按病種收費(fèi)政策推行現(xiàn)狀分析與改善措施研究

何佳婧　顧婧

[摘要] 按病種收費(fèi)政策作為能夠合理控制醫(yī)療費(fèi)用的付費(fèi)方式，作為醫(yī)療改革的重要組成部分已在我國開始實(shí)行，雖在一定程度上取得了成效但在實(shí)施過程中也發(fā)現(xiàn)了一些不足與限制。該文通過分析按病種收費(fèi)政策的國內(nèi)外研究與推行情況，結(jié)合當(dāng)前政策在實(shí)際運(yùn)行中遇到的問題，探討了當(dāng)前該政策在我國背景下的運(yùn)行方式與取得的效果。進(jìn)而對于政府和醫(yī)院處在改革的不同位置上，應(yīng)當(dāng)如何協(xié)調(diào)配合推動(dòng)該政策的順利施行，達(dá)到優(yōu)化利用醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費(fèi)用增長，減輕公民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的改革目標(biāo)提出了進(jìn)一步的改善建議。

[關(guān)鍵詞] 按病種收費(fèi);醫(yī)療改革;政府調(diào)控;醫(yī)療費(fèi)用組成

[中圖分類號] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）08（c）-0195-04

Analysis of the Current Situation of Implementing the Policy of Charging According to Disease Types and Research on Improvement Measures

HE Jia-jing， GU Jing

School of Economics， Sichuan University， Chengdu， Sichuan Province， 610065 China

[Abstract] As a payment method that can reasonably control medical expenses， the disease-based charging policy has been implemented in our country as an important part of the medical reform. Although it has achieved certain results， some shortcomings and deficiencies have been found in the implementation process. This article analyzes the domestic and foreign research and implementation of the disease-based charging policy， combined with the problems encountered in the actual operation of the current policy， and explores the current operating mode and results of the policy under the background of our country. Furthermore， the government and hospitals are in different positions in the reform， and how to coordinate and cooperate to promote the smooth implementation of the policy， to achieve the reform goals of optimizing the use of medical resources， controlling the growth of medical expenses， and reducing the medical burden of citizens.

[Key words] Charge by disease type; Medical reform; Government regulation; Medical expenses composition

“看病貴，看病難”是我國長期存在的就醫(yī)現(xiàn)象，也是一個(gè)突出的社會矛盾，過快增長的醫(yī)療費(fèi)用也成為當(dāng)今社會普遍關(guān)注的焦點(diǎn)。處于發(fā)展階段的中國，人口眾多，醫(yī)療衛(wèi)生資源長期處于相對不足的狀況，而隨著社會經(jīng)濟(jì)的與醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)水平不斷發(fā)展，人們的健康意識逐漸加強(qiáng)，更有著對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不斷增加的迫切需求。與此同時(shí)，費(fèi)用上漲和醫(yī)源浪費(fèi)的問題在我國也日漸突出，醫(yī)療改革的呼聲不斷升高。應(yīng)此形勢，國家大力推進(jìn)醫(yī)改的深入實(shí)踐，按病種收費(fèi)的方式作為其中的重要組成部分在各地開始試點(diǎn)開展，其將患者進(jìn)行病種分類，按照病情輕重劃分等級，在此基礎(chǔ)上制定相應(yīng)的價(jià)格支付標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)思想，能有效減少醫(yī)療費(fèi)用的支出，提高醫(yī)療資源的利用效率。

1? 按病種收費(fèi)的概念與推行原因

按病種收費(fèi)是一種病例組合方法，其理論來源主要是國際上已被廣泛采用DRGs理論，其系統(tǒng)概念在我國則提出于2015年，核心思想是把在某一方面具有相同特征的病例劃歸為一組進(jìn)行收費(fèi)以便于管理。按病種收費(fèi)的建立基礎(chǔ)是醫(yī)生對患者的診斷分類，在此基礎(chǔ)上綜合考慮患者的年齡、性別、是否做了手術(shù)、是否有術(shù)后并發(fā)癥以及其他疾病的合并癥等情況的影響。同時(shí)，它把患者在院期間的手術(shù)治療費(fèi)、非手術(shù)治療費(fèi)、藥費(fèi)、診斷費(fèi)和服務(wù)費(fèi)等一系列費(fèi)用聯(lián)系了起來，從而為制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，尤其是實(shí)施預(yù)付費(fèi)提供了一定的基礎(chǔ)環(huán)境[1]。

按病種費(fèi)用進(jìn)行收費(fèi)并有效管理是國家醫(yī)療改革政策的要求，有助于提高有限醫(yī)療資源的利用效率和降低國家及個(gè)人的醫(yī)療成本。這種模式管理下的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)用病種進(jìn)行分類額定，從而要求醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格規(guī)范其醫(yī)療行為，客觀上限制了常見的過度檢查與過度治療現(xiàn)象，從源頭上有效地提高了醫(yī)療資源利用率。在按病種收費(fèi)模式出現(xiàn)后，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理風(fēng)險(xiǎn)可由原來的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獨(dú)立承擔(dān)轉(zhuǎn)為定點(diǎn)醫(yī)院與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)，有助于降低相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，從而提升醫(yī)保的保障能力和水平，使得醫(yī)保管理基金可以健康持續(xù)的發(fā)展[2];按病種收費(fèi)制下，參保患者治病的費(fèi)用，結(jié)算后由個(gè)人和醫(yī)保按比例分擔(dān)，這使得參保患者的報(bào)銷比例與之前相比有一定程度的提高，減輕了病人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)及居民的日常醫(yī)療開銷。

4.3? 建立研究專家組，健全配套機(jī)制

有針對性成立相關(guān)的研究專家組，不僅僅是各地醫(yī)院應(yīng)當(dāng)保障專家組的建立，地方政府更應(yīng)利用好能統(tǒng)籌的本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療專家資源，研究一些較為常見的疾病，將數(shù)據(jù)研究有效利用在費(fèi)用剖析的過程中，專門舉行專家組研討活動(dòng)，整理出影響疾病診斷的各項(xiàng)因素并加以改進(jìn)，讓按病種付費(fèi)政策的施行具備更堅(jiān)實(shí)的科學(xué)依據(jù)。同時(shí)，完善有效的監(jiān)測和管理體制，避免分解診療過程或升級醫(yī)療等違規(guī)行為的產(chǎn)生，嚴(yán)格把控醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，大力支持新技術(shù)的開發(fā)與運(yùn)用[10]。

4.4? 整合醫(yī)療資源，加強(qiáng)區(qū)域合作

加強(qiáng)政府相關(guān)部門的協(xié)同參與。推行按病種收費(fèi)方式的改革需要衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保主管部門、發(fā)改委和財(cái)政等多部門的協(xié)同配合。在擬開展新政策改革的地區(qū)，建議由醫(yī)保部門牽頭試點(diǎn)工作的組織實(shí)施及相應(yīng)信息支持系統(tǒng)的建設(shè)維護(hù)，由相關(guān)衛(wèi)生部門協(xié)調(diào)推進(jìn)基于按病種收費(fèi)方式的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管和評價(jià)工作，保障患者醫(yī)療安全，由發(fā)展改革部門同步啟動(dòng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的聯(lián)動(dòng)調(diào)整和監(jiān)測評價(jià)。

推進(jìn)按病種收費(fèi)方式的改革需要政府各職能部門的相互協(xié)調(diào)配合，應(yīng)當(dāng)協(xié)同多部門，共同參與、明確分工、相互協(xié)作推進(jìn)。首先需要衛(wèi)生信息部門制定統(tǒng)一可靠的數(shù)據(jù)信息標(biāo)準(zhǔn)，建設(shè)起階梯化范圍覆蓋的國家、省、市各層次衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)中心作為各部門信息數(shù)據(jù)分析與共享的基礎(chǔ);其次需要衛(wèi)生行政管理部門方面積極推廣疾病名稱、手術(shù)名稱、臨床診斷術(shù)語、ICD及ICD-9-CM3等編碼標(biāo)準(zhǔn)，建立病歷首頁的集中報(bào)告制度，規(guī)范提高醫(yī)院病歷首頁填寫的數(shù)據(jù)質(zhì)量并將其作為指標(biāo)納入醫(yī)院績效評價(jià)和等級評審體系;同時(shí)需要新農(nóng)合管理部門的配合，參與新收費(fèi)方式的改革。新政策的改革推進(jìn)，離不開衛(wèi)生健康委、人社局、發(fā)改委與財(cái)政局等相關(guān)政府職能部門的密切配合大力支持，北京按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)工作的成功，正是在以上相關(guān)政府部門精誠配合下取得的。

醫(yī)院發(fā)展水平在很大程度上受到地區(qū)差異的影響，醫(yī)院治療病癥的方式也會因地區(qū)差異而存在不同。因此，各地醫(yī)院應(yīng)當(dāng)首先加強(qiáng)與本地區(qū)內(nèi)信息業(yè)和高新技術(shù)業(yè)的合作，建立一套符合本地區(qū)實(shí)際的科學(xué)管理方式與硬件設(shè)施，便于醫(yī)務(wù)人員日常工作的開展，并對信息系統(tǒng)內(nèi)的錯(cuò)誤詞條以及新增詞條進(jìn)行及時(shí)的更新。同時(shí)，各地區(qū)應(yīng)加強(qiáng)區(qū)域協(xié)作，互通信息有無，求同存異，把其他醫(yī)療部門先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)充分利用起來。加強(qiáng)協(xié)作，不僅僅可以推進(jìn)醫(yī)療水平的提高，減少醫(yī)院在摸索按病種收費(fèi)政策開展的過程中產(chǎn)生的投入資本，還能節(jié)約資源使用，強(qiáng)化費(fèi)用管控，最終實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi)政策的落地落實(shí)。

4.5? 強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，規(guī)范制度管理

政府在按病種收費(fèi)改革項(xiàng)目中的領(lǐng)導(dǎo)地位和主導(dǎo)作用需要進(jìn)一步的強(qiáng)化加深。按病種收費(fèi)是一項(xiàng)重大的衛(wèi)生改革舉措，在宏觀層面上需要政府進(jìn)一步的加強(qiáng)統(tǒng)籌。在領(lǐng)導(dǎo)、投入、監(jiān)管、制定政策等方面，要繼續(xù)發(fā)揮政府的帶頭作用，要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、增加投入、嚴(yán)格監(jiān)管、制定合理的政策，對醫(yī)療定價(jià)進(jìn)行逐步的完善，加大對醫(yī)院財(cái)政的投入，完善醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制，提高醫(yī)療質(zhì)量，完善醫(yī)院管理者分配、激勵(lì)和約束機(jī)制，優(yōu)化醫(yī)保病種審核和療效評估機(jī)制，使收費(fèi)方式的改革可持續(xù)發(fā)展下去，而不是曇花一現(xiàn)。

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（收稿日期：2020-05-30）

[作者簡介] 何佳婧（1991-），女，碩士，初級技師，研究方向：公共經(jīng)濟(jì)與政府管理。

[通信作者] 顧婧（1980-），女，博士，教授，研究方向：供應(yīng)鏈金融、創(chuàng)業(yè)金融、行為金融，E-mail：gj0901@scu.edu.cn。