心臟介入診療術(shù)后并發(fā)心包填塞的臨床觀察和護(hù)理對(duì)策

林小翠，劉雪梅，顧玉琴

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 廣州 510260）

0 引言

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，心臟介入診療在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。因?yàn)檫@是一種微創(chuàng)手術(shù)，與外科相比，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的特點(diǎn)，患者及家屬也比較容易接受。但是微創(chuàng)手術(shù)有時(shí)候也難免會(huì)出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，比如：心包填塞。急性心包填塞是血液聚集在心包腔所致，是極少出現(xiàn)的并發(fā)癥，但一旦出現(xiàn)，可危及患者的生命[1]。因此，心臟介入診療術(shù)后都要給予嚴(yán)密的臨床觀察，一旦發(fā)現(xiàn)有心包填塞的前兆，立即報(bào)告醫(yī)生，予床邊行超聲心動(dòng)圖，確診后馬上配合醫(yī)生予心包穿刺術(shù)，進(jìn)行抽液及置管引流，以解除心臟壓塞。術(shù)后給予精心的護(hù)理，可以大大地提高救治的成功率。本文主要記錄這半年來(lái)本院救治6 例心臟介入診療術(shù)后并發(fā)心包填塞患者的心得體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2019 年8 月至2020 年1 月在心臟介入診療術(shù)后發(fā)生6 例心包填塞，其中男性5 例，女性1 例；年齡62-86 歲，平均(71±7.6)歲。其中冠脈介入治療4 例，3 例是冠脈慢性完全閉塞病變（CTO），1例前降支100%閉塞，4 例均為導(dǎo)引鋼絲操作引起的冠脈穿孔所致；快速心律失常射頻消融術(shù)后2 例，1例是左房穿孔，1 例是右室穿孔所致。本組患者在心導(dǎo)管室做完手術(shù)后均轉(zhuǎn)入了CCU 治療，術(shù)后2-4 小時(shí)發(fā)生的3 例，術(shù)后4-6 小時(shí)發(fā)生的2 例，術(shù)后8小時(shí)發(fā)生的1 例。所有患者發(fā)現(xiàn)心包填塞后，予積極補(bǔ)液、升壓，床邊超聲后迅速完成心包穿刺術(shù)。

1.2 結(jié)果

6 例患者均發(fā)現(xiàn)及時(shí)，成功完成了心包穿刺術(shù)，1 例患者穿刺成功后抽出心包積液100 毫升后置管失敗，給予補(bǔ)液擴(kuò)容止痛等對(duì)癥治療，多次復(fù)查超聲心動(dòng)圖結(jié)果示心包腔內(nèi)積液逐漸減少，生命體征平穩(wěn)。其他5 例患者都予抽液及成功置管引流，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，分別在3-7 天內(nèi)拔除心包引流管。

2 臨床觀察及護(hù)理對(duì)策

2.1 臨床觀察要點(diǎn)

心包填塞是一種由于滲出性液體、膿腫、血液、凝塊及氣體等物質(zhì)在心包內(nèi)緩慢或急性積累所致的心臟壓塞癥狀，心包內(nèi)壓升高會(huì)引起舒張期充盈功能受損及心輸出量降低[2]。這樣會(huì)引起外周組織灌注不足，早期表現(xiàn)為血壓下降、呼吸困難、胸悶、胸痛、心率增快、面色蒼白、出汗等不適。典型的急性心包填塞可表現(xiàn)為Beck，s 三聯(lián)征：血壓下降、頸靜脈怒張和心音遙遠(yuǎn)[3]。典型體征為X 線(xiàn)顯示心影擴(kuò)大和雙心影及超聲檢查顯示心包有液性暗區(qū)。呼吸困難是心包填塞最突出的表現(xiàn)，隨著心包積血量的增加，呼吸越發(fā)困難，還會(huì)出現(xiàn)唇發(fā)紺[4]。故臨床護(hù)士要掌握心包填塞的臨床表現(xiàn)和體征及具有敏銳的觀察力，術(shù)后導(dǎo)管室護(hù)士要與CCU 護(hù)士詳細(xì)做好交接班，告知術(shù)中特殊情況及注意要點(diǎn)，加強(qiáng)術(shù)后的觀察。予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征及加強(qiáng)巡視，重視患者的主訴，多詢(xún)問(wèn)患者的感受。心包填塞癥狀出現(xiàn)的早晚與出血的量關(guān)系不密切，而與發(fā)生的速度有關(guān)[5]，所以一旦發(fā)生，病情會(huì)異常兇險(xiǎn)。因此護(hù)士要時(shí)刻保持著警惕性，工作中帶著臨床思維，巡視中不放過(guò)任何一個(gè)細(xì)節(jié)，以能盡早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。本組患者都先后出現(xiàn)了胸悶、胸痛、呼吸困難、血壓不同程度下降、心音低弱、出汗等表現(xiàn)，護(hù)士都能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并給予積極的處理，均獲得不錯(cuò)的臨床效果。由此可見(jiàn)，高質(zhì)量的臨床觀察至關(guān)重要，可以做到早發(fā)現(xiàn)、早識(shí)別、早處理，避免心包填塞給患者帶來(lái)嚴(yán)重的后果。

2.2 護(hù)理對(duì)策

2.2.1 準(zhǔn)確識(shí)別及緊急處理

一旦識(shí)別到患者可能為心包填塞，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生以及術(shù)者；予高流量吸氧，每10 分鐘監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度，密切關(guān)注心電監(jiān)護(hù)的變化；迅速建立兩條靜脈通道；立即將搶救車(chē)、吸痰用物、除顫儀等搶救儀器及床旁超聲機(jī)推至床邊。遵醫(yī)囑予輸液，交叉配血、升壓、止痛等對(duì)癥治療。停用抗凝藥，必要時(shí)予魚(yú)精蛋白對(duì)抗肝素（1mg 魚(yú)精蛋白拮抗100U 肝素[6]），醫(yī)生立即予床邊行超聲檢查，心包腔內(nèi)見(jiàn)有液性暗區(qū)，本組患者液性暗區(qū)為9-12mm不等。超聲檢查是確診的重要手段，迅速心包減壓是急性心包填塞早期處理最安全、最有效的措施[7]，故應(yīng)馬上配合醫(yī)生行心包穿刺術(shù)。

2.2.2 術(shù)前心理護(hù)理

剛做完介入手術(shù)，又并發(fā)心包填塞，患者難免會(huì)感到不安和焦慮，對(duì)治療失去信心。因此，護(hù)士在搶救過(guò)程中，應(yīng)沉著冷靜，忙而不亂，高責(zé)護(hù)士合理安排人員，保證搶救的高效性。及時(shí)安撫患者，告知其放松心情，醫(yī)生已經(jīng)查明原因，正準(zhǔn)備進(jìn)行下一步的治療方案以及方案的有效性。聯(lián)合家屬一起疏導(dǎo)，消除不安情緒，爭(zhēng)取獲得患者的信賴(lài)和配合。

2.2.3 用物準(zhǔn)備

快速準(zhǔn)備心包穿刺的用物：治療車(chē)、碘伏、2%利多卡因、單腔中心靜脈導(dǎo)管包、無(wú)菌手套、防反流引流袋、透明敷貼、3M 膠布、輸液接頭、50mL 及5mL 注射器、紗布、三通管、肝素鹽水。

2.2.4 配合心包穿刺

本組患者均取平臥位，利多卡因局麻，取劍突下與左肋弓緣交界點(diǎn)下2cm 處為穿刺點(diǎn)，針尖朝向左肩方向與皮膚成30°，負(fù)壓進(jìn)針至突破感，進(jìn)入心包腔。予中心靜脈導(dǎo)管代替豬尾巴管置入心包腔內(nèi)接注射器進(jìn)行抽液及引流，具有避免導(dǎo)管打折、易于固定、便于觀察穿刺口等優(yōu)點(diǎn)。穿刺過(guò)程中，囑患者勿劇烈咳嗽及深呼吸，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，操作過(guò)程中限制探視。置管成功后接注射器直接抽液，速度宜慢；抽液過(guò)程中隨時(shí)夾閉導(dǎo)管，避免空氣進(jìn)入心包腔。術(shù)中要密切關(guān)注患者的血壓、心率、血氧飽和度、神志的情況，血壓要控制在正常血壓的低水平，避免血壓過(guò)高引起心腔內(nèi)壓增高和已凝血的心臟破口再次出血，防止心包填塞的加重[8]。本組患者均抽出心包積液70-150mL 不等，過(guò)程順利。抽液后患者的癥狀均得到明顯改善，血流動(dòng)力學(xué)逐漸穩(wěn)定。術(shù)后成功置管5 例都予接引流袋引流。

2.2.5 心包引流管的護(hù)理

（1）抽液結(jié)束后，夾閉導(dǎo)管，導(dǎo)管末端接上輸液接頭，在穿刺口旁縫線(xiàn)固定。消毒穿刺口待干后，予10×12cm 的透明敷料外貼固定。

（2）用酒精棉片消毒輸液接頭15 秒后連接三通管，引流袋接三通管的另一端，用3M 透明敷料包裹接口處，可以防止引流管脫落，在胸前用3M 膠布再次固定引流管，以免牽拉導(dǎo)致導(dǎo)管移位或者脫出等不良后果。妥善固定后，打開(kāi)導(dǎo)管持續(xù)引流。

（3）引流袋放置應(yīng)低于穿刺口，以免反流引起感染。多巡視，觀察管道是否固定通暢及穿刺口有無(wú)滲液、滲血、有無(wú)紅腫。無(wú)滲液者，每三天更換敷料；有滲液或滲血者予碘伏消毒穿刺口，及時(shí)更換敷料，保持穿刺口的干潔，三通管每天更換。

（4）做好交接班，密切觀察引流液的量、速度、顏色、性質(zhì)，以及準(zhǔn)確記錄。每8 小時(shí)予肝素鹽水（濃度可根據(jù)醫(yī)生的要求配置）2mL 沖管，避免管道堵塞。

（5）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，提高患者的舒適度。因引流管的限制，患者不敢移動(dòng)身體，擔(dān)心活動(dòng)會(huì)引起導(dǎo)管移位。故護(hù)士應(yīng)多關(guān)注患者，予心理疏導(dǎo)，告知放松心情的重要性，保證睡眠。指導(dǎo)床上行踝泵運(yùn)動(dòng)，并定時(shí)協(xié)助患者翻身，以免引起壓瘡。指導(dǎo)進(jìn)食清淡、易消化食物，保持大便通暢。

2.2.6 心包穿刺后的病情觀察

置管后仍然需密切觀察生命體征及神志的變化，關(guān)注患者胸悶胸痛等癥狀是否緩解，血壓能否回升。由于心包引流管的刺激和劍突下盲穿，容易誤傷肝臟及胃腸道，應(yīng)多觀察腹部情況。本組1 例患者置管后一直訴有腹痛不適，拔管后癥狀緩解，考慮是管道刺激引起。定期復(fù)查血常規(guī)，監(jiān)測(cè)白細(xì)胞及血紅蛋白的情況，配合醫(yī)生予對(duì)癥處理。本組患者2例患者白細(xì)胞增高，予抗生素治療后降至正常水平。1 例患者持續(xù)引流的第五天血紅蛋白下降至70g/L，面色蒼白，予輸濃縮紅細(xì)胞懸液2U 后可升至94g/L，面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)。

2.2.7 拔管指征

患者癥狀消失，每天引流量＜25mL，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，超聲心動(dòng)圖復(fù)查心包積液量逐漸減少或排空即可拔管。拔管后注意觀察穿刺口局部有無(wú)滲液，皮膚愈合情況。及時(shí)更換有滲液的敷料，保持局部皮膚干潔。

3 小結(jié)

雖然心臟介入診療水平不斷提高，但心臟復(fù)雜病變還是不斷給術(shù)者提出了挑戰(zhàn)，尤其是冠脈造影CTO 的患者，本組就有3 例。CTO 病變形態(tài)復(fù)雜，血管迂曲對(duì)術(shù)者要求更高，術(shù)中動(dòng)作要求更輕柔。盡管術(shù)中可以借助IVUS 或者OCT 等影像技術(shù)判斷導(dǎo)絲的位置，但是還是難免會(huì)出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。不管在任何一項(xiàng)心臟介入診療中一旦發(fā)現(xiàn)心包填塞，都務(wù)必要快速處理，否則會(huì)給患者的愈后帶來(lái)不良的后果。不過(guò)研究顯示，心包填塞雖然后果嚴(yán)重，但如能及早判斷，及時(shí)搶救和有效的護(hù)理配合，可以改變患者的臨床結(jié)局[9]。因此，術(shù)后一定要做好交接班，加強(qiáng)巡視，給予嚴(yán)密的臨床觀察。護(hù)士要掌握心包填塞臨床觀察的護(hù)理要點(diǎn)，切勿混淆迷走神經(jīng)反射的臨床癥狀。尤其對(duì)于癥狀不典型或是發(fā)病早期的患者，細(xì)致的臨床觀察極其重要。一旦發(fā)現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、血壓下降等不適，立即報(bào)告醫(yī)生，予補(bǔ)液升壓治療并及時(shí)予床旁超聲檢查明確診斷，這是搶救的關(guān)鍵。急性心包填塞往往積液量不大即可出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀，主要是因?yàn)榉e液量出現(xiàn)迅速[10]，所以應(yīng)立即準(zhǔn)備好用物，配合醫(yī)生盡快行心包穿刺術(shù)，做好心理護(hù)理，加強(qiáng)術(shù)后的觀察及心包引流管的護(hù)理。高質(zhì)量的醫(yī)護(hù)配合，早發(fā)現(xiàn)，早治療，為成功搶救患者贏得寶貴的時(shí)間，從而促進(jìn)患者得到良好的轉(zhuǎn)歸。