許仕納主任治療慢性腎功能衰竭臨床經(jīng)驗(yàn)

黃蘇萍，陳進(jìn)川，林裕華

（福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州350122）

慢性腎功能衰竭病情復(fù)雜，癥狀多樣，治療周期長(zhǎng)，預(yù)后差，病死率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 據(jù)國(guó)際腎臟病協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，每一百萬(wàn)人中約有98～198人患有慢性腎功能衰竭［1-2］。 我國(guó)慢性腎臟病患病總?cè)藬?shù)約為1.195 億，發(fā)病率高達(dá)10.8%，而慢性腎功能衰竭患病率則將近100 人／ 百萬(wàn)人［3］。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于慢性腎功能衰竭患者的主要治療措施以常規(guī)藥物治療和透析治療為主。 常規(guī)藥物治療療效欠佳，且副作用較大，而透析療法雖然療效顯著，但操作不便， 并且給患者心理健康帶來(lái)一定負(fù)面影響。慢性腎功能衰竭患者臨床癥見腰膝酸軟、 倦怠乏力、四肢浮腫、小便清長(zhǎng)或淋漓不暢等表現(xiàn)，屬中醫(yī)“腎勞”“水腫”“癃閉”“溺毒” 等疾病范疇。 筆者有幸跟隨福建省名老中醫(yī)許仕納主任門診學(xué)習(xí)，見其診治該病療效頗顯，特總結(jié)許師臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為慢性腎功能衰竭與素體稟賦不足、飲食不節(jié)、勞欲過度、外感邪毒、藥物損傷等密切相關(guān)，《理虛元鑒·虛證有六因》 載：“腎勞病因不外有先天、后天兩大因素。 ” 許師認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，腎虛為本，水濕、瘀血、濁毒為標(biāo)，其病位以腎臟為中心，兼及肝、心、脾、肺、膀胱、三焦等，臨床常表現(xiàn)為正虛邪實(shí)、虛實(shí)夾雜的證候特征。

慢性腎功能衰竭是由各種腎臟疾病反復(fù)發(fā)作，遷延不愈所致，本病病程冗長(zhǎng)，日久機(jī)體正氣損傷，腎臟虛損。 腎為五臟六腑之本，主一身之陰陽(yáng)，腎為水臟。 腎陽(yáng)耗傷，腎氣不足，則氣化不利，三焦壅滯，水道不通，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，泛溢肌膚，發(fā)為水腫；且腎衰相火式微，水寒土濕，脾土失腎陽(yáng)溫煦，水液運(yùn)化失常；更因子盜母氣，腎病及肺，肺為水之上源，主通調(diào)水道，肺治節(jié)無(wú)權(quán)，則可進(jìn)一步導(dǎo)致水液代謝異常，從而加重水腫。 腎為精血之府，主封藏，開竅于二陰，職司二便，腎陽(yáng)虛損，脾陽(yáng)不足，脾不統(tǒng)血，腎失封藏，關(guān)門不利，精血外漏，則導(dǎo)致淋證，即血尿、蛋白尿。 慢性腎功能衰竭遷延日久，久病必虛，久病必瘀。 陽(yáng)氣虛衰，機(jī)體失于溫煦，氣虛無(wú)力鼓動(dòng)血行，陽(yáng)虛寒凝經(jīng)脈，瘀血內(nèi)生，并且病情日久，患者情緒抑郁，肝失條達(dá)，氣機(jī)阻滯，可加重血瘀，瘀血作為病理產(chǎn)物，痹阻腎絡(luò)，導(dǎo)致病情頑固，遷延難愈，臨床癥見面色晦暗、腰部刺痛、皮膚甲錯(cuò)、小便淋漓不暢等。 血不利則為水，水濕阻滯經(jīng)脈可加重血瘀，瘀血、水濕相互膠結(jié)，蘊(yùn)積機(jī)體，阻滯脈絡(luò)，日久醞釀成毒，毒邪久羈，病情進(jìn)一步發(fā)展惡化，最終導(dǎo)致尿毒癥發(fā)生。

因此，慢性腎功能衰竭患者久病傷正，腎中元陰元陽(yáng)虧損，是為正虛；久病入絡(luò)，水濕、瘀血、濁毒蓄積，是為邪實(shí)。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性腎功能衰竭患者既存在蛋白質(zhì)流失，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，免疫力低下，同時(shí)又存在機(jī)體代謝產(chǎn)物如肌酐、尿素氮、尿酸等儲(chǔ)留，其與中醫(yī)學(xué)本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜證候特征甚為吻合。

2 治療原則

2.1 補(bǔ)腎 許師認(rèn)為腎虛是慢性腎功能衰竭發(fā)生的根本。 慢性腎功能衰竭患者腎陽(yáng)虛衰，腎氣不足，虛寒內(nèi)盛，機(jī)體不得溫煦，腰腑失養(yǎng)，膀胱不得氣化，關(guān)門失約，固攝無(wú)權(quán)，癥見畏寒怕冷，腰膝酸軟，肢體水腫，按之凹陷不起，小便清長(zhǎng)或夜尿頻多。 故許師臨床遇上述癥狀表現(xiàn)患者常用濟(jì)生腎氣丸加減。 方中地黃補(bǔ)腎填精益髓；山藥健脾氣，固腎精；山萸肉補(bǔ)肝腎，澀精血；附子、肉桂溫腎陽(yáng)，生腎氣；茯苓、澤瀉、車前子利水消腫，瀉濁排毒；牛膝、牡丹皮活血散瘀。 全方配伍精妙，功擅溫腎化氣、利水消腫，對(duì)于腎陽(yáng)不足、陰水不化所致慢性腎功能衰竭患者諸癥尤為適宜。 臨床研究顯示，在血液凈化治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用濟(jì)生腎氣丸，可改善慢性腎功能衰竭尿毒癥患者體內(nèi)微環(huán)境，提高機(jī)體免疫功能，降低炎癥引起的代謝加快，改善蛋白質(zhì)和能量貯備，能明顯提高患者生存質(zhì)量［4］。

2.2 活血利水 許師認(rèn)為水濕、瘀血相互膠結(jié)，痹阻腎絡(luò)，進(jìn)而導(dǎo)致腎臟缺血失養(yǎng)，是病情頑固難愈的癥結(jié)所在，其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性腎功能衰竭患者腎臟血流量減少，腎小球?yàn)V過率降低，代謝產(chǎn)物排泄障礙相互吻合。 患者臨床常見口苦、水腫、高血壓。 因此，許師治療慢性腎功能衰竭患者常加藥對(duì)：黃芪30～60 g、益母草30～60 g、炒黃柏15～30 g，臨床可明顯提高療效。 黃芪味甘，微溫，具有補(bǔ)氣生血、益衛(wèi)固表、利水消腫功效，李東垣論述黃芪功擅“益元?dú)舛a(bǔ)三焦”。 益母草具有活血祛瘀、利尿消腫功效，《本草匯言》載 “益母草，行血養(yǎng)血，行血而不傷新血，養(yǎng)血而不滯瘀血，誠(chéng)為血家之圣藥也”。黃柏功擅清熱燥濕、解毒、退虛熱，許師認(rèn)為黃柏色黃入脾，能健脾化濕，味苦入心，對(duì)慢性腎衰竭患者腎陰腎陽(yáng)不足，心火偏亢所致口苦效佳，同時(shí)，黃柏可引諸藥入腎經(jīng)，直達(dá)病所。 黃芪、益母草、黃柏三藥合用，補(bǔ)氣養(yǎng)血，活血利水排毒，扶正與祛邪兼顧，對(duì)慢性腎功能衰竭患者正氣虧虛，水濕、瘀血痹阻腎絡(luò)，臟腑失養(yǎng)尤為適宜。

2.3 排毒 許師認(rèn)為濁毒蘊(yùn)于機(jī)體，外至皮膚，內(nèi)達(dá)臟腑，是促使病情進(jìn)一步發(fā)展的重要因素。 慢性腎功能衰竭患者腎臟虛損，開闔失調(diào)，肺失宣發(fā)肅降，腠理閉塞，脾失運(yùn)化，氣機(jī)逆亂，大腸不能傳化糟粕，邪無(wú)出路，病情加重，故可見無(wú)汗、大便秘結(jié)、小便癃閉等癥。 許師對(duì)于陽(yáng)虛濁毒蓄積不得外泄的慢性腎功能衰竭患者應(yīng)用大劑量麻黃細(xì)辛附子湯或大黃附子湯，開鬼門，潔凈腑，排瀉濁毒，使邪有出路，?？梢娭貏┢鸪琉庵?。 其中，麻黃10 g，細(xì)辛6～10 g，附子15～30 g，大黃15～30 g。 麻黃細(xì)辛附子湯助陽(yáng)發(fā)汗解表， 大黃附子湯溫陽(yáng)通腑瀉濁，方中附子溫腎助陽(yáng)，散寒止痛，為補(bǔ)腎陽(yáng)第一藥；大黃味厚沉降，功擅瀉下攻積、通腑泄?jié)?、逐瘀通?jīng)，大黃與附子配伍，寒性去而走瀉之性存，專攻體內(nèi)濕瘀濁毒；麻黃性味辛溫，功擅發(fā)汗解表，宣肺利水，麻黃與大黃配伍，一表一里，一發(fā)汗一攻下，臨床觀體度勢(shì)，把握病機(jī)，切中肯綮，對(duì)于清潔機(jī)體，蕩滌濁毒，功效顯著；細(xì)辛既能發(fā)汗解表，又能助附子溫里，并能通利水道，《長(zhǎng)沙藥解》載細(xì)辛：“入手太陰肺、 足少陰腎經(jīng)……最清氣道， 兼通水源”。 研究證實(shí)，大劑量麻黃細(xì)辛附子湯和大黃附子湯內(nèi)服或藥浴能降低血清炎性因子及血肌酐水平，抑制炎癥反應(yīng)，提高腎小球?yàn)V過率，穩(wěn)定腎功能及改善慢性腎功能衰竭患者生活質(zhì)量［5-7］。

3 醫(yī)案舉隅

徐某，男，35 歲，某企業(yè)老板，2019 年6 月8 日初診。 患者一周前于某院檢查診斷為：慢性腎功能衰竭、高血壓病、高尿酸血癥；查肌酐706.0 μmol ／L，尿素氮21.8 mmol ／ L，尿酸501.1 μmol ／ L，腎小球?yàn)V過率為7.93 mL ／ min，醫(yī)院建議透析治療，患者出于恐懼心理未進(jìn)行透析治療， 特來(lái)尋求中藥治療。證訴：面色晦暗，晨起雙眼瞼偶有水腫，雙下肢凹陷性水腫明顯，畏寒，乏力，口中和，納可，眠可，大便3～4 日一行，欠暢，夜尿2～3 次，量適中，舌淡苔白根膩，脈細(xì)弦郁。 診為脾腎陽(yáng)虛，腸腑不通，濕瘀濁毒蓄積。 治以益氣溫陽(yáng)、通腑泄?jié)?，佐以利水消腫、活血祛瘀。 處方：制大黃30 g，熟附子30 g，懷牛膝30 g，生地黃30 g，細(xì)辛10 g，炒黃柏15 g，車前子15 g，桂枝15 g，干姜15 g，蒼術(shù)15 g，白術(shù)15 g，益母草50 g，黃芪60 g，甘草5g，生姜3 片，棗2 枚，10 劑，2 日1 劑，并建議患者住院配合透析治療。

二診：患者未住院進(jìn)行透析治療，查肌酐670.0 μmol ／ L，尿素氮20.8 mmol ／ L，尿酸563.9 μmol ／ L，腎小球?yàn)V過率為8.39 mL ／ min。 服前藥后雙下肢水腫減輕，仍感畏寒，乏力，口中和，納可，眠可，大便每天1～2 次，不成形，夜尿3～4 次，舌淡苔白膩，脈虛細(xì)弦緩，BP 200 ／ 100 mmHg。 處方：制大黃30 g，熟附子30 g，益母草30 g，黃芪30 g，懷牛膝30 g，細(xì)辛10 g，神曲10 g，炒黃柏15 g，車前子15 g，桂枝15 g，地膚子15 g，冬葵子15 g，靈磁石60 g，生姜3 片，棗2 枚，10 劑，2 日1 劑，并再次建議患者住院配合透析治療。

三診：患者透析治療中。 證訴：雙下肢水腫減輕，微畏寒，微乏力，口干、微苦，納可，眠可，大便2日未解，夜尿2～3 次，舌淡苔白膩，脈虛細(xì)弦緩，BP 140 ／ 88 mmHg。 處方：制大黃30 g，熟附子30 g，益母草30 g，黃芪30 g，懷牛膝30 g，生地黃30 g，細(xì)辛10 g，炒黃柏15 g，車前子15 g，桂枝15 g，地膚子15 g，冬葵子15 g，甘草6 g，生姜3 片，棗2 枚，10 劑，2 日1 劑，并囑咐患者保持情志舒暢，注意飲食調(diào)理。 患者透析配合前方加減治療，癥狀明顯進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，至今病情穩(wěn)定。

按：本例屬中醫(yī) “水腫”“便秘” 范疇，辨證為脾腎陽(yáng)虛，腸腑不通，濕瘀濁毒蓄積。 患者為某企業(yè)老板，平素嗜食肥甘高粱厚味，勞欲過度，脾胃損傷，久病及腎，終至脾腎陽(yáng)虛，濕瘀濁毒蓄積而發(fā)本病。治以益氣溫陽(yáng)、通腑泄?jié)?，佐以利水消腫、活血祛瘀，方取大黃附子湯加味。 大黃附子湯溫陽(yáng)攻下，通腑泄?jié)?；黃芪、益母草、黃柏補(bǔ)氣養(yǎng)血，活血利水，改善腎臟缺血，并可促進(jìn)水濕濁毒從小便排出；桂枝、懷牛膝、車前子配伍使用，能增強(qiáng)活血利水之效，且具有一定的降壓作用；生地黃逐血痹，滋腎陰，陰中求陽(yáng)；干姜溫中燥濕，與附子同用，取四逆湯之意，破陰寒，回陽(yáng)氣，與生地黃同用，以防生地黃滋膩礙胃；蒼術(shù)、白術(shù)燥濕健脾助運(yùn)化。 二診去生地、干姜、蒼術(shù)、白術(shù)，加靈磁石、神曲、地膚子、冬葵子。 靈磁石色黑入腎，益陰潛陽(yáng)；神曲健胃和中，助石藥之運(yùn)化，靈磁石與神曲配伍使用，取磁朱丸重鎮(zhèn)降壓之意；地膚子、冬葵子利水消腫，增強(qiáng)水濕濁毒從小便排出。 三診患者已進(jìn)行透析治療，病情得以進(jìn)一步改善，血壓恢復(fù)正常水平，故去靈磁石、神曲。 許師治療此患者，標(biāo)本兼顧，補(bǔ)瀉兼施，補(bǔ)脾腎之陽(yáng)，活血利水，通利二便，給濕濁毒邪以出路，邪去正安，重劑起沉疴，療效確切。

4 結(jié) 語(yǔ)

慢性腎功能衰竭病程冗長(zhǎng)，病情纏綿難愈，癥狀千變?nèi)f化，治療頗為棘手，但總不離臟腑虛衰、濕瘀濁毒蓄積之病機(jī)。 因此，治療慢性腎功能衰竭應(yīng)扶正祛邪，標(biāo)本兼治，重視通利二便，排濁祛毒，從而緩解病情，改善患者生活質(zhì)量。