經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入治療用于高齡急性冠脈綜合征患者的療效和安全性

廖志雄++++++方臻飛

[摘要] 目的 評價經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入（PCI）治療用于高齡急性冠脈綜合征患者的療效和安全性。 方法 回顧性分析2013年4月～2015年12月中南大學湘雅二醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的高齡急性冠脈綜合征患者228例的臨床資料，根據(jù)介入途徑的不同將所有患者分為股動脈組（121例）和橈動脈組（107例）。記錄兩組患者X線曝光時間、穿刺時間、手術時間、術后臥床時間、術后住院時間、造影劑用量、穿刺成功率、PCI成功率，比較兩組患者術后1個月主要心血管事件和穿刺部位并發(fā)癥的發(fā)生率。 結(jié)果 兩組X線曝光時間、手術時間、造影劑用量、穿刺成功率、PCI成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。橈動脈組穿刺時間、術后臥床時間、術后住院時間均顯著短于股動脈組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組術后1個月主要心血管事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。橈動脈組穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于股動脈組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 經(jīng)橈動脈和經(jīng)股動脈行PCI用于高齡急性冠脈綜合征患者的療效相當，但是經(jīng)橈動脈行PCI操作方便，臥床時間短，恢復快，且并發(fā)癥少，具有良好的臨床可行性和安全性。

[關鍵詞] 經(jīng)皮冠狀動脈介入；橈動脈；股動脈；高齡；急性冠脈綜合征

[中圖分類號] R543.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）02（b）-0067-04

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and safety of percutaneous coronary intervention （PCI） through radial artery approaches for elderly patients with acute coronary syndrome. Methods Clinical data of 228 elderly patients with acute coronary syndrome admitted to Department of Cardiovasology， the Second Xiangya Hospital of Central South University from April 2013 to December 2015 were analyzed retrospectively. All patients were divided into femoral artery group （121 cases） and radial artery group （107 cases） according to different intervention approaches. The exposure time of X-ray， puncture time， operation time， postoperative time in bed， postoperative hospital stay， dose of contrast agent， achievement ratio of puncture， achievement ratio of PCI between two groups were recorded. The incidence rate of major adverse cardiac event and complication of puncture site after operation of 1 month between two groups were compared. Results X-ray exposure time， operation time， contrast agent dosage， puncture success rate， PCI success rate between two groups were compared， with no statistical difference （P > 0.05）. The puncture time， postoperative bed time， postoperative hospital stay in radial artery group were significantly shorten than those in femoral artery group， with statistical differences （P < 0.05）. The incidence rate of major cardiovascular event between two groups after operation of 1 month was compared， with no statistical difference （P > 0.05）. The incidence rate of complication in radial artery group was significantly lower than that in femoral artery group， with statistical difference （P < 0.05）. Conclusion The efficacy of PCI through radial artery approaches and femoral artery approaches for elderly patients with acute coronary syndrome is similar， but PCI through radial artery approache has the characters of easy operation， short time in bed， fast recover， and few complication， which has good clinical feasibility and safety.

[Key words] Percutaneous coronary intervention； Radial artery； Femoral artery； Elderly； Acute coronary syndrome

隨著我國人口老齡化趨勢的日漸加重，冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q“冠心病”）的發(fā)病率也逐年上升，尤其以高齡患者所占的比重最大[1]。隨著冠心病介入治療的不斷發(fā)展，越來越多的高齡患者采用了經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療，其能有效解除冠狀動脈的狹窄情況，改善心肌血供，有利于提高患者的生存質(zhì)量，延長生存期[2-4]。但是高齡患者生理功能下降，且常常合并多種并發(fā)癥，容易受到動脈粥樣硬化、主動脈迂曲等因素的影響，行PCI治療仍然存在較高的風險[5]，因此尋找一種既有效又安全的PCI手術路徑成為臨床工作者的研究熱點。經(jīng)股動脈穿刺行PCI是冠心病介入治療的經(jīng)典途徑，但是穿刺局部血管并發(fā)癥較多，限制了其臨床應用[6]，近年來，經(jīng)橈動脈穿刺行PCI因其較好的療效和安全性引起了越來越多的關注，臨床應用也越來越多，但是高齡急性冠脈綜合征患者行PCI是否首選橈動脈入路尚不明確，本研究通過對比高齡急性冠脈綜合征患者經(jīng)橈動脈和經(jīng)股動脈行PCI的效果，探討經(jīng)橈動脈行PCI的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年4月～2015年12月中南大學湘雅二醫(yī)院（以下簡稱“我院”）心血管內(nèi)科收治的高齡急性冠脈綜合征患者228例的臨床資料。其中男130例，女98例，平均年齡（77.83±19.97）歲。根據(jù)介入途徑的不同將228例患者分為股動脈組（121例）和橈動脈組（107例）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核通過。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、疾病類型、合并疾病、既往史等臨床基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合《冠心病的診斷與治療》[7]中關于急性冠脈綜合征的診斷標準，并經(jīng)心電圖、冠脈造影等確診；②年齡75歲及以上；③所有患者均行PCI治療。

1.2.2 排除標準 ①穩(wěn)定型心絞痛患者；②合并風濕性心臟病、繼發(fā)性心臟破裂、擴張型心肌病、心肌穿孔等其他嚴重心臟病變者；③嚴重肝腎功能不全；④合并惡性腫瘤；⑤合并凝血功能障礙；⑥合并感染性疾病、免疫性疾病者；⑦一側(cè)橈動脈搏動較弱，難以觸及。

1.3 治療方法

兩組患者術前均常規(guī)給予阿司匹林負荷量300 mg、氯吡格雷負荷量600 mg口服。

1.3.1 橈動脈組 患者取平臥位，右手臂平伸外展，掌心向上置于臂托上，腕部用治療巾墊起，常規(guī)消毒手臂，以右側(cè)橈動脈搏動最強處作為穿刺點，用0.5%～1%的利多卡因1～2 mL行局部麻醉后，采用Seldinger法進行穿刺，緩慢推進至回血后插入導絲，沿導絲送入11 cm的6F橈動脈鞘管。經(jīng)鞘管推入肝素3000 U、硝酸甘油200 μg，應用5F多功能造影管行冠脈造影，根據(jù)病變血管的位置和走行情況選取合適的球囊和支架完成PCI治療。術后即刻拔除動脈鞘管，采用器械壓迫止血。

1.3.2 股動脈組 常規(guī)選擇右側(cè)股動脈作為穿刺血管，成功后置入6F動脈鞘管，用6F造影管行冠脈造影，術后以Angioseal血管閉合裝置封閉止血，其余操作步驟同橈動脈組。

兩組患者術后繼續(xù)服用阿司匹林300 mg/d，3個月后改為100 mg/d，長期服用；同時口服氯吡格雷75 mg/d，至少持續(xù)服用12個月。術后1 h左右皮內(nèi)注射低分子肝素0.4 mL，每12小時1次，持續(xù)5～7 d。

1.4 觀察指標

記錄兩組患者X線曝光時間、穿刺時間、手術時間、術后臥床時間、術后住院時間、造影劑用量、穿刺成功率、PCI成功率。PCI成功的標準[8]：術后殘余狹窄≤20%，心肌梗死溶栓試驗達3級血流標準。比較兩組患者術后1個月主要心血管事件和穿刺部位并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術情況比較

兩組患者X線曝光時間、手術時間、造影劑用量、穿刺成功率、PCI成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；橈動脈組穿刺時間、術后臥床時間、術后住院時間均顯著短于股動脈組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術后1個月并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者術后1個月主要心血管事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；橈動脈組穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于股動脈組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們的生活水平不斷提高，生活方式也逐漸改變，冠心病的發(fā)病率也隨之上升[9-11]。冠心病的傳統(tǒng)療法是藥物溶栓治療，但是藥物溶栓治療容易發(fā)生腦出血等嚴重的并發(fā)癥，同時溶栓再通率較低，對于治療時機也存在嚴格限制，這些因素都不同程度地限制了藥物溶栓在臨床上的應用[12-15]。PCI是利用心導管技術疏通狹窄甚或閉塞的管腔，從而改善心肌血供，具有創(chuàng)傷小、能迅速緩解癥狀的優(yōu)點，目前已成為臨床冠狀動脈血運重建的主要方法[16-20]。

一般情況下，股動脈入路是PCI的主要穿刺路徑，橈動脈入路只是PCI的補充方法，這主要因為橈動脈血管相對較細，指引導管到達病變部位相對較難，而且支持力較差[21]。自橈動脈入路首次被報道[22]以后，不少學者開始投入對經(jīng)橈動脈入路行PCI的研究，隨著現(xiàn)代科學技術的飛速發(fā)展，醫(yī)療器械不斷改進，介入治療技術也逐漸趨于成熟，經(jīng)橈動脈PCI治療也被越來越多的醫(yī)務人員應用于臨床工作中，并取得了良好的成效，已有不少學者發(fā)現(xiàn)，經(jīng)橈動脈途徑行PCI具有療效好、并發(fā)癥少、止血方便、臥床時間短、不影響術后抗凝等優(yōu)點，是冠心病介入治療的一個重要入路[23-26]，但上述優(yōu)點主要是針對普通臨床試驗人群來說的，有關經(jīng)橈動脈入路行PCI用于高齡急性冠脈綜合征患者可行性和安全性的研究較少，因此本研究回顧性分析我院收治的高齡急性冠脈綜合征患者228例的臨床資料，觀察比較橈動脈和股動脈入路用于高齡急性冠脈綜合征患者的療效和安全性。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者X線曝光時間、手術時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。但橈動脈組穿刺時間、術后臥床時間、術后住院時間均顯著短于股動脈組（P < 0.05）。以上因素與血管的位置、走行以及手術操作熟練程度、醫(yī)務人員之間的配合程度有很大的關系。兩組患者造影劑用量無明顯差異，考慮原因如下：造影劑用量多少與病變復雜程度和施術者的技術水平有關，本研究中兩組患者病變情況相似，且施術者均為我院有豐富工作經(jīng)驗的臨床工作者。橈動脈位置表淺，血管細，易于進行手術操作和術后壓迫止血，而股動脈的穿刺部位在大腿根部，伴行許多重要的血管、神經(jīng)，手術操作過程中極易引起周圍血管、神經(jīng)的損傷，這也是本研究中橈動脈組穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于股動脈組的重要原因，同時高齡急性冠脈綜合征患者由于免疫力低下，身體功能較弱，且合并癥多，長時間的臥床休息和嚴格的制動會增加患有腰肌勞損或腰椎間盤突出癥等腰痛患者的痛苦。股動脈組術后臥床時間較長，這對于高齡患者來說不利于其預后轉(zhuǎn)歸，尤其是對于心肺功能較差、血液黏度偏高的患者，極易引發(fā)下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎等并發(fā)癥。而橈動脈組的術后臥床時間很短，不僅減輕了腰痛、排尿困難等給患者帶來的痛苦，而且縮短了住院時間，同時也降低了住院費用，減輕了患者的醫(yī)療負擔。

本研究樣本量較少，觀察時間短，有待多中心、大樣本量的研究進一步探討不同路徑PCI對高齡急性冠脈綜合征患者的長期預后的影響。同時，臨床工作中還須注意，對經(jīng)橈動脈行PCI治療的患者需行Allen試驗來確認患者橈動脈搏動正常、血流暢通，對于合并有嚴重高血壓病、糖尿病、血管病變等疾病的患者在臨床選擇手術路徑時仍需謹慎。

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