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    應(yīng)用改良Bu/Cy/Mel預(yù)處理方案的單倍體移植提高單中心68例難治復(fù)發(fā)急性髓系白血病的臨床療效

    2020-12-02 07:46魏志杰
    中國實用醫(yī)藥 2020年30期
    關(guān)鍵詞:復(fù)發(fā)

    魏志杰

    【摘要】 目的 難治復(fù)發(fā)急性髓系白血病的化療效果極差, 長期生存率低, 目前僅異基因造血干細(xì)胞移植是可根治的, 本研究通過改良馬利蘭(Bu)/環(huán)磷酰胺(Cy)/美法侖(Mel)預(yù)處理方案, 單中心隨訪68例難治復(fù)發(fā)急性髓系白血病的單倍體造血干細(xì)胞移植療效。方法 68例(不包括M3型)難治急性髓系白血病患者為研究對象, 移植類型均為單倍體, 干細(xì)胞來源均是骨髓(BM)+外周血干細(xì)胞(PBSC), 輸注單個核細(xì)胞(MNC)的中位數(shù):15.44×108/kg, CD34+細(xì)胞中位數(shù)8.73×106/kg, CD3+細(xì)胞中位數(shù)3.17×108/kg, 應(yīng)用第三方細(xì)胞48例, 分別是間充質(zhì)干細(xì)胞 (MSC)39例, 單倍型骨髓4例, 臍血5例, 預(yù)處理方案:Bu/Cy/Mel。移植物抗宿主?。℅VHD)預(yù)防:環(huán)孢菌素A(CsA)+驍悉(MMF)+短療程甲氨蝶呤(sMTX), 抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)即復(fù)寧68例, 總量7.5 mg/kg。觀察效果。結(jié)果 中位隨訪時間8個月(3~47個月),?預(yù)處理相關(guān)死亡2例(2.9%), 分別死于移植后+6 d, +8 d。66例干細(xì)胞均完全植入, 白細(xì)胞植活中位天數(shù)14 d(10~25)d, 血小板植活中位天數(shù)11 d(4~51)d, 總體生存率(OS):77.9%, 其中CR1的無事件生存率(EFS):95.2%, ≥完全緩解(CR)2:66.7%, 部分緩解(PR):50%, 未緩解(NR):43.8%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。死亡15例, 其中4例死于感染, 4例死于GVHD, 7例死于復(fù)發(fā)(1例PR、6例NR患者)。急性GVHD(aGVHD)Ⅱ~Ⅳ度:31.8%, Ⅲ~Ⅳ度19.7%, 慢性GVHD(cGVHD)發(fā)生率44.1%, 出血性膀胱炎23.5%, 巨細(xì)胞病毒(CMV)血癥27.9%, EB病毒(EBV)血癥4.4%, 感染36.8%。無血栓性微血管?。═MA)、移植后淋巴細(xì)胞增生性疾病(PTLD)、彌漫性肺泡出血(DAH)、毛細(xì)血管滲漏綜合征(CLS)。結(jié)論 應(yīng)用改良Bu/Cy/Mel預(yù)處理方案不增加其預(yù)處理相關(guān)死亡率, 明顯提高單倍體移植的療效, 提高難治復(fù)發(fā)急性髓系白血病的長期生存率, 對于難治復(fù)發(fā)急性髓系白血病是一個可行的方案, 但需要長期隨訪的多中心大樣本的臨床研究。

    【關(guān)鍵詞】 造血干細(xì)胞移植;單倍體;難治;復(fù)發(fā);馬法蘭;急性髓系白血病

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.30.089

    急性髓系白血?。ˋML)是一種常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤, 其治療措施包括化療、靶向治療、免疫治療和造血干細(xì)胞移植(HSCT)等[1]。難治急性髓系白血病概念(2017年指南):經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)方案治療2個療程無效的初治病例;CR后經(jīng)過鞏固強化治療, 12 個月內(nèi)復(fù)發(fā)者;12 個月后復(fù)發(fā)但經(jīng)過常規(guī)化療無效者;2次或多次復(fù)發(fā)者;髓外白血病持續(xù)存在者。復(fù)發(fā)急性髓系白血病概念:CR后外周血再次出現(xiàn)白血病細(xì)胞或骨髓中原始細(xì)胞>0.050(除外鞏固化療后骨髓再生等其他原因)或髓外出現(xiàn)白血病細(xì)胞浸潤。目前對難治復(fù)發(fā)急性髓系白血病治療方法尚未成熟, 異基因造血干細(xì)胞移植仍是其再次緩解達(dá)到長期生存的有效措施[2], 為此, 不少學(xué)者對難治復(fù)發(fā)急性髓系白血病的預(yù)處理方案進(jìn)行了探討, 本院自2015年3月~2019年11月對68例難治急性髓系白血病患者進(jìn)行了單倍型異基因造血干細(xì)胞移植(haplo-HSCT)治療, 報告如下。

    1 資料與方法

    1. 1 一般資料 選取本院2015年3月~2019年11月收治的68例(不包括M3型)難治急性髓系白血病患者, 其中兒童44例(≤14歲), 成人24例;男45例、女23例,

    年齡1~63歲、中位年齡8.5歲;急性髓系白血病-M7 16例, 其余52例均急性髓系白血病(非M3);均采用多次化療, 移植前狀態(tài):CR1 42例, ≥CR2/CR3 6例, PR 4例, NR 16例;其中急性髓系白血病-M5的患者第3次移植1例, PR及NR患者移植前骨髓微小殘留病變(MRD)中位數(shù)為9.95%(1.2%~92.32%);移植類型:均為單倍體。供者年齡8~55歲, 中位年齡34歲;男43例, 女25例;供者干細(xì)胞來源:父母54例, 兄妹5例, 子女9例;供受者人類白細(xì)胞抗原(HLA)配型:HLA 5/10 55例, ≥HLA6/10 13例。

    1. 2 造血干細(xì)胞采集、處理和回輸 供者在-3 d開始給予粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)進(jìn)行動員, 01 d采集供者骨髓血干細(xì)胞, 02 d使用血細(xì)胞分離儀采集PBSC, 輸注MNC的中位數(shù):15.44×108/kg, CD34+細(xì)胞中位數(shù):8.73×106/kg, CD3+細(xì)胞中位數(shù):3.17×108/kg。

    1. 3 支持治療與并發(fā)癥防治

    1. 3. 1 預(yù)處理方案 氟達(dá)拉濱(Flud):30 mg/(m2·d)×5 d;阿糖胞苷(Ara-C):2 g/(m2·d)×5 d; Bu:3.2 mg/(kg·d)×4 d, Cy:1.8 g/(m2·d)×2 d;依托泊苷(Vp16):100 mg/(m2·d)×2 d;Mel:110 mg/(m2·d)×1 d;ATG:1.5 mg/(kg·d)×5 d。

    1. 3. 2 支持治療與并發(fā)癥防治 患者住無菌層流病房, 預(yù)處理過程中, 使用抗感染藥物預(yù)防細(xì)菌、真菌及病毒感染, 復(fù)方磺胺預(yù)防卡氏肺囊蟲感染, 靜脈滴注前列地爾及輸注血漿預(yù)防肝靜脈阻塞病(VOD)。血紅蛋白(Hb)<70 g/L者輸注照射后紅細(xì)胞懸液, 血小板<2O×109/L或有活動性出血時輸注照射后單采血小板懸液。在使用Cy的第0、12 h予以美司鈉預(yù)防出血性膀胱炎。采用CsA+MMF+sMTX方案預(yù)防GVHD。CsA:2.5 mg/(kg·d )靜脈滴注, -10天開始, 可進(jìn)食后改為口服, 移植后100 d(+100 d)左右開始每周逐漸遞減。MTX 15 mg/m2 +1 d, 10 mg/m2 +3 d、+6 d、+11 d。聯(lián)合CD25 單克隆抗體(舒萊)20 mg +1 d, +4 d。

    1. 3. 3 第三方 應(yīng)用第三方細(xì)胞的有48例, 分別是MSC 39例, 單倍型骨髓4例, 臍血5例, 預(yù)防GVHD。

    1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。生存曲線采用乘積限估算法(Kaplan-Meier);組間比較采用Log-rank, 其余采用t檢驗。P值均為雙尾檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2. 1 造血重建及移植相關(guān)并發(fā)癥 66例患者在HSCT后均重建造血, 中性粒細(xì)胞恢復(fù)至>0.5×109/L的中位時間:14 d(10~25)d。不輸血小板, 維持血小板計數(shù)>20×109/L 的中位時間:11 d(4~51)d。移植相關(guān)并發(fā)癥:感染25例(36.8%), 預(yù)處理相關(guān)死亡2例(2.9%), 發(fā)生出血性膀胱炎16例(23.5%), CMV血癥19例(27.9%), EBV血癥3例(4.4%), 感染25例(36.8%)。無TMA、PTLD、DAH、CLS。均有不同程度的口腔黏膜炎, 經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)。

    2. 2 GVHD及復(fù)發(fā) 可評價的66例患者中21例(31.8%)發(fā)生Ⅱ~Ⅳ度aGVHD, Ⅲ~Ⅳ度aGVHD 13例

    (19.7%)。4例GVHD相關(guān)死亡, 均死于Ⅲ~Ⅳ度aGVHD。59例存活>100 d的患者26例(44.1%)發(fā)生輕度cGVHD。急性和慢性GVHD按照2014年NIH專家共識。復(fù)發(fā)9例, 4年實際復(fù)發(fā)率13.6%。移植后中位復(fù)發(fā)時間3個月(2~23個月)。給予再次化療+供者淋巴細(xì)胞輸注(DLI)+ 白細(xì)胞介素-2(IL-2)聯(lián)合干擾素-α(IFN-α)促進(jìn)移植物抗白血病效應(yīng)(GVL)治療, 2例再次CR, 7例無效。

    2. 3 療效 總體生存曲線見圖1。15例移植相關(guān)死亡, 4年實際移植相關(guān)死亡率22.1%。死亡原因分別為感染4例(5.9%), GVHD 4例(5.9%), 復(fù)發(fā)死亡7例(10.3%)。100 d內(nèi)早期死亡6例(8.8%)。死亡中位時間為移植后4個月(0.1~12個月)。存活53例, 4年OS:77.9%, 存活中位時間為移植后8個月(3~47個月)。4年無復(fù)發(fā)生存率為75.0%, 其中CR1的EFS:95.2%, >CR2:66.7%, PR :50.0%, NR: 43.8%, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.01)。見圖2。

    3 討論

    目前難治復(fù)發(fā)急性髓系白血病, 盡管有一些新藥或靶向藥物的應(yīng)用, 緩解率為30%~55%[3], CD33單抗靶向治療有效率有限[4]。目前一些嵌合抗原受體T細(xì)胞(CART)細(xì)胞其他靶抗原和抗體的免疫療法和藥物用于復(fù)發(fā)難治急性髓系白血病的臨床試驗正在進(jìn)行中, 但尚不成熟[5]。如果不進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植, 中位生存時間為6~7個月[6], allo-HSCT廣泛應(yīng)用于治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤, 復(fù)發(fā)難治急性髓系白血病患者行挽救性移植復(fù)發(fā)率高, 文獻(xiàn)報道, 異基因造血干細(xì)胞移植對難治復(fù)發(fā)急性髓系白血病治療效果為2年總體生存率為39%, 本組移植臨床療效高于既往文獻(xiàn)報道。

    本研究中, 66例HSCT均順利完成造血重建, 預(yù)處理過程中, 在使用大劑量Cy時, 給予美司鈉和加強水化堿化利尿, 16例發(fā)生出血性膀胱炎。移植過程中, 2例死于預(yù)處理相關(guān)并發(fā)癥。有15例死亡, 感染4例, GVHD 4例, 7例死于復(fù)發(fā), 使復(fù)發(fā)成為患者移植后的主要死亡原因。在本組病例中, CR組生存率明顯高于NR組, 移植前骨髓殘留原始細(xì)胞比例可為HSCT預(yù)后提供重要參考?,F(xiàn)在常用的預(yù)防HSCT后復(fù)發(fā)的策略有移植后小劑量化療或免疫治療。移植后復(fù)發(fā)有效的治療策略是DLI和HSCT2。DLI能使約70%細(xì)胞遺傳學(xué)或慢性期復(fù)發(fā)的CML患者再次緩解, 但對復(fù)發(fā)急性髓系白血病患者療效較差, 僅使20%~30%的急性髓系白血病患者緩解。加強移植預(yù)處理強度和在移植后進(jìn)行免疫治療或維持化療, 對于減少移植后的復(fù)發(fā)率可能起到一定作用。本中心本組患者進(jìn)行HSCT的目的就是通過加用馬法蘭聯(lián)合白舒非的雙清髓的預(yù)處理方案, 最大限度的減少患者體內(nèi)白血病細(xì)胞, 減少急性髓系白血病在HSCT后的復(fù)發(fā)率, 以期實現(xiàn)長期緩解。但馬法蘭黏膜損傷增加, 給予氨磷汀加強黏膜保護(hù)可以減少其黏膜損害。

    2019年ASH報道:兒童復(fù)發(fā)急性髓系白血病再誘導(dǎo)達(dá)CR2后進(jìn)行同種異體HSCT后5年總體生存率可達(dá)到約40%, 統(tǒng)計分析顯示本組6例大于CR2期急性髓系白血病患者4年無病生存率為66.7%, 高于報道, 但由于本研究的患者數(shù)還少, 隨訪時間短, 資料還應(yīng)仔細(xì)評估, 然而根據(jù)目前的觀察, 認(rèn)為聯(lián)合清髓haplo-HSCT能提高難治復(fù)發(fā)急性髓系白血病患者的治療成功率。GVHD與GVL密切相關(guān), 在無明顯重度GVHD情況下, 移植后近早減停免疫抑制劑能減少復(fù)發(fā)率, 提高EFS, 移植后應(yīng)用白介素、干擾素等促進(jìn)GVL效應(yīng)能減少移植后復(fù)發(fā)。為預(yù)防復(fù)發(fā), 本組GVHD相對較高, 但患者可耐受, 無重度GVHD。

    對于化療耐藥的急性髓系白血病患者, 移植是目前治愈可能性最高的方法, 因此有效的預(yù)處理方案仍是一個需要探討的問題, 作者提出雙清髓haplo-HSCT治療策略在難治復(fù)發(fā)急性髓系白血病, 通過加強清髓方案可能通過超大劑量的預(yù)處理極大限度地殺傷白血病細(xì)胞, 可能減少移植后早期復(fù)發(fā)率, 提高長期生存率;但CR1組生存率明顯高于其他組, 因此移植時機仍需要進(jìn)一步評估, 減少CR后的頻繁化療, 可以改善患者的生活質(zhì)量, 可能降低化療藥物對患者的遠(yuǎn)期不良反應(yīng), 在無嚴(yán)重感染及全身一般狀況能耐受情況下, 如果有合適供者, 建議高危患者緩解期盡早行異基因造血干細(xì)胞移植, 但移植相關(guān)并發(fā)癥及GVHD預(yù)防仍需進(jìn)一步研究, 給予合理的預(yù)防感染及加強臟器保護(hù)能減少預(yù)處理相關(guān)死亡率, 間充質(zhì)干細(xì)胞對移植后排異及移植物功能不良有一定的治療作用。移植后定期監(jiān)測骨髓MRD, 能早期發(fā)現(xiàn)異常, 及時調(diào)整治療, 減少復(fù)發(fā)率。新的靶向藥物治療的研究及細(xì)胞治療或者聯(lián)合治療的改進(jìn)仍值得期待。建議難治復(fù)發(fā)急性髓系白血病患者緩解后盡快橋接移植, 以達(dá)到長期生存。

    參考文獻(xiàn)

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    [收稿日期:2020-05-11]

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