老年眼部帶狀皰疹的臨床特征及綜合治療

陳煒江 平泉川 鐘紹烤 藍(lán)肖瀟 楊靈萍

（杭州市第三人民醫(yī)院眼科 浙江 杭州 310009）

眼部帶狀皰疹系三叉神經(jīng)第一支和/或第二支受水痘-帶狀皰疹病毒再次激活引起，主要臨床特征為單側(cè)頭面部片狀分布的簇集性水皰、受累器官的炎性改變及后遺神經(jīng)痛。老年人由于機(jī)體免疫功能下降，是帶狀皰疹的易感人群[1]。因老年人生理及病理不同，導(dǎo)致其臨床表現(xiàn)具有一定的特殊性?，F(xiàn)分析我院近五年來收住的老年眼部帶狀皰疹257例，將其臨床特征及治療情況分析如下：

1.資料與方法

1.1 一般資料

分析2014年4月—2019年3月在我院眼科及皮膚科住院治療的60周歲以上眼部帶狀皰疹患者，共257例。其中男148例，女109例，年齡60～98歲，平均（73.08±4.3）歲。自覺疼痛到皮疹出現(xiàn)的時(shí)間1～5天不等。三叉神經(jīng)第一支帶狀皰疹205例（79.77%），第二支帶狀皰疹35例（13.62%）。兩支同時(shí)受累者17例（6.61%）。

1.2 發(fā)病誘因

發(fā)病前無明確誘因者59例（22.96%），有勞累史者65例（25.29%），其他疾病史者56例（21.79%），精神壓力大者35例（13.62%），情緒波動(dòng)史者21例（8.17%），30天內(nèi)外傷或手術(shù)史者21例（8.17%）。

1.3 眼部情況

1.3.1 癥狀 全部患者訴有眼紅及異物感，部分病例畏光流淚、視物模糊。

1.3.2 皮膚損害 全部病例均出現(xiàn)眼瞼紅斑水腫，散在成簇皰疹；眼瞼腫脹，部分睜眼困難甚至無法睜眼。瞼緣也可見皰疹及破潰。三叉神經(jīng)第一支受累者皮損以單側(cè)眉額部上瞼為主，第二支受累者皮損以單側(cè)下瞼、面部、鼻旁及頰部為主。

1.3.3 結(jié)膜 結(jié)膜充血，合并葡萄膜炎或青光眼時(shí)混合充血；部分病例結(jié)膜水腫。

1.3.4 角膜 病程中出現(xiàn)角膜病變141例（54.86%），其中僅呈點(diǎn)狀浸潤局限于角膜上皮者87例（33.85%），上皮及基質(zhì)淺層42例（16.34），樹枝狀浸潤者9例（3.50%），發(fā)展成地圖狀浸潤者3例（1.17%）。

1.3.5 葡萄膜炎 虹膜睫狀體炎43例（16.73%），角膜后可見散在灰色點(diǎn)狀沉著物，部分病例可見羊脂狀沉著物或房水閃輝，虹膜紋理不清。3例并發(fā)后葡萄膜炎（1.17%），表現(xiàn)為不同程度的玻璃體混濁、視網(wǎng)膜可見滲出性改變。本組無視網(wǎng)膜脫離病例。

1.3.6 繼發(fā)性青光眼 共69例（26.85%），其中房角狹窄或關(guān)閉、前房淺者5例（1.95%）；前房炎性反應(yīng)重，但無房角狹窄者29例（11.28%）；前房炎性反應(yīng)輕，又無房角狹窄者36例（14.01%）。

1.3.7 眼部合并癥 合并老年性白內(nèi)障185例（71.98%）；合并翼狀胬肉17例（6.61%），合并視網(wǎng)膜視神經(jīng)疾患6例（2.33%），合并陳舊性葡萄膜炎4例（1.56%），合并閉角型青光眼病史4例（1.56%，其中抗青光眼術(shù)后2例），原有單皰病毒性角膜炎病史者3例（1.17%）。

1.4 全身合并癥

合并原發(fā)性高血壓者83例（32.30%），Ⅱ型糖尿病61例（23.74%），冠心病29例（11.28%，其中冠脈支架植入術(shù)后13例），慢性支氣管炎23例（8.95%），肺部疾患21例（8.17%），惡性腫瘤病史12例（4.67%），肝功能不全11例（4.28%），腎功能不全9例（3.50%），腦梗塞9例（3.50%），大關(guān)節(jié)置換術(shù)后6例（2.33%），帕金森病2例（0.78%）。

1.5 全身并發(fā)癥

并發(fā)電解質(zhì)紊亂15例（5.84%），心功能不全3例（1.17%），缺血性卒中2例（0.78%），帶狀皰疹性腦炎1例（0.39%）。

1.6 診斷及誤診情況

257例患者中，首診時(shí)明確診斷189例（73.54%），疑診帶狀皰疹10例（3.89%），誤診53例（20.62%）。分別誤診為：局部皮膚炎癥或過敏19例，腦供血不足7例，偏頭痛6例，普通感冒6例，三叉神經(jīng)痛5例，結(jié)膜炎5例，視疲勞3例，瞼腺炎2例。

1.7 治療情況

泛昔洛韋片口服或噴昔洛韋針靜脈滴注抗病毒，并輔以口服呋喃硫胺片。鎮(zhèn)痛劑主要用雙氯芬酸鈉片，加巴噴丁片、曲馬多緩釋片口服。對眼部炎癥反應(yīng)重者短期口服甲潑尼龍片或靜脈滴注甲強(qiáng)龍針，合并細(xì)菌感染者靜滴或口服頭孢類抗菌藥物。疼痛劇烈經(jīng)口服藥物鎮(zhèn)痛效差者，予利多卡因針、復(fù)方倍他米松針、彌可保針混合液星狀神經(jīng)節(jié)局部封閉治療。所有患者外涂噴昔洛韋軟膏，硼酸氯霉素（1000ml內(nèi)含硼酸30g、氯霉素25g）濕敷，每日2次。所有患者均同時(shí)治療原有基礎(chǔ)疾病。

全部病例患眼滴用左氧氟沙星滴眼液一天4次，更昔洛韋眼用凝膠涂眼一天4次。角膜上皮病變者使用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼促進(jìn)修復(fù)；虹膜睫狀體炎者用復(fù)方托品酰胺滴眼液散瞳、氟米龍滴眼液及普拉洛芬滴眼液抗炎治療；后葡萄膜炎者加用甲潑尼龍片口服。

對并發(fā)青光眼者，除抗病毒抗炎治療外，按照房角有無狹窄及前房炎癥情況分別處置。對其中房角狹窄或關(guān)閉、前房淺者，予醋甲酰胺片25mg每日2次口服、毛果蕓香堿滴眼液每日4次縮瞳、0.5%卡替洛爾滴眼液12小時(shí)一次滴眼。對眼壓大于40mmHg者，另給予20%甘露醇100ml～200ml快速靜滴。2例在眼瞼等處皮疹消退及結(jié)膜炎好轉(zhuǎn)后行小梁切除加虹膜周切術(shù)。

對前房炎性反應(yīng)重，但無房角狹窄或關(guān)閉者予阿托品眼用凝膠一日2次散瞳，口服醋甲酰胺降眼壓、0.5%卡替洛爾滴眼液一日2次。眼壓隨眼部炎癥減輕得到控制。

對前房炎性反應(yīng)輕，且無房角狹窄者，瞳孔不散不縮。其余治療同前房炎性反應(yīng)重者。眼壓逐漸下降至正常。

2.結(jié)果

所有患者皰疹消退，部分遺留瘢痕及色素沉著。后遺神經(jīng)痛50例，均在1～9個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。部分虹膜睫狀體炎遺留虹膜后黏連，葡萄膜炎患者遺留輕度玻璃體混濁，對視力均無明顯影響。所有角膜炎患者上皮均愈合，角膜基質(zhì)水腫消退。所有并發(fā)青光眼患者，眼壓控制良好。2例患者出院后3月內(nèi)白內(nèi)障明顯加重，晶體皮質(zhì)完全混濁。

3.討論

3.1 帶狀皰疹多見于老年人

當(dāng)機(jī)體免疫力低下時(shí)潛伏在脊髓后根或三叉神經(jīng)節(jié)的水痘帶狀皰疹病毒被激活，病毒沿著相應(yīng)感覺纖維到達(dá)受累組織器官，臨床上出現(xiàn)單側(cè)帶狀或片狀分布的成簇水皰、受累器官的炎性改變及帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛。老年患者常常合并高血壓病、冠心病、糖尿病、臟器功能不全等老年常見病，這些疾病的存在一方面導(dǎo)致老年患者抵抗力減退，容易罹患帶狀皰疹，另一方面也給帶狀皰疹的治療帶來困難。同時(shí)，老年帶狀皰疹容易引起全身并發(fā)癥，如電解質(zhì)紊亂、血壓增高、腦血管意外、心功能不全等。Charles Grose研究表明：近期眼部帶狀皰疹后缺血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。Erskine N等通過Meta分析表明：帶狀皰疹和帶狀皰疹眼病與腦血管和心血管事件顯著相關(guān)[3]。2018年，Seo HM等研究發(fā)現(xiàn)，需要住院治療的重度帶狀皰疹與心肌梗死、缺血性卒中和心力衰竭之間存在顯著的相關(guān)性[4]。積極治療合并癥和并發(fā)癥有助于帶狀皰疹的恢復(fù)。

3.2 眼部帶狀皰疹并發(fā)癥

帶狀皰疹病毒可以侵犯眼部所有結(jié)構(gòu)，除了常見的結(jié)膜炎角膜炎葡萄膜炎青光眼等以外，尚可引起壞死性筋膜炎[5]、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞[6]、新生血管性青光眼[6]、眶尖綜合征[7]、視神經(jīng)炎[8]等。另外，國外有報(bào)道：眼帶狀皰疹患者罹患新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性的風(fēng)險(xiǎn)增加[9]。

3.3 并發(fā)青光眼的診治

老年人由于晶狀體膨脹等原因容易導(dǎo)致前房淺，房角狹窄甚至關(guān)閉，引起閉角型青光眼。帶狀皰疹引起前房炎性滲出物阻塞房角也會導(dǎo)致房水引流不暢而致青光眼[10]。另外，帶狀皰疹病毒感染導(dǎo)致小梁網(wǎng)組織炎性損害，使房水濾過受阻，引起眼壓升高。臨床上，應(yīng)對此類患者眼部情況做辯證分析，針對眼壓升高的主要原因作相應(yīng)治療。

對房角狹窄或關(guān)閉、前房淺者，眼壓升高的主要機(jī)制及治療原則同原發(fā)性閉角型青光眼。在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上，需待皰疹消退，眼部炎癥控制后方可實(shí)施。本組2例在藥物控制眼壓，眼部炎癥消退后行小梁切除術(shù)，術(shù)后隨訪6月，眼壓控制良好。

對前房炎性反應(yīng)重，但無房角狹窄者，其眼壓升高機(jī)制主要為炎癥滲出物阻塞小梁網(wǎng)，導(dǎo)致房水引流不暢。治療上以局部糖皮質(zhì)激素以及非甾體類藥物抗炎及散瞳為主，輔以藥物降眼壓。

對前房炎性反應(yīng)輕，又無房角狹窄者，其眼壓升高機(jī)制為病毒直接導(dǎo)致小梁網(wǎng)組織水腫變性，造成房水流出障礙，引起青光眼。治療上不散瞳不縮瞳，其余同炎癥反應(yīng)重者。

3.4 早期易誤診

由于帶狀皰疹典型的皮膚損害常常在局部疼痛數(shù)天后發(fā)生，因此在皮膚損害發(fā)生之前很容易誤診為其他疾病，甚至有被誤診為面部化學(xué)傷者[11]。部分老年人病史表述不清、基礎(chǔ)疾病多，皮疹特點(diǎn)多樣性等等，導(dǎo)致老年人帶狀皰疹更易被誤診。眼部帶狀皰疹單側(cè)頭痛的特點(diǎn)，易誤診為腦供血不足、偏頭痛、三叉神經(jīng)痛等；又因帶狀皰疹皮疹初起時(shí)局部皮膚充血發(fā)紅、丘疹，易誤診為毒蟲咬傷、皮膚過敏、麥粒腫等；另外，先于典型皮膚損害出現(xiàn)的眼紅，眼部異物感，畏光流淚等癥狀以及結(jié)膜、角膜炎性體征，使其容易誤診為一般的結(jié)膜炎或角膜炎。因此，對于單側(cè)頭面部不明原因疼痛或感覺異常，或單側(cè)不明原因皮膚紅斑、結(jié)膜炎、角膜炎，應(yīng)想到早期帶狀皰疹的可能，需密切觀察，以免誤診誤治。

綜上所述：老年眼部帶狀皰疹患者有其自身特點(diǎn)，積極治療合并癥和并發(fā)癥有助于帶狀皰疹的恢復(fù)；對并發(fā)青光眼者應(yīng)分析眼壓升高的主要原因，辨證施治；另外，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)拓展診斷思維，注意帶狀皰疹早期癥狀體征與其他易混疾病進(jìn)行鑒別，盡可能減少誤診誤治的發(fā)生。