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    PICC 封管技術(shù)的臨床研究進(jìn)展

    2020-12-03 20:05:43鄧玲
    智慧健康 2020年29期
    關(guān)鍵詞:封管液封管肝素鈉

    鄧玲

    (德陽(yáng)市人民醫(yī)院,四川 德陽(yáng) 618000)

    0 引言

    外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)在靜脈內(nèi)治療中發(fā)揮著重要作用,PICC 在不同的患者中有廣泛的適用性,包括兒科患者、老年患者、慢性或急性疾病患者、正在手術(shù)或化療的患者以及需要輔助營(yíng)養(yǎng)和藥物治療的患者,如抗菌素和液體。PICC 成功為治療提供一個(gè)良好的基礎(chǔ)且可減少不良事件的發(fā)生,可注射藥物有效的保障了PICC的可用性擴(kuò)大了其在不同疾病治療領(lǐng)域的應(yīng)用[1]。在床邊放置PICC 是一種常見(jiàn)的治療方法,可以減少運(yùn)輸過(guò)程中固有的并發(fā)癥,保障治療可順利完成。但是,在臨床中因?yàn)镻ICC 導(dǎo)管細(xì)長(zhǎng),容易發(fā)生導(dǎo)管堵塞,因此加強(qiáng)導(dǎo)管堵塞的管理變得尤為重要[2]。PICC 封管技術(shù)的實(shí)施可有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞,其好壞程度與PICC 留置并發(fā)癥間緊密相關(guān)。但是,在現(xiàn)今的臨床醫(yī)學(xué)并未對(duì)封管技術(shù)管理進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。近年來(lái),國(guó)內(nèi)的臨床人員對(duì)不同封管技術(shù)展開(kāi)了諸多研究,先將研究結(jié)果總結(jié)如下。

    1 臨床中關(guān)于封管液方面的選擇

    1.1 肝素鈉稀釋液

    在臨床中常常應(yīng)用肝素鈉稀釋液、生理鹽水進(jìn)行正壓封管,這樣可有效的預(yù)防微小血栓,在臨床中應(yīng)用生理鹽水、肝素鈉稀釋液的封管效果還存有一定的爭(zhēng)議。肝素屬于酸性粘多糖,具有強(qiáng)抗凝效果。肝素鈉稀釋液經(jīng)過(guò)稀釋后可作為風(fēng)管也,可避免血液回流而導(dǎo)致血液凝固,避免出現(xiàn)靜脈血栓,導(dǎo)管的通暢性得以保障。目前,肝素鈉稀釋液已成為常規(guī)封管液,且廣泛的應(yīng)用在臨床之中。在臨床中應(yīng)用肝素帽進(jìn)行封管時(shí),主要應(yīng)用針頭斜插入套管針之內(nèi)進(jìn)行均勻推注,患者進(jìn)行封管液推注時(shí)的最后一分鐘,需要一邊進(jìn)行推注一邊退針,待著推注速度比退針?biāo)俣瓤?,若在此過(guò)程之中需始終保障導(dǎo)管處在正壓狀態(tài),保障封管液可完全充滿導(dǎo)管腔。若無(wú)法將針頭全部插于肝素帽之內(nèi),將封管液推注完畢后再將針頭退出,血液會(huì)隨著負(fù)壓流至導(dǎo)管,血液凝固后即會(huì)出現(xiàn)堵塞。毛孝容等人[3]在兒童PICC導(dǎo)管堵塞中應(yīng)用肝素稀釋鹽水、生理鹽水進(jìn)行沖洗,應(yīng)用肝素坐位封管液其封管堵塞率更低,證實(shí)肝素在PICC 沖管或封管中可有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞。因此,肝素應(yīng)用在封管溶液之中時(shí)安全可靠的,但是因?yàn)楦嗡乇旧砜裳“寰劢惯M(jìn)行抑制,十分容易出現(xiàn)出血,加上劑量難以進(jìn)行掌控,因此凝血功能障礙的患者需要謹(jǐn)慎應(yīng)用。

    1.2 預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器

    預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器在臨床中應(yīng)用于封管中,其預(yù)沖液主要為生理鹽水,因其與體內(nèi)環(huán)境相符,不會(huì)對(duì)患者的血管產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激。在沖管、封管的過(guò)程之中因正壓作用,可將因?yàn)槠胀ㄗ⑸淦髦率箤?dǎo)管腔內(nèi)回血狀況進(jìn)行消除,降低堵塞的可能。加上可省去配制的操作,因此感染的可能性可進(jìn)一步降低。李梅燕[4]等人在封管時(shí)應(yīng)用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器、無(wú)針密閉式輸液接頭聯(lián)合,和肝素鹽水聯(lián)合肝素帽進(jìn)行比較,觀察組封管時(shí)間、操作時(shí)間、導(dǎo)管留置時(shí)間比對(duì)照組優(yōu),但并發(fā)癥發(fā)生狀況比對(duì)照組低。謝國(guó)柳、黃賢玉以及鄒建華[5]在其靜脈BD 留置針?lè)夤芑颊叩难芯恐袘?yīng)用預(yù)沖式?jīng)_管注射器、肝素鈉生理鹽水進(jìn)行比較,在封管中觀察組患者留置時(shí)間比生理鹽水更長(zhǎng),針刺傷率、并發(fā)癥發(fā)生率比生理鹽水低。邢玉珊[6]在其PICC 患者的研究中應(yīng)用預(yù)沖式?jīng)_管注射器,在封管中患者靜脈炎比對(duì)照組低。證實(shí)預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器、無(wú)針密閉式輸液接頭聯(lián)合可促進(jìn)患者管腔回血,降低管腔堵塞的發(fā)生率。

    1.3 尿激酶

    在臨床之中除了生理鹽水、肝素進(jìn)行封管液之外,尿激酶應(yīng)用比例1:2500U 作為預(yù)防性封管溶液,和生理鹽水進(jìn)行比較,尿激酶的封管效果和生理鹽水之間無(wú)差異,且不會(huì)對(duì)PT 和APTT 產(chǎn)生影響,因此在臨床中得以應(yīng)用。

    1.4 生理鹽水

    生理鹽水和體液滲透壓比較相近,因此對(duì)于血管產(chǎn)生的刺激比較小。生理鹽水可維持患者細(xì)胞外液的滲透壓、容量,和體內(nèi)電解質(zhì)平衡、血液循環(huán)之間緊密相關(guān),將其注入血管之內(nèi)可有效避免血栓的發(fā)生。加上患者在進(jìn)行封管時(shí)若應(yīng)用生理鹽水時(shí)可無(wú)需進(jìn)行配制,注射操作十分簡(jiǎn)單,且價(jià)格低廉,和肝素鈉稀釋液相比較,可有效的減少抗凝劑的反復(fù)應(yīng)用從而造成的風(fēng)險(xiǎn),可減少靜脈炎發(fā)生的可能。在臨床中,若患者患有凝血功能障礙和出血性疾病,則可以應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行封管。

    2 濃度、劑量、速度

    2.1 封管液濃度

    在臨床中肝素鈉稀釋溶液的應(yīng)用每次低于2000U/mL 進(jìn)行封管,患者的凝血功能并無(wú)影響,因此屬于安全。臨床中若患者為成人,其血脂和血液粘稠度均正常的情況下,濃度為10-100U/mL,且封管效果中高濃度溶液比低濃度溶液更優(yōu)[7]。在臨床中對(duì)封管液不同濃度的應(yīng)用時(shí)間進(jìn)行分析,其中若肝素鈉稀釋液的濃度為10U/mL,則每間隔八小時(shí)進(jìn)行一次封管。其中若肝素鈉稀釋液的濃度為12.5 U/mL、25 U/mL、100 U/mL,則每間隔12-24 小時(shí)進(jìn)行一次封管。若患者為腫瘤需進(jìn)行化療治療,在輸液完畢之后可應(yīng)用20mL 的生理鹽水進(jìn)行脈沖式對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行沖洗,之后在應(yīng)用肝素鈉稀釋液進(jìn)行正壓封管。在間歇期需每隔一周先聽(tīng)閾生理鹽水進(jìn)行脈沖式對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行沖洗,之后在應(yīng)用肝素鈉稀釋液進(jìn)行一次正壓封管。于新生兒而言,肝素鈉稀釋液用于預(yù)防靜脈血栓的效果比生理鹽水更優(yōu),但肝素鈉稀釋液的濃度不同取得的預(yù)防的效果并無(wú)明顯差異。新生兒肝素鈉溶液濃度分析中,均認(rèn)為1U/mL 濃度用于封管取得效果最佳,也是最為安全的選擇。但在基地體重新生兒中,每日可應(yīng)用10U/mL 濃度進(jìn)行PICC導(dǎo)管沖洗,每日3-4 次為宜。

    2.2 封管液劑量

    在臨床中為了避免導(dǎo)管堵塞,INS 推薦封管液量為導(dǎo)管和輔助延長(zhǎng)管容積的兩倍,這樣可保障導(dǎo)管壁可徹底清潔,特別時(shí)在藥物輸注和采血之后特別明顯,現(xiàn)今臨床常用的封管液劑量為3-20mL,其中成人主要1-2 mL,而小兒0.5-1 mL[7]。衛(wèi)建寧等人[8]在其研究中腫瘤PICC 患者應(yīng)用生理鹽水、10 U/mL 肝素液、50 U/mL 肝素液,其中50 U/mL 肝素液的血栓發(fā)生率比其他兩組更低。證實(shí)50 U/mL 肝素液在腫瘤PICC 置管患者后,可進(jìn)一步預(yù)防患者血栓發(fā)生率。在臨床中應(yīng)用的劑量不同,極有可能會(huì)導(dǎo)致不同的后果,因此需要按照患者個(gè)人的實(shí)際狀況進(jìn)行應(yīng)用劑量的調(diào)整,這樣才可保障封管效果。

    2.3 封管速度

    在臨床中主要以每分鐘10mL 的速度進(jìn)行封管液緩慢推注,這樣可有效保障靜脈炎發(fā)生率的降低。在臨床中關(guān)于封管速度的研究文獻(xiàn)并不多,常見(jiàn)的文獻(xiàn)多是因研究置管堵管的相關(guān)危險(xiǎn)因素,臨床研究并無(wú)明確封管液速度快慢、堵管發(fā)生率之間有明顯的關(guān)聯(lián)性。

    3 封管方式

    3.1 正壓封管

    在臨床中正壓封管,主要在肝素鈉稀釋液一邊推注一邊退針,若推注速度超過(guò)拔針?biāo)俣龋瑒t在推注完畢之后將頭皮針拔出之后于近穿刺點(diǎn)2cm 處應(yīng)用小夾子夾閉。

    3.2 瞬間正壓封管

    應(yīng)用肝素帽時(shí),因橡膠致密度過(guò)強(qiáng),在退針時(shí)十分容易將封管針頭退至套管外,無(wú)法達(dá)到正壓封管的目的。在臨床中主要是應(yīng)用可來(lái)福無(wú)針密閉輸液接頭,若輸液結(jié)束分離管子接頭和可來(lái)福接頭時(shí),會(huì)自動(dòng)產(chǎn)生正壓,血液無(wú)法反流至管內(nèi),效果是十分有效的[9]。這可能是因可來(lái)福無(wú)針密閉接頭本身的密閉性佳、無(wú)需針頭且操作簡(jiǎn)便,無(wú)需應(yīng)用抗凝劑,對(duì)于凝血功能障礙患者、出血性疾病的患者無(wú)其他影響。加上接頭和輸液器陽(yáng)性端之間相連,可有效避免因反復(fù)穿刺兒導(dǎo)致微小顆粒落入血液循環(huán),且加上價(jià)格過(guò)高,會(huì)增加就醫(yī)成本。應(yīng)用可來(lái)福氣無(wú)針密閉輸液接頭,需將接頭內(nèi)氣泡排完。在拔下輸液器的時(shí)候,可開(kāi)大輸液流速器,無(wú)需應(yīng)用夾閉輸液管,可減少堵塞。但是在臨床中可來(lái)福應(yīng)用造成的導(dǎo)管堵管率,在于:一是,PICC 導(dǎo)管比較細(xì)長(zhǎng),可來(lái)福接頭正壓到達(dá)遠(yuǎn)端的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)減少;二是,中心靜脈壓本身的作用;三是,肢體活動(dòng)導(dǎo)致PICC 導(dǎo)管擠壓。

    3.3 改良脈沖正壓封管

    在臨床中主要是應(yīng)用改良脈沖式封管,在頭皮針斜面退出肝素帽內(nèi)再應(yīng)用脈沖方式進(jìn)行封管液的推注,等到只剩1mL 時(shí)緩慢將其推注完成,迅速于近穿刺點(diǎn)2cm 處應(yīng)用小夾子夾閉再將頭皮針拔出,患者堵塞發(fā)生率明顯降低[10]。

    3.4 單手雙腔同時(shí)封管手法

    在臨床操作中,封管手法同樣重要,石蕓等采用方便抽樣法,將單手雙腔封管手法與常規(guī)手法進(jìn)行比較,其雙腔耐高壓注射型PICC 導(dǎo)管的堵管發(fā)生率較對(duì)照組低,但手法具有一定的技術(shù)性,需要通過(guò)專業(yè)的培訓(xùn)和練習(xí)才能做到[11]。

    4 展望

    在臨床中留置針?lè)夤芤旱膽?yīng)用主要包括肝素鈉稀釋溶液、生理鹽水、尿激酶和預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗等輸液原液。生理鹽水因輸液推注操作簡(jiǎn)單,且經(jīng)濟(jì)實(shí)用,過(guò)往很長(zhǎng)時(shí)間被廣泛應(yīng)用。但在近些年的文獻(xiàn)研究中,均認(rèn)為肝素鈉溶液在應(yīng)用于封管中,其效果比生理鹽水明顯更優(yōu)。而預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器封管和肝素鈉溶液較相近,可減少護(hù)士工作量,可保障其治療的安全性。PICC 應(yīng)用可減少患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦,可保護(hù)其血管,靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和給藥重要手段,可科學(xué)、合理的應(yīng)用,且安全的延長(zhǎng)其留置時(shí)間,降低并發(fā)癥的發(fā)生。目前,PICC 封管技術(shù)在臨床中不斷得以完善,凝血功能異?;颊哌x用的封管液、劑量、濃度等方面的研究,還需要進(jìn)一步深化。

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