dú)的CCTA[22]。同時(shí)CT 延遲強(qiáng)化（MDE）也可準(zhǔn)確評價(jià)冠心病患者的心肌梗死范圍[23]。

2.2 心肌病

心肌病常見臨床表現(xiàn)是心力衰竭，隨著影像技術(shù)的發(fā)展，CT 對于心肌病的診斷也有一定價(jià)值。心肌病患者心肌常出現(xiàn)心肌纖維化，CMR-MDE 被認(rèn)為是無創(chuàng)診斷心肌纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)[24]，Lee 等[25]的研究認(rèn)為CT 在發(fā)現(xiàn)MDE、MDE 類型以及缺血性和非缺血性區(qū)分方面與CMR-MDE 顯示出優(yōu)異的一致性。細(xì)胞外容積（ECV）分?jǐn)?shù)作為評價(jià)心肌纖維化的一種新方法，CT-ECV 與參考標(biāo)準(zhǔn)CMR-ECV 也有很好的一致性[26]。研究顯示正常心肌的ECV 明顯低于心肌病心肌，Abadia 等[27]發(fā)現(xiàn)截?cái)嘀禐?9.5%時(shí)，CT-ECV 診斷心肌病具有90.3%的敏感度和90.3%的特異度，其AUC 可達(dá)0.95。

2.3 瓣膜病

瓣膜病也是引起心力衰竭的常見原因。由CT測得的主動脈瓣的鈣化積分可用于診斷主動脈瓣狹窄程度，指南中認(rèn)為男性主動脈瓣鈣化積分≥3 000 AU、女性≥1 600 AU 強(qiáng)烈提示嚴(yán)重AS 可能；而男性＜1 600 AU、女性＜800 AU 則嚴(yán)重狹窄的可能性較小[28]。CT 還可以用于指導(dǎo)主動脈瓣疾病的治療，已成為測量主動脈瓣環(huán)形尺寸、確定瓣環(huán)損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，并且可以用于評估術(shù)后并發(fā)癥[29]。同樣的，CT 對于判斷二尖瓣狹窄程度、辨別二尖瓣反流的性質(zhì)及發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的方面也有著一定的價(jià)值。

3 CT 在心力衰竭治療中的價(jià)值

3.1 CRT

CRT 是一種可以提高心力衰竭患者生活質(zhì)量、減少死亡率的治療方式，其療效優(yōu)于單獨(dú)的藥物治療，但仍有約1/3 患者對CRT 無反應(yīng)。CRT 成功的關(guān)鍵是將導(dǎo)線電極放置在左心室壁適當(dāng)?shù)奈恢?，適當(dāng)?shù)奈恢脩?yīng)遠(yuǎn)離心肌瘢痕區(qū)域并且有合適的靜脈。將電極放置在心肌瘢痕區(qū)域會造成對CRT 的無反應(yīng)[30]。CT 作為一種無創(chuàng)的影像學(xué)檢查方法，可以評價(jià)冠狀靜脈系統(tǒng)，包括靜脈的數(shù)量和大小、與周圍動脈的關(guān)系等，以確定手術(shù)的最佳入路和導(dǎo)管、電極的選擇[31]。目前，包含CT 的多種影像學(xué)結(jié)合的形式在CRT 治療心力衰竭中被證實(shí)是有效的[32]。同時(shí)，CT 評估的左心室壁厚度也有助于對心力衰竭患者的CRT 反應(yīng)進(jìn)行分層。

3.2 左心室輔助裝置

左心室輔助裝置（LVAD）作為心力衰竭患者心臟移植前的過渡療法或最終療法，可明顯提高患者的生存率。CT 可對LVAD、原位心臟以及兩者的關(guān)系進(jìn)行評價(jià)。由于近些年LVAD 應(yīng)用越來越多，出血、感染等并發(fā)癥明顯增加，CT 對術(shù)后并發(fā)癥的識別也有一定價(jià)值。一項(xiàng)以術(shù)中所見為參考標(biāo)準(zhǔn)的研究中，CT 對檢測套管內(nèi)血栓和錯位的敏感度和特異度均很高[33]。CT 還可以用于危險(xiǎn)分層及預(yù)后判斷，Teigen 等[34]研究認(rèn)為CT 測量的單側(cè)胸大肌大小和平均CT 值是LVAD 植入后結(jié)局的有力預(yù)測指標(biāo)，胸大肌平均CT 值和標(biāo)準(zhǔn)化的胸大肌面積分別每增加5 個(gè)單位和1 個(gè)單位，LVAD 后死亡危險(xiǎn)分別降低22%和27%。

3.3 心臟移植后血管的評價(jià)

心臟移植是一種可以提高終末期及頑固性心力衰竭患者生存率的治療方式，心臟移植后出現(xiàn)的心臟移植后血管病變（CAV）會引起動脈管腔狹窄和心肌缺血損傷，導(dǎo)致生存率減低。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院單中心研究顯示CAV 的5 年和10 年發(fā)病率分別為2.7%和10.4%[35]。CCTA 不僅可以評價(jià)心臟移植后血管狹窄程度，還可以同時(shí)對血管壁的厚度進(jìn)行評價(jià)。以血管內(nèi)超聲為參考標(biāo)準(zhǔn)，CCTA 發(fā)現(xiàn)管壁增厚（＞0.5 mm）的敏感度和特異度分別為83%和88%[36]。同時(shí)CCTA 獲得的CACS 與心臟移植后未來事件相關(guān)，CACS=0 則國際心肺移植協(xié)會分級標(biāo)準(zhǔn)CAV 2～3 級的患病率較低，CACS＞0 則與死亡、移植物失功及非致死性MACE 顯著相關(guān)[37]。

3.4 射頻消融

心力衰竭患者易發(fā)生猝死，主要由室性心律失常引起，多數(shù)室性心律失常和心肌瘢痕相關(guān)，因此心肌瘢痕的識別尤為重要。CT 識別的心肌瘢痕常有以下幾個(gè)特征：心肌變薄、延遲強(qiáng)化、灌注減低等[38]。以電解剖標(biāo)測定義的瘢痕為參考標(biāo)準(zhǔn)，CT-MDE 結(jié)合心肌變薄識別瘢痕的敏感度、特異度和陰性預(yù)測值分別為76%、86%和95%[39]。也有研究認(rèn)為心肌鈣化的存在與室性心律失常也相關(guān)，并在近1/3心肌梗死后室性心動過速患者中非?？拷行诓课籟40]。此外，射頻消融術(shù)前CT 可用于評價(jià)周圍解剖結(jié)構(gòu)，如冠狀動脈、膈神經(jīng)、脂肪厚度等，以制定手術(shù)入路，減少并發(fā)癥及提高成功率。

4 回顧與展望

ECHO、CMR 及CT 均可對心臟結(jié)構(gòu)及功能進(jìn)行評價(jià)，ECHO 因其便捷性而成為臨床最常用的影像學(xué)檢查方法，但其對心力衰竭病因的診斷及指導(dǎo)心力衰竭治療能力有限；MRI 是測量心室容積、EF的金標(biāo)準(zhǔn)，可以顯示心肌組織表征，但其對冠狀動脈、心臟移植后血管的斑塊、狹窄程度的判斷受限，且不能對LVAD 患者進(jìn)行隨訪評價(jià)。而CT 在評價(jià)左心室功能、診斷心力衰竭病因及指導(dǎo)治療等方面均有著很大的價(jià)值。CT 對于心力衰竭患者不僅僅可用于冠狀動脈、心肌的解剖學(xué)評價(jià)，還可以用于功能學(xué)的評價(jià)，如CT-FFR 用于評價(jià)心肌缺血、CTP用于評價(jià)心肌灌注、CT-MDE 用于評價(jià)纖維化及心肌梗死、CT-心肌應(yīng)變技術(shù)用于評價(jià)心肌收縮及舒張功能等，并且其價(jià)值得到越來越多研究的證實(shí)。在未來，CT 將實(shí)現(xiàn)心臟解剖學(xué)和功能學(xué)結(jié)合的“一站式”檢查和準(zhǔn)確全面評價(jià)，并可以減少患者等待檢查的時(shí)間、花費(fèi)和檢查項(xiàng)目等。同時(shí)，由于心力衰竭患者的特殊性，例如不能較長時(shí)間憋氣、容易伴發(fā)心律失?；蛐穆瘦^快，對于CCTA 的檢查有一定的挑戰(zhàn)性。輻射、對比劑過敏等常規(guī)問題也值得注意。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，以上局限性所帶來的問題也在逐漸減小。綜上，CT 在左心衰竭患者診療中的作用越來越大。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突