顱外段椎動(dòng)脈夾層的超聲診斷及漏誤診原因分析

鄢磊，陳曉宇，葉小劍，阮琴韻，徐榮全

隨著中青年腦卒中發(fā)病率逐年上升，臨床對(duì)其日益重視，頸動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的腦卒中占比達(dá)20%。頸動(dòng)脈夾層主要為頸內(nèi)動(dòng)脈夾層和椎動(dòng)脈夾層（VAD）。頸動(dòng)脈夾層是中青年腦卒中的常見病因，其中椎動(dòng)脈夾層（VAD）是導(dǎo)致中青年后循環(huán)缺血的重要原因之一[1]。在中青年腦卒中中VAD的比例高達(dá) 10%～25%。2015 年中國頸部動(dòng)脈夾層診療指南建議對(duì)年輕、尤其是無常見腦血管病危險(xiǎn)因素的缺血性腦卒中患者進(jìn)行頸動(dòng)脈夾層篩查[2]。由于 VAD 的臨床癥狀缺乏特異性，影像學(xué)成為了重要的診斷依據(jù)。2015 年中國頸部動(dòng)脈夾層診療指南強(qiáng)調(diào)，目前尚無評(píng)估頸動(dòng)脈夾層的單一金標(biāo)準(zhǔn)，在急性缺血性腦卒中、暫時(shí)性腦缺血發(fā)作（TIA）的患者中，尤其是中青年患者，頸部血管超聲可作為篩查手段（Ⅰ類推薦，C 級(jí)證據(jù)）[2]。頸部血管超聲可通過二維超聲觀察顱外段椎動(dòng)脈的管壁厚度、腔內(nèi)透聲及有無斑塊，通過彩色多普勒血流成像（CDFI）技術(shù)觀察椎動(dòng)脈血流情況以及病變近心端和遠(yuǎn)心端的頻譜改變。本研究回顧性分析顱外段VAD 的超聲聲像圖特征，探討顱外段VAD 的超聲表現(xiàn)和漏誤診原因。

1 資料與方法

研究對(duì)象：收集2014 年1 月至2019 年12 月我院行頸部血管超聲檢查并經(jīng)數(shù)字減影血管造影（DSA）或計(jì)算機(jī)斷層攝影血管造影（CTA）或高分辨率磁共振血管成像（MRA）檢查確診的顱外段VAD患者21 例。

儀器與方法：使用Philip IU22、GE E8 和Toshiba Apollo 500 等彩色多普勒超聲儀，探頭分別為9L 線陣探頭（頻率3.0～9.0 MHZ）和C5-2 腹部凸陣探頭（頻率2.0～5.0 MHZ），應(yīng)用血管檢查模式?；颊呷⊙雠P位，頭頸部略仰伸并充分暴露頸部，常規(guī)檢測(cè)雙側(cè)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈全程，觀察顱外段椎動(dòng)脈走行情況、管腔內(nèi)回聲，有無狹窄以及頻譜形態(tài)和阻力指數(shù)。

VAD 分型方法和依據(jù)：參照劉玉梅等[3]、Robertson 等[4]和Perry 等[5]對(duì)椎動(dòng)脈夾層的分類，并根據(jù)血管結(jié)構(gòu)特征將VAD 分為雙腔型、壁內(nèi)血腫型、閉塞型和動(dòng)脈瘤型四型：（1）雙腔型VAD 類同經(jīng)典夾層動(dòng)脈病變，病變段管腔呈現(xiàn)真假兩腔；（2）壁內(nèi)血腫型VAD，病變段血管撕脫內(nèi)膜下見血栓樣結(jié)構(gòu)填充；（3）閉塞型VAD，病變段血管可見管腔內(nèi)及撕脫內(nèi)膜下斑塊樣或血栓樣結(jié)構(gòu)填充；（4）動(dòng)脈瘤型VAD，病變段血管內(nèi)膜撕脫的同時(shí)，管壁向外呈瘤樣擴(kuò)張。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

21 例顱外段VAD 患者，其中男11 例，女10 例，年齡25～67 歲，中位年齡39 歲。自發(fā)性VAD 19 例（90.48%），創(chuàng)傷性VAD 2 例（9.52%）。既往有高血壓6 例、冠心病3 例、高脂血癥6 例、吸煙者5 例。臨床表現(xiàn)為腦梗死8 例、頭暈頭痛6 例、頸部疼痛4 例及無癥狀3 例。

2.2 病變累及部位

椎動(dòng)脈的分段采用解剖學(xué)分段法[6]：V1段為橫突孔前段，V2段為椎間孔段，V3段為第2 頸椎（C2，又稱樞椎）橫突孔與第1 頸椎（C1，又稱寰椎）橫突孔之間，V4為硬膜下段，其中V1段至V3段為顱外段，V4段為顱內(nèi)段。本研究中單純V1段9 例，單純V2段2 例，10 例患者為復(fù)合病變，累及V1段至V2段或V1段至V3段。

2.3 超聲結(jié)果

21 例VAD 患者具體分型：雙腔型4 例（19.05%），壁內(nèi)血腫型11 例（52.38%），閉塞型6例（28.57%）。超聲診斷符合率約33.33%（7/21），漏誤診率約66.67%（14/21），其中5 例閉塞型VAD均誤診為單純椎動(dòng)脈閉塞，5 例壁內(nèi)血腫型VAD 誤診為單純椎動(dòng)脈狹窄，2 例雙腔型VAD 及2 例壁內(nèi)血腫型VAD 漏診。

具體超聲所見：（1）雙腔型VAD 病變段管腔內(nèi)可見膜性回聲將管腔分為真假兩腔，真腔內(nèi)血流變細(xì)明亮，假腔內(nèi)血流緩慢或反向，表現(xiàn)為紅藍(lán)血流相間或分層血流（圖1），頻譜多普勒顯示真腔變窄處血流速度增高，其近心段阻力指數(shù)明顯增高或遠(yuǎn)心段阻力指數(shù)明顯減低。（2）壁內(nèi)血腫型VAD 病變段多個(gè)節(jié)段管壁增厚，累及前或后壁，也可同時(shí)累及前后壁呈現(xiàn)螺旋形撕裂，撕脫內(nèi)膜下以低回聲為多見，壁內(nèi)血腫增厚明顯者伴有局部真腔變細(xì)（圖2），壁內(nèi)血腫型真腔變窄處血流頻譜變化類同雙腔型。（3）閉塞型VAD 病變段管腔內(nèi)可見低回聲填充并中央線樣膜性回聲，CDFI 示管腔內(nèi)未見血流信號(hào)。

圖1 一例45 歲的男性VAD 患者的超聲及MRA 圖像

圖2 一例35 歲的男性VAD 患者的超聲、MRA 和DSA 圖像

3 討論

椎動(dòng)脈V1至V3段位于顱外，僅需常規(guī)血管超聲進(jìn)行掃查，而V4 段受顱骨限制需聯(lián)合經(jīng)顱多普勒彩超進(jìn)行掃查，故本研究主要針對(duì)顱外V1至V3段的VAD 進(jìn)行分析。VAD 是導(dǎo)致中青年后循環(huán)缺血的重要原因之一[1]。本研究中患者的中位年齡為39 歲，其中17 例（80.95%）患者年齡≤ 45 歲。目前根據(jù)誘發(fā)原因可將VAD 分為自發(fā)性和創(chuàng)傷性[2]，本研究中19 例為自發(fā)性。自發(fā)性VAD 多伴有快速扭頭、打噴嚏、用力咳嗽、擤鼻涕、頸部按摩及某些體育活動(dòng)等誘發(fā)因素[7-8]。創(chuàng)傷性VAD 通常由嚴(yán)重的鈍器傷和穿透性外傷造成[5]。VAD 的臨床癥狀缺乏特異性，以頭痛、頭暈或頸部疼痛多見[4]，可有走路不穩(wěn)，惡心、嘔吐等其他后循環(huán)腦缺血癥狀[10]，也可無任何癥狀。

動(dòng)脈夾層病變可發(fā)生于動(dòng)脈任何部位，且多為數(shù)個(gè)節(jié)段同時(shí)受累。本研究中10 例患者為多節(jié)段復(fù)合病變。Bartels 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，V1段遠(yuǎn)端和V2段近端是顱外段椎動(dòng)脈夾層最常見的發(fā)病部位。本研究中所有病例均累及V1段或V2段，與既往研究一致。

VAD 是由椎動(dòng)脈內(nèi)膜或內(nèi)中膜破裂或中膜滋養(yǎng)動(dòng)脈出血造成[14]。雙腔型VAD 的形成機(jī)制為動(dòng)脈內(nèi)膜或內(nèi)-中膜撕裂致管壁病理性分層將管腔分為真假腔，真腔血流在動(dòng)脈壓力下流入假腔，假腔內(nèi)血流方向依據(jù)夾層撕裂口的數(shù)目而定，可以處于緩慢流動(dòng)狀態(tài)或反向。雙腔型VAD 超聲主要表現(xiàn)為病變段管腔內(nèi)分隔真假兩腔的細(xì)線樣膜性回聲，彩色多普勒超聲表現(xiàn)為分層樣或紅藍(lán)相間血流。本組病例中，雙腔型VAD 僅4 例，其中2 例漏診，分析其漏診原因?yàn)閵A層累及范圍較局限，僅累及V2段的第2～3 頸椎間隙的椎動(dòng)脈，且管腔內(nèi)的內(nèi)膜撕裂征象不明顯，即線樣膜性結(jié)構(gòu)顯示模糊，繼而在灰階超聲判斷不清的情況下，未合理調(diào)節(jié)彩色多普勒超聲觀察分層血流狀況；此漏診病例提示超聲醫(yī)師應(yīng)逐節(jié)段地對(duì)椎動(dòng)脈全程進(jìn)行二維及彩色多普勒超聲掃查，并合理調(diào)節(jié)儀器以清晰顯示管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)。

如果雙腔型VAD 的假腔內(nèi)逐漸形成血栓，即為壁內(nèi)血腫型VAD，也有研究認(rèn)為壁內(nèi)血腫是管壁滋養(yǎng)血管破裂出血所致[15]。無論何種成因，壁內(nèi)血腫型VAD 病變段原始管外徑增寬，同時(shí)由于撕脫內(nèi)膜下血栓形成，可以在超聲上顯示病變節(jié)段管壁的增厚，增厚管壁以低回聲為多見，撕脫內(nèi)膜如果呈螺旋形撕裂可以在單一長軸切面上呈現(xiàn)累及前后壁的“斑塊狀”改變，其表面可見內(nèi)膜樣高回聲覆蓋；壁內(nèi)血腫增厚明顯者可伴有局部真腔變窄且血流速度增高，病變段的近心段阻力指數(shù)明顯增高或遠(yuǎn)心段阻力指數(shù)明顯減低。本研究中壁內(nèi)血腫型VAD 漏誤診7 例，其中誤診5 例，漏診2 例。誤診的5 例壁內(nèi)血腫型VAD 均診斷為單純椎動(dòng)脈狹窄，因不同病因所致的椎動(dòng)脈狹窄治療方法[16]不同，故應(yīng)盡量識(shí)別壁內(nèi)血腫型VAD 所致的狹窄。5 例壁內(nèi)血腫型VAD 誤診的原因可能是椎動(dòng)脈自身管徑小，較難觀察到壁內(nèi)血腫表面撕裂的內(nèi)膜，既往研究認(rèn)為血腫表面高回聲的內(nèi)膜是辨別夾層的重要征象[17]，但壁內(nèi)血腫的“斑塊狀”表現(xiàn)與低回聲斑塊確實(shí)較難鑒別，即便是血池內(nèi)造影成像也無法明確鑒別。2 例壁內(nèi)血腫型VAD 漏診的原因是：（1）病變部位為V3段，其解剖位置較高且被部分骨性遮擋，無法對(duì)所有患者進(jìn)行清晰的超聲檢查；（2）超聲醫(yī)師未測(cè)量近心段血流頻譜而無法提示遠(yuǎn)心段病變。

當(dāng)壁內(nèi)血腫型VAD 假腔內(nèi)血腫不斷增大直至堵塞真腔或?qū)е抡媲谎鞑粫?、瘀滯、血栓形成致閉塞則形成閉塞型VAD。其超聲表現(xiàn)與動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞相似，管腔內(nèi)均為實(shí)性回聲填充且無血流信號(hào)，前者管腔內(nèi)回聲相對(duì)均勻，以低回聲為主，中央可見撕脫內(nèi)膜形成的線樣膜性回聲，同時(shí)患者年齡偏小，發(fā)病突然，其他部位血管可以不存在病理改變；后者管腔內(nèi)回聲相對(duì)不均勻且患者年齡較大、病史較長，其他部位血管可存在斑塊或內(nèi)膜增厚等病理改變。5 例閉塞型VAD 誤診的原因是：（1）超聲醫(yī)生詢問病史不夠詳細(xì)，未綜合考慮患者年齡因素；（2）對(duì)閉塞型VAD 特征性的超聲聲像圖缺乏認(rèn)識(shí)，未注意管腔中央有無細(xì)線樣膜性回聲（撕脫的內(nèi)膜回聲）以及未附加觀察其它部位血管情況。

動(dòng)脈瘤型VAD 的成因是真腔內(nèi)血流在動(dòng)脈壓力作用下沖擊薄弱的管壁使其向外瘤樣擴(kuò)張，有研究認(rèn)為動(dòng)脈瘤型VAD 常常發(fā)生在顱內(nèi)段，可能是由于顱內(nèi)段動(dòng)脈壁較顱外段薄，肌層和外膜厚度只有顱外段動(dòng)脈的2/3 且外彈力膜發(fā)育不全，滋養(yǎng)血管少[18]。本研究病例較少，且著重于顱外段椎動(dòng)脈，因此缺乏動(dòng)脈瘤型VAD 的病例觀察，有待后續(xù)研究進(jìn)一步完善。

總之，超聲診斷顱外段VAD 有一定價(jià)值，但漏誤診率較高。線樣膜性回聲是識(shí)別椎動(dòng)脈夾層的重要超聲征象。當(dāng)椎動(dòng)脈內(nèi)出現(xiàn)狹窄、閉塞及頻譜異常且為年輕患者時(shí)需警惕夾層的可能。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突