口服抗血小板藥物并發(fā)腦出血的急診手術(shù)治療效果觀察

時(shí)春雷

（吉林省一汽總醫(yī)院 急診外科，吉林 長(zhǎng)春 130011）

0 引言

近些年，隨著人們生活水平的不斷提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)也發(fā)生了巨大的變化，老年人心腦血管類疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)，越來越多的老年患者通過口服抗血小板藥物作為預(yù)防血栓的方法[1]。抗血小板藥物幫助老年患者有效的降低了血栓的發(fā)生，但是藥物的長(zhǎng)期服用對(duì)于血小板功能起到了過度抑制的效果，導(dǎo)致患者發(fā)生腦出血的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，同時(shí)在治療的過程當(dāng)中也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)出現(xiàn)再出血的狀況[2]。相關(guān)研究表明，患者長(zhǎng)期服用抗血小板藥物，其發(fā)生腦出血的幾率要幾倍于其他類型腦出血的發(fā)生幾率，并且具有較高的死亡率[3]。受多種原因的影響，口服抗血小板藥物的患者一旦并發(fā)腦出血?jiǎng)t會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓明顯升高，需要通過急診手術(shù)干預(yù)，手術(shù)干預(yù)的難點(diǎn)在于手術(shù)過程中的止血較為困難，并且手術(shù)完成后容易發(fā)生再出血[4]?；谀δ苷系K是手術(shù)的相對(duì)禁忌癥，開展本次研究，研究的主要內(nèi)容是口服抗血小板藥物并發(fā)腦出血的急診手術(shù)治療效果，為保障研究的有效進(jìn)行，特對(duì)2018 年8 月至2019 年10 月期間我院接診的63 例口服抗血小板藥物并發(fā)腦出血患者急診手術(shù)效果進(jìn)行回顧性分析，為本病的急診手術(shù)預(yù)后進(jìn)行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對(duì)象為2018 年8 月至2019 年10 月期間我院接診的63 例口服抗血小板藥物并發(fā)腦出血患者，其中包括男36 例，女27 例，患者年齡為53-68 歲，平均（60.5±2.3）歲，其中合并冠心病的患者有23例，合并高血壓的患者有38 例，合并糖尿病的患者有2 例，所有患者均存在長(zhǎng)期口服抗血小板藥物的情況，患者經(jīng)顱部CT 證實(shí)存在腦出血。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者的年齡需要在50 周歲以上；（2）患者經(jīng)過兩名以上的神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師以上的醫(yī)師進(jìn)行確診，且患者被診斷為原發(fā)性或繼發(fā)性的腦出血；（3）患者每日口服阿司匹林劑量要大于100 mg，并且患者持續(xù)服藥的時(shí)間需要在6 個(gè)月以上。研究對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨嚴(yán)重的下肢靜脈血栓以及肢體障礙的患者。

1.2 方法

對(duì)63 例口服抗血小板藥物并發(fā)腦出血患者的資料進(jìn)行仔細(xì)的收集、整理和分析。所有口服抗血小板藥物并發(fā)腦出血患者發(fā)病后直到入院的時(shí)間在0.8-3 小時(shí)，平均（1.9±0.6）小時(shí)?；颊呷朐汉筮M(jìn)行血壓檢測(cè)，檢測(cè)的結(jié)果為收縮壓在156-231 mmHg，舒張壓為96-140 mmHg。通過格拉斯昏迷評(píng)分量表(GCS)對(duì)口服抗血小板藥物并發(fā)腦出血患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，其中評(píng)分在3 分到5 分的患者有6 例，評(píng)分在6分到8 分的患者有45 例，而評(píng)分在8 分以上的患者有12 例。所有口服抗血小板藥物并發(fā)腦出血患者均存在不同程度上的惡心、嘔吐以及單側(cè)瞳孔放大，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)了昏迷的情況。全體口服抗血小板藥物并發(fā)腦出血患者均在接受手術(shù)治療之前應(yīng)用頭顱CT 進(jìn)行平掃檢查，對(duì)患者的血腫位置進(jìn)行仔細(xì)觀察、并對(duì)血腫大小等情況進(jìn)行詳細(xì)的統(tǒng)計(jì)。在手術(shù)完成之后應(yīng)用頭顱CT 進(jìn)行復(fù)查，觀察血腫的恢復(fù)情況。手術(shù)前患者經(jīng)影像學(xué)檢查后顯示腦血腫合并基底節(jié)出血38 例，腦葉出血16 例，小腦出血6 例，腦干出血4 例。血腫量的計(jì)算應(yīng)用了多田公式：幕上是35-125 mL 之間不等，而幕下則是10-30 mL 之間不等。血腫最大是（6.1×4.9×6.6）cm3，最小是（3.0×1.8×2.7）cm3?；颊叩难“鍞?shù)范圍是165×109/L-287×109/L,指標(biāo)處于正常水平[5]。

急診手術(shù)方法：所有口服抗血小板藥物并發(fā)腦出血患者均經(jīng)急診接受治療，患者入院后立即停用其對(duì)抗血小板類藥物的口服，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行抗凝血藥物干預(yù)，將患者血壓維持在正常范圍之內(nèi)，避免其血壓值發(fā)生過大的波動(dòng)，并且密切關(guān)注患者的生命體征變化。其中有26 例口服抗血小板藥物并發(fā)腦出血患者因?yàn)槌鲅枯^大的原因，導(dǎo)致患者出現(xiàn)了腦疝、同側(cè)瞳孔改變的臨床癥狀，醫(yī)護(hù)人員通過靜脈注射給予甘露醇后，在急診對(duì)患者進(jìn)行開顱去血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中醫(yī)護(hù)人員對(duì)出血位置進(jìn)行止血后，使用止血紗布貼敷在血腫腔中，并給予適量凝血酶進(jìn)行輸注。其中有28 例口服抗血小板藥物并發(fā)腦出血患者因?yàn)轱B內(nèi)的活動(dòng)性出血已經(jīng)得到了有效的控制，所以在CT 的輔助之下對(duì)患者進(jìn)行血腫穿刺置管外引流術(shù)，并且術(shù)后經(jīng)引流管間接給予患者3 萬單位的尿激酶，同時(shí)進(jìn)行夾管操作在兩個(gè)小時(shí)之后進(jìn)行開放引流，經(jīng)CT 復(fù)查顱內(nèi)血腫情況，根據(jù)患者的實(shí)際情況確定是否進(jìn)行拔出或者調(diào)整引流管的操作。其中有9 例口服抗血小板藥物并發(fā)腦出血患者有慢性硬膜下出血血腫的情況，對(duì)于這幾位患者實(shí)施鉆孔血腫中心置管的方式進(jìn)行治療，治療過程中先使用溫鹽水對(duì)血腫進(jìn)行反復(fù)沖洗，直到?jīng)_洗液保持透亮、清洗后對(duì)患者進(jìn)行留置引流管，2 天之后將引流管拔出，并對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚?。基于所有口服抗血小板藥物并發(fā)腦出血患者顱內(nèi)血液均存在不凝狀態(tài)或者是低凝狀態(tài)，所有患者在術(shù)后均需要給予30mg 的維生素K1，并對(duì)患者進(jìn)行靜脈推注以及肌肉注射凝血酶各1 萬單位。并且對(duì)患者進(jìn)行定期行腦CT 檢查以及凝血指標(biāo)檢查，根據(jù)患者的實(shí)際情況對(duì)于仍然存在凝血異常狀態(tài)或者新鮮出血的患者，需要及時(shí)的給予新鮮冰凍血小板和血漿的輸注，直到患者的出血停止或者患者的血栓恢復(fù)至正常水平后停止干預(yù)。并且在手術(shù)完成之后需要對(duì)所有的患者進(jìn)行為期半年的跟蹤隨訪，對(duì)患者的實(shí)際情況進(jìn)行記錄存檔[6]。

2 結(jié)果

26 例行進(jìn)行開顱去血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)的患者當(dāng)中，部分患者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)廣泛性滲血，需要進(jìn)行止血但是具有較大的難度，血腫清除之后進(jìn)行觀察沒有發(fā)現(xiàn)明顯的動(dòng)脈存在噴血，所以通過對(duì)出血?jiǎng)?chuàng)面進(jìn)行雙極電凝進(jìn)行燒灼，進(jìn)行數(shù)次后止血效果欠佳并未達(dá)到預(yù)期效果，繼而對(duì)出血?jiǎng)?chuàng)面通過止血紗和明膠海綿進(jìn)行壓迫處理，并將血凝酶噴淋在出血?jiǎng)?chuàng)面，取得一定的效果?；颊咝g(shù)后經(jīng)顱內(nèi)CT復(fù)查后提示得知，血腫腔內(nèi)出現(xiàn)新鮮出血點(diǎn)，且手術(shù)切口滲血比較明顯，引流液以新鮮不凝血為主。其中3 例患者因腦疝時(shí)間過長(zhǎng)，合并心、肺并發(fā)癥加重而死亡，剩余23 例患者經(jīng)半年隨訪顯示有4 例患者生活可以自理，有19 例患者則出現(xiàn)了不同程度的后遺癥。28 例在CT 下進(jìn)行血腫穿刺置管外引流術(shù)的患者，有1 例患者因穿刺后出現(xiàn)出血，給予尿激酶后出血癥狀加重，臨床建議調(diào)整為開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合骨瓣減壓，但由于家屬未能同意手術(shù)方案導(dǎo)致患者死亡。剩余27 例患者經(jīng)半年隨訪顯示有12例患者生活可以自理，有15 例患者則出現(xiàn)了不同程度的后遺癥。9 例經(jīng)鉆孔血腫中心置管治療后癥狀均得到了良好改善，經(jīng)半年隨訪顯示有8 例患者生活可以自理，有1 例患者則出現(xiàn)了不同程度的后遺癥。

3 討論

一項(xiàng)來自美國(guó)的調(diào)查資料顯示[7]，長(zhǎng)期服用抗血小板藥物誘發(fā)腦出血的比例占所有原因?qū)е履X出血的11%左右。本累患者群體通暢具有年齡大、合并高血壓、存在吸煙和酗酒史等因素，因此增加了本病的急診手術(shù)難度[8]，同時(shí)其預(yù)后也受到一定的影響，臨床應(yīng)對(duì)此類患者給予高度重視，并積極選擇有效的治療方案，改善其預(yù)后。在急診手術(shù)治療中，由于患者長(zhǎng)期服用抗血小板藥物，其凝血功能障礙出現(xiàn)嚴(yán)重異常，因此為患者預(yù)留一定的就診時(shí)間對(duì)醫(yī)生來講具有一定的挑戰(zhàn)性[9]。臨床醫(yī)生需要結(jié)合患者血小板生成速度預(yù)留時(shí)間，對(duì)于口服阿司匹林的患者建議在停藥后的5-7 天后，血小板功能恢復(fù)正常后進(jìn)行擇期手術(shù)，但是由于大部分患者均發(fā)病較急，因此可以在急診手術(shù)前輸入適量新鮮血小板，已糾正其凝血功能[10]。對(duì)于急診期間未能及時(shí)給予新鮮血小板的患者來講，則可以采取自體血回輸方法，但是術(shù)中需要嚴(yán)格控制失血量，這直接決定了手術(shù)的成功或失敗，建議麻醉科應(yīng)用洗滌自動(dòng)輸血系統(tǒng)[11]。本系統(tǒng)能夠去除受損的肝素、紅細(xì)胞與促凝血物質(zhì)誘發(fā)的毒副作用，過程中也促進(jìn)血小板、血漿以及凝血因子的回輸?shù)襟w內(nèi)，因此經(jīng)加工后回輸?shù)难簝?nèi)血小板含量相對(duì)較低[12-13]。在本次研究中，部分患者在術(shù)中使用了新鮮血漿，迅速的糾正了凝血酶原時(shí)間活化部分凝血活酶時(shí)間，防止患者因?yàn)槭а^多而影響到術(shù)后自身的凝血功能，造成凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶導(dǎo)致血漿凝固所需的時(shí)間以及活化部分凝血活酶時(shí)間發(fā)生對(duì)應(yīng)的延長(zhǎng)。

綜合以上所陳述的內(nèi)容可以得出，對(duì)于口服抗血小板藥物并發(fā)腦出血患者進(jìn)行急診手術(shù)的效果雖然可以起到一定的效果，但是并沒有達(dá)到預(yù)期的效果，口服抗血小板藥物并發(fā)腦出血患者需要盡早給予促凝藥物，快速糾正自身的凝血指標(biāo)，能夠有效的促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)。