重癥急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療圍術(shù)期持續(xù)腎替代的效果研究

武利軍 趙小燕 陳華英 孫瑜靜

【摘要】 目的 探討重癥急性心肌梗死（AMI）患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）圍術(shù)期持續(xù)腎替代的效果。方法 80例重癥急性心肌梗死患者， 隨機(jī)分為對照組和觀察組， 各40例。對照組患者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療， 實(shí)驗(yàn)組患者在對照組基礎(chǔ)上接受圍術(shù)期持續(xù)腎替代治療。比較兩組治療前后生命體征指標(biāo)（心率、收縮壓及舒張壓）、肝腎功能指標(biāo)（總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮及肌酐）、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 治療前， 兩組心率、收縮壓及舒張壓比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 實(shí)驗(yàn)組心率、收縮壓及舒張壓均低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 實(shí)驗(yàn)組總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮以及肌酸酐水平分別為（18.11±2.45）μmol/L、（33.11±2.01）U/L）、（34.11±3.45）U/L、（11.11±2.01）mmol/L、（78.11±6.01）μmol/L， 均低于對照組的（22.35±2.44）μmol/L、（43.67±2.33）U/L、（46.45±6.67）U/L、（13.11±2.01）mmol/L、（97.46±12.12）μmol/L， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%（1/40）， 對照組并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%（8/40）;實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.135， P<0.05）。結(jié)論 對重癥急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者實(shí)施圍術(shù)期持續(xù)腎替代治療可更好的改善患者生命體征和肝腎功能， 減少并發(fā)癥的發(fā)生， 值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 重癥急性心肌梗死;經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入;持續(xù)腎替代

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.30.034

急性心肌梗死是指冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的急性心肌缺血性壞死。左心衰竭是急性心肌梗死的常見并發(fā)癥之一， 一旦發(fā)生， 將表現(xiàn)為進(jìn)行性泵衰竭， 預(yù)后差， 病死率高。因此， 盡早開通梗死血管挽救瀕死心肌是急性心肌梗死治療的重點(diǎn)。研究表明， 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療能有效恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流和再灌注， 改善心功能， 已成為治療急性心肌梗死的常用方法之一[1， 2]。但是多數(shù)患者合并免疫力低下和其他各種基礎(chǔ)疾病及多臟器功能不全， 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療效果欠佳， 在圍術(shù)期容易加重肝腎功能受累， 為了更好改善再灌注效果和減少并發(fā)癥的發(fā)生， 本文探析了重癥急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療圍術(shù)期持續(xù)腎替代的效果， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2016年7月～2020年1月本院收治的80例重癥急性心肌梗死患者， 隨機(jī)分為對照組和觀察組， 各40例。實(shí)驗(yàn)組年齡41～77歲， 平均年齡（57.21±12.26）歲， 男女比例28∶12。對照組年齡42～76歲， 平均年齡（57.78±11.56）歲， 男女比例27∶13。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 對照組患者接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療， 經(jīng)橈動(dòng)脈或者股動(dòng)脈途徑實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影， 實(shí)施多體位和多角度投照， 由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判斷和進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入操作。實(shí)驗(yàn)組患者在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療基礎(chǔ)上實(shí)施圍術(shù)期持續(xù)腎替代治療， 采用頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管作為血管通路， 采用連續(xù)性靜脈血液濾過， 根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行置換液的配置， 設(shè)置置換液的流量在1800～2500 ml/h，

5%氯化鈣和5%碳酸氫鈉同步靜脈泵入， 根據(jù)病情的差異選擇合適抗凝方式， 血流速度維持在160～200 ml/min， 實(shí)際超濾幾率<35 ml/（kg·h）， 濾過的分?jǐn)?shù)<25%， 在持續(xù)腎替代治療期間若產(chǎn)生低血壓需要給予血管活性藥物和補(bǔ)液干預(yù)[3， 4]。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前后生命體征指標(biāo)（心率、收縮壓及舒張壓）、肝腎功能指標(biāo)（總膽紅素：正常參考值1.71～21 μmol/L;谷草轉(zhuǎn)氨酶：正常參考值29～35 U/L;谷丙轉(zhuǎn)氨酶：正常參考值0～40 U/L;尿素氮：正常參考值6.1～13.9 mmol/L;肌酸酐：男性60～110 μmol/L， 女性45～90 μmol/L）、并發(fā)癥發(fā)生率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組治療前后生命體征指標(biāo)比較 治療前， 兩組心率、收縮壓及舒張壓比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 實(shí)驗(yàn)組心率、收縮壓及舒張壓均低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組治療前后肝腎功能指標(biāo)比較 治療前， 兩組總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮及肌酸酐水平比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮以及肌酸酐水平均低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%（1/40）， 對照組并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%（8/40）;實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.135， P<0.05）。

3 討論

急性心肌梗死是一種發(fā)病率高、病死率高的急性心臟病， 通常由急性或持續(xù)性冠狀動(dòng)脈缺血引起。臨床上常出現(xiàn)胸骨后疼痛等相關(guān)癥狀， 藥物治療不能有效緩解和治療。中老年人是本病的高發(fā)人群[5]。嚴(yán)重情況下， 會(huì)導(dǎo)致心律失常和休克等癥狀， 甚至可能因?yàn)樾牧λソ叨苯佑绊懟颊叩纳踩?。重癥急性心肌梗死患者在住院治療過程中常合并肺部感染， 充血和腎功能異常， 同時(shí)心、腎、肺各器官功能受損。異常可由血流動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞信號(hào)引起， 反饋機(jī)制相互作用， 導(dǎo)致其他器官出現(xiàn)問題[6， 7]。及時(shí)有效的治療和挽救瀕臨死亡的心肌是治療的基本原則。

以往的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)， 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療對急性心肌梗死患者有效， 可以在第一時(shí)間疏通梗死血管， 以便進(jìn)一步探索其特異性治療方法。但一些患者雖然接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療， 但缺血的時(shí)間長導(dǎo)致經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入的效果欠佳， 因此， 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入的同時(shí)需要接受其他治療[8， 9]。

持續(xù)腎替代治療可通過調(diào)節(jié)循環(huán)容量引起血流動(dòng)力學(xué)異常， 為多器官的血液供應(yīng)改善提供了有效的保障。持續(xù)腎替代治療的主要作用是非選擇性地清除抗炎和促炎介質(zhì)， 從而有效降低炎癥介質(zhì)在體內(nèi)的濃度， 從而降低細(xì)胞因子的瀑布反應(yīng)幾率。此外， 持續(xù)腎替代治療可以在一定程度上降低血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)皮細(xì)胞對炎癥介質(zhì)濃度的影響， 同時(shí)具有促進(jìn)機(jī)體免疫能力恢復(fù)的作用[10-12]。在治療過程中持續(xù)腎替代治療可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定， 緩慢、連續(xù)和等滲清除溶質(zhì)和液體， 既能持續(xù)清除溶質(zhì)， 又能對患者器官功能起到支持作用。常用的治療模式有連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過、連續(xù)性超濾、血漿置換、連續(xù)性動(dòng)靜脈血液透析和血漿灌注吸附。該方法可以在保持有效抗凝的基礎(chǔ)上降低出血風(fēng)險(xiǎn)[13-15]。

本次研究的結(jié)果顯示， 治療后， 實(shí)驗(yàn)組心率、收縮壓、舒張壓及總膽紅素、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、肌酸酐水平均低于對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低對照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 重癥急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入患者實(shí)施圍術(shù)期持續(xù)腎替代治療可更好改善患者生命體征和改善患者的肝腎功能， 減少并發(fā)癥的發(fā)生， 值得推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2020-05-19]