“德雷福斯模型”在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資培養(yǎng)中的實(shí)踐與探索

柏峰，魏萍萱，王翀，徐運(yùn)

（南京鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

0 引言

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）是醫(yī)學(xué)生成為合格臨床醫(yī)師的必然經(jīng)歷，也是醫(yī)學(xué)專業(yè)基地建設(shè)的首要任務(wù)。住培師資是住培具體實(shí)施的核心力量，其師資培訓(xùn)尤為重要，可有助于規(guī)范培訓(xùn)行為、教學(xué)團(tuán)隊(duì)建設(shè)、教師自身的職業(yè)發(fā)展[1]。德雷福斯模型（Dreyfus model）一種從“新手”到“專家”的技能習(xí)得模型[2]。最初，德雷福斯兄弟受美國(guó)空軍委托考察飛行員行業(yè)技能，歸納總結(jié)出教育成長(zhǎng)和發(fā)展的五個(gè)階段：新手（Novice）、高級(jí)新手（Advanced Beginner）、勝任者（Competent）、精通者（Proficient）和專家（Expert），并發(fā)現(xiàn)該模型適用于象棋技能、語言學(xué)習(xí)、駕駛技術(shù)掌握等廣泛領(lǐng)域。因此，本文將探討德雷福斯模型在住培師資培訓(xùn)過程中的啟示作用。

良好的住培教師帶教技能往往是業(yè)務(wù)能力和非技術(shù)能力的有機(jī)結(jié)合，比如溝通和團(tuán)隊(duì)合作。其帶教水平與住培醫(yī)生崗位勝任力存在密切關(guān)聯(lián)，因此，有效評(píng)估住培教師的帶教技能，特別是在培養(yǎng)住培醫(yī)生在醫(yī)療實(shí)踐中的臨床診療思路尤為重要[3]。早期，住培師資評(píng)估基于主觀分析評(píng)判，缺乏相對(duì)客觀的定性指標(biāo)。德雷福斯模型的引入，有利于構(gòu)建師資培訓(xùn)體系、客觀評(píng)價(jià)師資目前所處的階段及確定后續(xù)的努力目標(biāo)?；谂R床醫(yī)學(xué)教學(xué)的專業(yè)特點(diǎn)，應(yīng)用德雷福思模型可將師資培訓(xùn)體系分為五個(gè)階段[4,5]：新手（剛畢業(yè)；助教）、高級(jí)新手（高年住院醫(yī)；新老師）、勝任者（主治醫(yī)師；資深老師）、精通者（副主任醫(yī)師；副教授）和專家（主任醫(yī)師；教授）。

1 第一階段：新手（剛畢業(yè)；助教）

剛進(jìn)入住培教師行列的新手往往缺乏帶教經(jīng)驗(yàn)，其共性特征是害怕問題[4]。自知經(jīng)驗(yàn)不足的新手，面對(duì)問題時(shí)會(huì)預(yù)先基于自己的能力框定一個(gè)安全界限，一定程度上在這個(gè)界限范圍內(nèi)行動(dòng)。因此，常造成新手束手束腳，無法很好展現(xiàn)自信和能力；不成熟的責(zé)任心態(tài)則是影響帶教進(jìn)程效率和成果的阻力因素，常會(huì)事倍功半。新手下意識(shí)地為了避免遇到問題，容易有著不見、不問、不思考等回避想法。這種逃避性思考模式對(duì)新手的情緒、處事機(jī)動(dòng)性及處事態(tài)度有相當(dāng)?shù)挠绊?，易形成一種惡性“負(fù)反饋效應(yīng)”。另外，新手也非?？是蟪晒?，在發(fā)現(xiàn)逃避無用后，便轉(zhuǎn)往追求“讓問題最快消失的辦法”。然而，多數(shù)新手采取消極的“埋葬問題”方式，可快速又有效的讓問題不被看見。這樣的處理方式具有短暫性、拖延性、再發(fā)性等后遺效應(yīng)，讓問題成為一種慢性病。按照上述的新手特點(diǎn)，規(guī)范化的住培師資培訓(xùn)流程可以很好的緩解新手經(jīng)驗(yàn)不足。以參考流程作為應(yīng)對(duì)依據(jù)，新手往往會(huì)對(duì)問題的發(fā)生更容易接受，提高解決問題的信心，形成正反饋機(jī)制。這也是新手成長(zhǎng)的開端，幾次正向經(jīng)歷后，住培帶教的勝任力將會(huì)大幅提升。結(jié)合師資培養(yǎng)的實(shí)際要求，下列培訓(xùn)方式可作為推薦指引：

培訓(xùn)目標(biāo)：鼓勵(lì)多做、多想、多成長(zhǎng)。

（1）新手自我學(xué)習(xí)─鼓勵(lì)提前備課、掌握單位使用的教案范本、參與講座、提供模擬教室以練習(xí)、試/問卷練習(xí)，可依需配以監(jiān)督（提交課前考核通過證明等）；

（2）課堂培訓(xùn)─公用教案范本學(xué)習(xí)+教案設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)與分享、旁聽授課、專門線上/線下答疑窗口、典型病例的掌握訓(xùn)練（診斷分析與討論）；

（3）堂外培訓(xùn)─（典型病例）查房問診、床旁操作訓(xùn)練、技能培訓(xùn)、情境思維培訓(xùn)；

（4）團(tuán)隊(duì)教學(xué)─互動(dòng)模擬教學(xué)、診室實(shí)習(xí)、技能操作、翻轉(zhuǎn)課堂；

（5）科研教學(xué)─文獻(xiàn)研討會(huì)、科研思維訓(xùn)練、科研項(xiàng)目學(xué)習(xí)；

（6）評(píng)估考核（階段性或每堂課結(jié)束時(shí)）─實(shí)操技能、展示授課、競(jìng)賽，建議相應(yīng)配以認(rèn)證、準(zhǔn)入與獎(jiǎng)勵(lì)制。

2 第二階段：高級(jí)新手（高年住院醫(yī)；新老師）

高級(jí)新手解決問題的能力較新手嫻熟，多數(shù)可自行處理熟悉的問題，但處理效率以及處理問題范圍仍有大幅進(jìn)步空間。面對(duì)問題時(shí)，高級(jí)新手在判斷為常見類型后，按照既往處理慣例，能從經(jīng)驗(yàn)中快速過濾掉無用的方法，整合出以往適用于該疑問的方案。之所以能夠?qū)崿F(xiàn)迅速解決，其主要原因是高級(jí)新手可省略應(yīng)對(duì)問題時(shí)的針對(duì)性思考與分析過程。但是，高級(jí)新手容易形成偏向查詢以往同類型資料，而忽略了問題的差異性。正是這種“慣性”，使得高級(jí)新手的進(jìn)步曲線較新手漸趨平緩，在帶教過程中過程中容易不知不覺地錯(cuò)過思維訓(xùn)練機(jī)會(huì)，其帶教勝任力逐漸趨于按部就班、單調(diào)固定的態(tài)勢(shì)，很難實(shí)現(xiàn)顯著成長(zhǎng)。因缺乏全面理解和思考的經(jīng)驗(yàn)，高級(jí)新手在面對(duì)全新類型的問題上，會(huì)感到困境和迷茫。

因此，高級(jí)新手脫離舒適圈的方法是訓(xùn)練其舉一反三的能力[6]：在處理帶教過程中的熟悉類型問題時(shí)，需提出疑問、反問或要求其對(duì)既有的解決方案進(jìn)一步調(diào)整；處理全新類型問題時(shí)，給予提點(diǎn)、方向建議，允許其在較為寬松的時(shí)限內(nèi)提出解決方案。這樣的督促方式可有效訓(xùn)練高級(jí)新手思考、情境分析處理能力，也同時(shí)避免浪費(fèi)過多的時(shí)間與精力。因此，下列培訓(xùn)方式可作為該階段的推薦指引：

培訓(xùn)目標(biāo)：加強(qiáng)情境思維的處理、分析、延伸能力。

（1）高級(jí)新手自我學(xué)習(xí)─鼓勵(lì)拓展性學(xué)習(xí)與線下講座參與，鼓勵(lì)教案分享與提問，鼓勵(lì)科研項(xiàng)目參與、定期更新自己的教案、提供多樣模擬情境供練習(xí)，配以問題應(yīng)答系統(tǒng)（線上人工/Q&A 庫），建議相應(yīng)配以獎(jiǎng)勵(lì)制；

（2）課堂培訓(xùn)─教案設(shè)計(jì)學(xué)習(xí)與分享、教案討論、授課實(shí)踐訓(xùn)練、問題甄選與分析討論、從典型病例增加至對(duì)不典型病例的掌握訓(xùn)練（診斷分析與討論）；

（3）堂外培訓(xùn)─（典型病例）查房問診、床旁操作訓(xùn)練、技能培訓(xùn)、情境思維培訓(xùn)；

（4）團(tuán)隊(duì)教學(xué)─互動(dòng)模擬教學(xué)、診室實(shí)習(xí)、技能操作、翻轉(zhuǎn)課堂；

（5）科研教學(xué)─文獻(xiàn)研討會(huì)、科研思維訓(xùn)練、科研項(xiàng)目學(xué)習(xí)；

（6）評(píng)估考核（階段性或每堂課結(jié)束時(shí)）─實(shí)操技能、展示授課、答辯、競(jìng)賽（鼓勵(lì)擔(dān)任評(píng)審進(jìn)行提問，或擔(dān)任參賽者進(jìn)行展示），建議相應(yīng)配以認(rèn)證、準(zhǔn)入與獎(jiǎng)勵(lì)制。

3 第三階段：勝任者（主治醫(yī)師；資深老師）

優(yōu)秀的住培帶教團(tuán)隊(duì)中需具備勝任者，通常是其團(tuán)隊(duì)的引導(dǎo)核心，既可以指導(dǎo)新手，也不會(huì)經(jīng)常求援于精通者、專家。勝任者有充足的知識(shí)整合能力，可以提供好的方案并指導(dǎo)新手高效的開展臨床實(shí)踐工作；在面對(duì)熟悉類型的問題時(shí)，勝任者可快速針對(duì)性評(píng)估、發(fā)現(xiàn)潛在問題和其他風(fēng)險(xiǎn)，識(shí)別出差異并解決問題。同時(shí)，以勝任者累積的經(jīng)驗(yàn)資歷作輔助，能夠避免新問題發(fā)生，解決問題本身以及突發(fā)潛在問題。

“各個(gè)突破”是住培帶教過程中勝任者處理問題的慣用方法，也是他們和精通者、專家之間的差距。因?yàn)橐粚?duì)一的解決方式若遇上了一類如解決該問題后隨即衍伸出其他問題，或解決該問題時(shí)會(huì)無法避免的衍伸問題，那么其處理效率以及處理過程勢(shì)必遇到波折，從而降低住培帶教預(yù)期成效。此時(shí)，勝任者若想進(jìn)一步成長(zhǎng)，尚須加強(qiáng)鍛煉正面迎對(duì)衍伸問題的堅(jiān)定信心、建構(gòu)新的衍伸問題模型與解決方法等情境模擬能力。因此，勝任者的師資培訓(xùn)是需要一種讓思考放大、放遠(yuǎn)、放深的“乘法”思維訓(xùn)練方案，下列方式可作為該階段的培訓(xùn)推薦指引：

培訓(xùn)目標(biāo)：擁有概念模型之上的乘法思考力。

（1）勝任者自我學(xué)習(xí)─鼓勵(lì)國(guó)際交流、鼓勵(lì)主辦相關(guān)領(lǐng)域思維交流的組織或活動(dòng)（講座、分享、學(xué)習(xí)會(huì)、競(jìng)賽、組織多樣模擬情境供下屬練習(xí)等）、主動(dòng)發(fā)掘教案并分享、鞏固實(shí)踐操作技能與相應(yīng)知識(shí)、授課歡迎旁聽并接受反饋、擔(dān)任科研項(xiàng)目督導(dǎo)或科研團(tuán)隊(duì)領(lǐng)頭人、建立自己的一套教案范本、鼓勵(lì)擔(dān)任問題應(yīng)答系統(tǒng)（線上人工/Q&A 庫）的解答方，建議相應(yīng)配以認(rèn)證、準(zhǔn)入制；

（2）課堂培訓(xùn)─教案設(shè)計(jì)與創(chuàng)新，國(guó)際教案交流分享、教案問題甄選與分析討論、從典型病例增加至對(duì)不典型病例的掌握訓(xùn)練（診斷分析與討論）；

（3）堂外培訓(xùn)─（不典型病例）查房問診、床旁操作訓(xùn)練、技能培訓(xùn)、情境思維培訓(xùn)；

（4）團(tuán)隊(duì)教學(xué)─互動(dòng)模擬教學(xué)、診室實(shí)習(xí)、技能操作、翻轉(zhuǎn)課堂，國(guó)際考察；

（5）科研教學(xué)─文獻(xiàn)研討會(huì)、國(guó)際科研思維交流、協(xié)助科研項(xiàng)目擬定、實(shí)踐；

（6）評(píng)估考核（階段性或每堂課結(jié)束時(shí)）─實(shí)操技能、展示授課、答辯、競(jìng)賽（鼓勵(lì)擔(dān)任賽程教練、裁判、或評(píng)審進(jìn)行提問，或可擔(dān)任參賽者進(jìn)行展示），建議相應(yīng)配以認(rèn)證、準(zhǔn)入與獎(jiǎng)勵(lì)制。

4 第四階段：精通者（副主任醫(yī)師；副教授）

精通者具備經(jīng)驗(yàn)豐富、客觀評(píng)估分析、應(yīng)變能力強(qiáng)的特點(diǎn)。其區(qū)別于勝任者的特征是不僅會(huì)內(nèi)省，將回顧思考變成自我啟發(fā)的動(dòng)力，還具有較大的自我儲(chǔ)備能力，不須經(jīng)同樣的體驗(yàn)便能從他人經(jīng)驗(yàn)中領(lǐng)會(huì)、整合、習(xí)得成一套參照經(jīng)歷作為將來臨場(chǎng)運(yùn)用乘法思路時(shí)的補(bǔ)給動(dòng)力。精通者在住培帶教過程中會(huì)主動(dòng)進(jìn)行改良、調(diào)整、更新帶教方案，不斷向周圍環(huán)境學(xué)習(xí)，能夠保持優(yōu)秀的帶教水平。另外，精通者能夠隨時(shí)準(zhǔn)備好在帶教問題發(fā)生前主動(dòng)思考、溝通討論，為團(tuán)隊(duì)爭(zhēng)取反饋意見和籌備應(yīng)對(duì)的時(shí)間。

然而，這樣模糊的工作與休息界線對(duì)精通者來說，為了隨時(shí)動(dòng)員而保持著緊張感。因此，在住培體系中的精通者通常負(fù)責(zé)處理一些屬于相對(duì)高階、棘手、責(zé)任性重、領(lǐng)導(dǎo)整合需求高的工作，以有效維持自我與團(tuán)體兩者的工作效率和成果水平。精通者若求進(jìn)步，可以加強(qiáng)鍛煉直覺、跳躍思維這兩項(xiàng)能力，若能匹配得宜，將大幅增加思維的彈性。因此，下列方式可作為該階段的培訓(xùn)推薦指引：

培訓(xùn)目標(biāo)：駕輕就熟運(yùn)用直覺、跳躍思維。

（1）精通者自我學(xué)習(xí)─定期廣泛交流/請(qǐng)教（國(guó)際、不同團(tuán)隊(duì)）、接觸/涉獵幾項(xiàng)非本業(yè)的興趣領(lǐng)域、優(yōu)化提問能力、鞏固實(shí)踐操作技能與相應(yīng)知識(shí)、珍惜特殊/罕見病例學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)、鼓勵(lì)領(lǐng)導(dǎo)科研項(xiàng)目、自律掌控時(shí)間、訓(xùn)練思維的彈性（能夠突破常規(guī)思維束縛）、建立至少兩套自己的可交互替補(bǔ)式教案范本（如備案A,備案B 等），建議相應(yīng)配以認(rèn)證、準(zhǔn)入制；

（2）課堂培訓(xùn)─教案設(shè)計(jì)與創(chuàng)新，國(guó)際教案交流分享、教桉問題甄選與分析討論、從不典型病例增加至對(duì)特殊/罕見病例的深入了解（診斷分析與討論）；

（3）堂外培訓(xùn)─（特殊/罕見病例）查房問診、床旁操作訓(xùn)練、技能培訓(xùn)、情境思維培訓(xùn)；

（4）團(tuán)隊(duì)教學(xué)─互動(dòng)模擬與技能操作的交流、翻轉(zhuǎn)課堂，國(guó)際考察，輔以領(lǐng)域拓展/交叉學(xué)習(xí)；

（5）科研教學(xué)─文獻(xiàn)研討會(huì)、國(guó)際科研思維交流、科研項(xiàng)目撰寫與督導(dǎo)實(shí)踐，輔以領(lǐng)域拓展/交叉學(xué)習(xí)；

（6）評(píng)估考核（階段性或每堂課結(jié)束時(shí)）─項(xiàng)目展示、答辯、競(jìng)賽（鼓勵(lì)擔(dān)任參賽者進(jìn)行展示），建議相應(yīng)配以認(rèn)證、準(zhǔn)入與獎(jiǎng)勵(lì)制。

5 第五階段：專家（主任醫(yī)師；教授）

專家依據(jù)豐富、資深的經(jīng)歷，重視情境評(píng)估，形成以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的模式再認(rèn)，經(jīng)過心理模擬判斷后快速思維決策，其機(jī)制涉及到專家直覺決策的再認(rèn)-啟動(dòng)模型[7]。因此，專家可快速辨別在住培過程中無關(guān)緊要細(xì)節(jié)與核心問題所在，能夠卓有成效的提高住院醫(yī)師的崗位勝任能力。引領(lǐng)住培師資隊(duì)伍成員成長(zhǎng)為專家，使其在團(tuán)隊(duì)中具備追求、爭(zhēng)取帶教經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)最大化的能力，具備因材施教、鍛煉與信任住培醫(yī)生、與住培醫(yī)生一起進(jìn)步的能力；同時(shí)，專家會(huì)持續(xù)不斷知識(shí)內(nèi)化和思維創(chuàng)新，能夠與時(shí)俱進(jìn)，這是他們鞏固自己業(yè)務(wù)能力及帶教水平的主要方式，也是能夠成為德雷福斯模型頂端的原因[8,9]。因此，專家的培訓(xùn)推薦指引：專家間互相交流學(xué)習(xí)、良性競(jìng)爭(zhēng)、共同成長(zhǎng)。

6 結(jié)語

加強(qiáng)住培師資培養(yǎng)，提高指導(dǎo)教師的帶教能力，提高住院醫(yī)師的崗位勝任能力，已成為住培工作的重要任務(wù)。依據(jù)德雷福斯模型充分評(píng)估住培師資的業(yè)務(wù)及帶教水平，制定針對(duì)性師資培訓(xùn)細(xì)則，加速住培師資人才隊(duì)伍由新手到專家的進(jìn)程，做到有的放矢、精益求精。目前，住培師資培訓(xùn)和質(zhì)控的體系逐步完善，保障體系也基本形成，培訓(xùn)的效果開始顯現(xiàn)?？傊?，該模型的應(yīng)用有利于推進(jìn)住培師資人才培養(yǎng)供給的結(jié)構(gòu)性改革，是加強(qiáng)住培師資隊(duì)伍建設(shè)以及整體推進(jìn)住培制度的積極探索和有力舉措。