基于醫(yī)院-家庭雙元聯(lián)動(dòng)模式的健康管理對(duì)肝硬化患者的影響研究

謝桂瓊，潘君，代虹，王麗莎

（德陽(yáng)市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，四川 德陽(yáng) 618000）

0 引言

肝硬化是臨床上常見(jiàn)的慢性肝病之一，具有病程長(zhǎng)，治愈率低，病死率高的特點(diǎn)，患者常常死于各種嚴(yán)重并發(fā)癥，如上消化道大出血、肝性腦病、肝癌等。肝硬化作為常見(jiàn)的慢性病，患者的情緒、飲食、運(yùn)動(dòng)的管理對(duì)其生活質(zhì)量起重要影響，需要終生治療及長(zhǎng)期的醫(yī)療保健服務(wù)，不僅需要重視住院治療，也要注重院外管理[1-5]。已有研究表明醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)模式目前在冠心病、糖尿病等其他疾病中有所應(yīng)用，并取得較好的效果[6-7]。然而據(jù)調(diào)查顯示，我國(guó)社區(qū)的醫(yī)護(hù)比約為1:0.77，離WHO 規(guī)定的目標(biāo)仍有較大差距，同時(shí)存在發(fā)展不平衡、發(fā)展較慢，人員配備不足等情況[8]，社區(qū)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容不能滿足患者實(shí)際需求。家庭往往是出院后患者機(jī)體及功能康復(fù)的主要場(chǎng)所，家屬作為主要照顧者，可為患者提供生活照顧、情感支持和經(jīng)濟(jì)保障等各方面的支持，在社區(qū)護(hù)理發(fā)展尚未完善的情況下，本研究應(yīng)用醫(yī)院-家庭的雙元聯(lián)動(dòng)模式對(duì)肝硬化患者進(jìn)行全程的健康管理，旨在提高肝硬化患者的自我行為管理、自我護(hù)理能力和隨訪依從性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年9 月至2019 年5 月收治的肝硬化患者80 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（40例）和對(duì)照組（40 例）。本研究經(jīng)德陽(yáng)市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批準(zhǔn)文號(hào)2019-04-156-K01。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合2016 年修訂的《肝纖維化診斷及療效評(píng)估共識(shí)》；年齡≥18 歲；無(wú)嚴(yán)重其他并發(fā)癥與器質(zhì)性病變；無(wú)意識(shí)障礙，能夠溝通交流；有固定且共同生活的照顧者(配偶、子女或其他家屬) 要求年齡≥18 歲,無(wú)語(yǔ)言交流障礙。所有患者自愿參與研究，均已簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他嚴(yán)重的并發(fā)癥；患者或照護(hù)者不愿參與或存在認(rèn)知障礙。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組干預(yù)方法

對(duì)照組實(shí)施消化內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，出院健康教育。內(nèi)容包括：（1）飲食相關(guān)知識(shí)宣教：指導(dǎo)患者合理飲食，戒煙限酒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)調(diào)劇烈運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)自我管理意識(shí)；（2）藥物指導(dǎo)：告知患者正確的用藥時(shí)間、劑量及種類，避免漏服和錯(cuò)服藥物，同時(shí)注意藥物引起的不良反應(yīng)等；（3）電話隨訪：于患者出院時(shí)發(fā)放隨訪卡并告知門診隨訪時(shí)間，1 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，詢問(wèn)患者恢復(fù)和用藥情況，解答患者提出的疑問(wèn)，提醒患者定期復(fù)查。

1.3.2 觀察組干預(yù)方法

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施醫(yī)院-家庭聯(lián)動(dòng)的形式，對(duì)患者實(shí)施健康管理。

1.3.2.1 組建聯(lián)動(dòng)管理團(tuán)隊(duì)

建立肝硬化健康管理小組，組建由主任醫(yī)師1 名，副主任醫(yī)師2 名（?？坪蜖I(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生各1 名），護(hù)士長(zhǎng)1 名，主管護(hù)士3 名，護(hù)師3 名，心理咨詢師1 名及患者照顧者組成的醫(yī)護(hù)患聯(lián)動(dòng)管理團(tuán)隊(duì)。由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)成員之間的溝通協(xié)調(diào)和聯(lián)絡(luò)工作，監(jiān)督干預(yù)方案有效實(shí)施。在項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)師負(fù)責(zé)疾病治療、護(hù)士負(fù)責(zé)落實(shí)用藥情況及健康教育與健康管理，團(tuán)隊(duì)成員各自發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)，同時(shí)交叉融合，相互協(xié)作，共同管理患者。

1.3.2.2 團(tuán)隊(duì)成員培訓(xùn)

研究前對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，內(nèi)容包括肝硬化相關(guān)治療知識(shí)、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、醫(yī)院-家庭聯(lián)動(dòng)的相關(guān)概念、內(nèi)涵、運(yùn)行方式、團(tuán)隊(duì)合作等方面的培訓(xùn)，使團(tuán)隊(duì)成員能夠快速融入到醫(yī)院-家庭聯(lián)動(dòng)管理團(tuán)隊(duì)中。

1.3.2.3 實(shí)施聯(lián)動(dòng)管理

（1）住院期間：①營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及護(hù)理：由護(hù)士每3 天協(xié)助患者進(jìn)行體重身高的測(cè)量,運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002 評(píng)估量表評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生根據(jù)患者的情況及各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)其飲食進(jìn)行合理調(diào)整，護(hù)理人員重視患者的首次進(jìn)食宣教，少量多餐，由稀到稠，無(wú)渣或少渣，避免辛辣刺激的食物。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)有變化時(shí)積極與主管醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生溝通，及時(shí)為患者提供營(yíng)養(yǎng)方面的健康指導(dǎo)。②心理護(hù)理：重視和警惕患者的心理狀況。心理咨詢師定期為患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)并指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)成員及照顧者心理問(wèn)題防范措施，避免焦慮、抑郁等心理問(wèn)題或精神癥狀發(fā)生。③健康教育：研究成員小組根據(jù)各自的專業(yè)對(duì)患者實(shí)施個(gè)性化的健康教育，醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的治療方案、護(hù)理人員負(fù)責(zé)患者及家屬的心理的評(píng)估與相關(guān)的健康教育、各項(xiàng)治療與疾病的觀察，發(fā)現(xiàn)任何問(wèn)題，均與研究小組成員進(jìn)行溝通交流，共同探討解決方案。（2）出院隨訪：①出院時(shí)團(tuán)隊(duì)成員小組討論，根據(jù)患者出院時(shí)的狀況為患者制定出院后的護(hù)理計(jì)劃。②組建微信群，出院當(dāng)天將患者及照顧者拉入群中。研究團(tuán)隊(duì)成員輪流于每晚19:00-20:00 在線向患者及照顧者講解疾病相關(guān)相關(guān)知識(shí)、日常保健注意事項(xiàng)等，鼓勵(lì)患者及照顧者積極提問(wèn)，固定在線群聊、解惑答疑、反饋意見(jiàn)。為提高患者及照顧者的參與積極性，進(jìn)行如搶紅包搶答問(wèn)題等活動(dòng)。對(duì)于發(fā)言較少的患者及照顧者通過(guò)私聊進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。如此反復(fù)循環(huán)、反復(fù)強(qiáng)化。③指導(dǎo)照護(hù)者對(duì)患者進(jìn)行全方位的居家護(hù)理，執(zhí)行出院指導(dǎo)中的服藥、生活方式、鍛煉及飲食等注意事項(xiàng)，督促患者養(yǎng)成健康的生活方式，聯(lián)動(dòng)護(hù)士每月定期將隨訪記錄反饋給家庭照護(hù)者，以指導(dǎo)其工作。④開(kāi)設(shè)肝硬化?？崎T診，醫(yī)、護(hù)共同坐診，對(duì)患者的健康相關(guān)的問(wèn)題實(shí)施個(gè)性化復(fù)診和健康指導(dǎo)。

1.4 效果評(píng)價(jià)

（1）評(píng)價(jià)時(shí)間。對(duì)患者實(shí)施干預(yù)6 個(gè)月后進(jìn)行評(píng)價(jià)。

（2）評(píng)價(jià)方式。通過(guò)問(wèn)卷星的形式對(duì)患者及照護(hù)者在回院隨訪或微信里發(fā)放問(wèn)卷星鏈接或者二維碼。填寫(xiě)之前向患者充分解釋，發(fā)放問(wèn)卷前,向研究對(duì)象說(shuō)明調(diào)查的目的及意義,獲得對(duì)象同意后,采用不記名的方式進(jìn)行問(wèn)卷填寫(xiě)。

（3）評(píng)價(jià)指標(biāo)。①肝硬化患者自我管理行為量表。用于評(píng)價(jià)肝硬化患者的自我健康管理行為，量表分4 個(gè)維度：飲食管理、日常生活管理、用藥管理、病情監(jiān)測(cè)管理，共24 個(gè)條目，量表的內(nèi)部一致性信度為0.80，重測(cè)信度為0.84，內(nèi)容效度為0.93，采用Likert4 級(jí)評(píng)分法，評(píng)分范圍為24～96 分，得分越高表示自我管理行為越好。②自我護(hù)理能力。該量表由美國(guó)護(hù)理專家KEARNEY 根據(jù)奧瑞姆的自護(hù)理論設(shè)計(jì)制定，由臺(tái)灣學(xué)者譯成中文的自我護(hù)理能力測(cè)定量表（ESCA)。本量表測(cè)試患者的自護(hù)能力，該量表包括自護(hù)責(zé)任感、自我護(hù)理技能、健康知識(shí)水平和自我概念4 個(gè)維度，內(nèi)容包含43 個(gè)條目，量表采用五級(jí)評(píng)分，總分為172 分，得分越高表示自我護(hù)理能力越好。該量表的Cronbach’sα 為0.86～0.92，已在我國(guó)廣泛應(yīng)用。③隨訪率?；颊叩碾S訪依從性，通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)自制隨訪表格。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以a=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示，計(jì)量資料采用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較符合正態(tài)分布且滿足方差齊性采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，不符合則采用秩和檢驗(yàn)。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料對(duì)比

研究共有80 例患者參與，其中實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各40 例，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

2.2 兩組照顧者的一般資料對(duì)比

研究共有80 例照顧參與，其中實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各40 例，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表2。

表2 兩組照顧者一般資料比較[n（%）]

2.3 兩組患者自我行為管理得分比較

觀察組的患者干預(yù)前后自我行為管理得分分別為（35.83±7.76）分、（83.13±7.76）分，對(duì)照組干預(yù)前后自我行為管理得分分別為（37.83±6.80）分、（73.48±14.18）分，對(duì)照組干預(yù)前后得分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，（t=-3.78，P=0.00），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者自我管理行為得分情況比較

2.4 兩組患者自我護(hù)理能力得分比較

觀察組干預(yù)前后自我護(hù)理能力得分分別為（61.50±6.09） 分、（134.48±19.56） 分，對(duì)照組干預(yù)前后得分分別為（59.18±5.81）分、（94.60±5.46）分，觀察組干預(yù)前后得分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=-12.42，P=0.00），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者自我護(hù)理能力得分情況比較

2.5 兩組患者隨訪人數(shù)對(duì)比

3 個(gè)月觀察組隨訪率92.5%高于對(duì)照組90%，6個(gè)月觀察組隨訪率90%高于對(duì)照組80%，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者隨訪人數(shù)比較[n（%）]

3 討論

3.1 醫(yī)院-家庭雙元聯(lián)動(dòng)模式可提高肝硬化患者自我行為管理能力

本研究結(jié)果顯示，通過(guò)醫(yī)院-家庭雙元聯(lián)動(dòng)模式對(duì)肝硬化患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，患者自我管理能力明顯提高。研究表明，良好的自我管理能力能指導(dǎo)患者踐行正確的行為，對(duì)病情轉(zhuǎn)歸及遵醫(yī)配合方面起著促進(jìn)作用[9]，有效的自我管理可以幫助患者改善患病期間的生活質(zhì)量。程雪花[10]、居朝霞[11]、侯英華[12]等學(xué)者對(duì)肝硬化失代償期患者自我管理能力進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，自我管理能力越高的患者生活質(zhì)量越高。肝硬化屬于慢性病，病情持續(xù)性發(fā)作且遷延不愈，會(huì)削弱患者戰(zhàn)勝疾病的信心，進(jìn)而降低其自我管理能力。正是基于該病所呈現(xiàn)出的慢性病特點(diǎn)，大部分患者在院外的時(shí)間多于住院時(shí)間，因此患者個(gè)人的自我管理能力尤為重要。本研究正是對(duì)患者及照護(hù)者進(jìn)行長(zhǎng)期的院外健康指導(dǎo)，促進(jìn)自我管理能力不斷提升，從而提高其生活質(zhì)量。

3.2 醫(yī)院-家庭雙元聯(lián)動(dòng)模式可提高肝硬化患者自我護(hù)理能力

自我護(hù)理能力是指患者主動(dòng)參與自我照顧、完成自理行為的能力。醫(yī)學(xué)知識(shí)和實(shí)踐知識(shí)的缺乏，會(huì)導(dǎo)致患者采取錯(cuò)誤的或者無(wú)效的自我護(hù)理行為，患者的自我護(hù)理努力就不能達(dá)到預(yù)期的效果[13]。本研究通過(guò)醫(yī)院-家庭雙元聯(lián)動(dòng)，醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、護(hù)士聯(lián)動(dòng)家屬共同服務(wù)于患者，以患者為中心，提供全面、系統(tǒng)的整體護(hù)理和健康指導(dǎo)。出院后根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化出院隨訪方案和隨訪方式，有針對(duì)性的給予延續(xù)護(hù)理服務(wù)和保健服務(wù)。讓患者學(xué)會(huì)自我觀察病情和自我護(hù)理，積極主動(dòng)參與疾病的治療、護(hù)理和康復(fù)方案決策，并以此激發(fā)患者學(xué)習(xí)的欲望和對(duì)自身疾病自我管理的責(zé)任感，以使患者具備預(yù)防并發(fā)癥和延緩病情進(jìn)展等方面的知識(shí)和自我護(hù)理能力。

3.3 醫(yī)院-家庭雙元聯(lián)動(dòng)模式可提高肝硬化患者隨訪率

本研究通過(guò)醫(yī)院-家庭雙元聯(lián)動(dòng)模式采用線上線下聯(lián)合，提醒患者及照護(hù)者定期門診隨房。對(duì)依從性差的患者或督促不嚴(yán)的照護(hù)者給予電話聯(lián)系，告知門診隨訪、規(guī)律隨訪的重要性，督促按時(shí)隨訪，通過(guò)線上線下聯(lián)合電話督導(dǎo)，隨訪率顯注增高。為滿足這類人群的隨訪需要求，特開(kāi)設(shè)“以患者需求為導(dǎo)向”的肝硬化專科門診。醫(yī)護(hù)共同坐診，提供更具細(xì)致化、個(gè)性化、全面化的醫(yī)療及保健指導(dǎo)，大大提高門診隨訪的質(zhì)量和自主隨訪的依從性。

4 結(jié)論

醫(yī)院-家庭聯(lián)動(dòng)的模式對(duì)肝硬化患者的健康進(jìn)行全程管理，整合了醫(yī)、護(hù)、心理咨詢師的特長(zhǎng)，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)積極影響力，大大提高了醫(yī)療資源的利用率，同時(shí)也充分調(diào)動(dòng)起了照護(hù)者的積極性，提高了肝硬化患者的生活質(zhì)量、自我護(hù)理能力及隨訪依從性，降低了患者的并發(fā)癥，減少住院次數(shù)，降低了該類患者的醫(yī)療護(hù)理成本，減輕了家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。