陳藝紅,陳仲偉,陳鰲石
(1.東山縣醫(yī)院中醫(yī)科 福建 漳州363400;2.福建中醫(yī)藥大學附屬第三人民醫(yī)院,福建 福州350122)
乳癖是乳腺組織既非炎癥也非腫瘤的良性增生性疾?。?]。 本病是中青年婦女常見癥、多發(fā)病,其發(fā)病率占育齡婦女的40%左右,占全部乳腺疾病的75%[2]。 現(xiàn)代醫(yī)學現(xiàn)階段的常見處理方案為對癥治療及手術干預等,無特效藥物治療,而乳癖作為中醫(yī)外科的臨床優(yōu)勢病種,中醫(yī)治療具有見效快、療效明顯、副作用小、復發(fā)率低等特點,在乳癖臨床治療中有著重要作用。 陳鰲石主任是福建省著名老中醫(yī),從事中醫(yī)外科已近七十載,擅長治療外科病如皮膚病、惡性腫瘤、乳腺病等。 對于 “乳癖” 這一常見乳腺病,陳師沿用古代文獻對于 “乳癖” 的認識,如明代陳實功在《外科正宗》有云:“乳癖乃乳中結(jié)核,形如丸卵,或墜垂作痛,或不痛,形色不變,其核隨喜怒消長”,強調(diào)乳癖是以乳房腫塊或疼痛為特征的一類疾病,并與情緒、月經(jīng)周期有關。 陳師在臨證中將現(xiàn)代醫(yī)學之乳腺小葉增生癥、乳腺纖維性增生病、乳腺囊腫病、乳腺腺病、乳痛癥、乳腺結(jié)構(gòu)不良癥、乳腺纖維瘤等均視為乳癖,應用中醫(yī)藥治療過無數(shù)乳癖患者,效如桴鼓,在診斷、辨證及治療都提出獨到的見解。 筆者隨師侍診多年,略有心得,現(xiàn)總結(jié)陳師治療乳癖的臨床經(jīng)驗如下。
陳師強調(diào)乳癖為女子之病,當責之于肝。 葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出:“女子以肝為先天,肝為風木之臟,又為將軍之官,其性急而動,故肝臟之病,較之他臟為多,而于女子尤甚”“女子以肝為先天,陰性凝結(jié),易于拂郁,郁則滯血亦滯”。 “女子以肝為先天” 重點強調(diào)了女性生理、病理區(qū)別于男性的特殊規(guī)律,指出女子之病與肝主疏泄、肝主藏血等的生理功能、病理改變有密不可分的關系。 肝主疏泄,肝氣宜舒暢條達,肝為剛臟,體陰用陽宜升發(fā)疏散。 肝熱、肝血不足、沖任失調(diào)、肝虧虛等均可致肝之疏泄功能失調(diào),肝氣失疏壅滯則肝郁,可導致乳絡不通而成乳癖;肝氣郁久化熱,熱灼陰液,氣滯血凝可形成乳癖;肝氣橫逆克脾胃則脾胃失于運化而生痰,或成痰凝、痰瘀,結(jié)聚于乳發(fā)為乳癖。 肝氣惡抑郁,也忌過亢。 由于情志不遂憂郁不解,久郁傷肝,或受到精神刺激,急躁惱怒,均可導致肝氣郁結(jié)。 而當今女性面臨更多學習、工作上的任務和挑戰(zhàn),家庭、社會的各種壓力常引起七情怫郁,而致七情交亂于中,五志失調(diào)于內(nèi),使肝失條達,疏泄無度,氣機不暢,而乳癖多發(fā)。 乳癖病因主要責之于肝,故治療乳癖尤重調(diào)肝之法。
雖然現(xiàn)代影像技術對乳癖的檢出率及準確率極高,對鑒別乳腺癌也有重要作用,觸診無法摸及的早期病變??杀粰z出,但乳房觸診在乳癖中醫(yī)臨床診療有不可替代的作用。 中醫(yī)治療乳癖通常需要一定的時間,少則一兩周,多則幾個月,甚至更久,讓患者每次復診都行影像學檢查可行性不高,并且增加患者負擔。 乳房觸診簡便易行,通過乳房觸診可大致掌握到病情的變化,并能及時反饋治療效果,故陳師治療乳癖很重視觸診。 他根據(jù)乳腺腫塊質(zhì)地、粘著情況等,對乳癖進行分期:1 期為普通增生,乳腺腫塊不明顯,呈彌漫性或顆粒狀,稱為增生期;2 期為質(zhì)地偏軟的結(jié)節(jié),常為多發(fā)性,質(zhì)地均勻,可活動但活動度不大,或按之有囊性感、波動感者亦屬于此期,稱為結(jié)節(jié)期;3 期質(zhì)地中等或質(zhì)地稍硬不堅,活動度尚可,稱為瘤化期;4 期質(zhì)地堅硬韌實,腫塊表面光滑,邊界清楚,活動度好,與周圍組織無粘著,稱為纖維瘤期;5 期質(zhì)地堅硬,不均勻,表面高低不平,邊界不清,活動度小甚至不活動,與周圍組織有粘著,或伴皮膚粘連甚至皮膚呈橘皮樣改變,通常對應乳腺癌。 他指出乳癖的病情輕重與乳腺腫塊質(zhì)地、大小、數(shù)量、與周圍組織有無粘著、經(jīng)前期脹痛天數(shù)等有相關性。 乳腺腫塊質(zhì)地軟、均勻,腫塊小,數(shù)量少,與周圍組織無粘著,經(jīng)前期脹痛輕、天數(shù)少,則病情相對較輕,易治易消;反之質(zhì)地堅韌、不均勻,腫塊大,數(shù)量多,與周圍組織有粘著,經(jīng)前期脹痛甚、持續(xù)時間長者,則病情較重,難治難消。 陳師根據(jù)患者每次就診的觸診情況以掌握病情的輕重及變化, 評估療效并指導下一步治療,對疑似乳腺癌者則指導進一步檢查,并建議外科手術治療為主,由此可見乳腺觸診在乳癖中醫(yī)臨床診療中的重要作用。
乳腺疼痛是乳癖常見癥狀,陳師把乳腺疼痛的病因分為邪實和正虛兩大類。 邪實為邪氣壅盛,阻滯氣血,不通而痛;正虛為氣血不榮而作痛。 陳師認為乳腺疼痛與月經(jīng)周期有關,經(jīng)前痛屬實,多為肝熱、肝氣郁滯;經(jīng)期痛屬瘀;經(jīng)后痛屬虛,多為肝血虛、肝腎虛、沖任虧虛。 其治療乳癖尤重調(diào)肝,主要分肝熱與肝郁二證從治。 女子素有陰血不足,《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“邪之所湊,其氣必虛,陰虛者,陽必湊之”,加之福州地處東南,氣候溫暖,多發(fā)熱病,故陳師認為乳癖多見肝熱之象,臨證中以肝熱為主者,重在清熱平肝,用丹梔逍遙丸合蒲公英、連翹、夏枯草治療。 見肝郁為主者,重在解郁化結(jié),治以四逆散或逍遙蔞貝散加減為主。 對于乳癖腫塊常加以化結(jié)化癖,甚者軟堅化結(jié),多用牡蠣、瓜蔞、白芷、浙貝母、僵蠶、元參、山慈菇、穿山甲等。 乳房作痛考慮氣滯者,加金鈴子散、烏藥等理氣止痛,痛甚者常有血瘀,加化瘀止痛如乳香、沒藥。 此外,常見兼有脾虛者予健脾化痰,多用二陳湯加減,痰凝者加白芥子;沖任虧虛者予調(diào)補沖任,多用二仙湯加鹿角霜等;血虛者予養(yǎng)血,多用四物湯加減;血瘀者予活血化瘀,輕者予當歸芍藥湯加丹參,重者伴有乳房痛劇,陳師常用膈下逐瘀湯取效。
陳師提出治療乳癖療效最好的服藥時間是在經(jīng)行期間。 乳癖跟月經(jīng)周期有關,乳腺腺體與子宮內(nèi)膜同樣具有周期性變化,現(xiàn)代醫(yī)學認為與性激素水平相關,中醫(yī)認為與沖任盈虧有關。 陳師對乳癖及月經(jīng)病均是認識到這種周期性變化,并且順應此生理變化來治療,因為經(jīng)期是在肝的疏泄作用下,女性沖任氣血對乳房或者子宮的灌注從至盈轉(zhuǎn)虧,此時這種特殊的生理過程有助于化結(jié)軟堅藥的藥力到達病所并發(fā)揮療效。 此外,陳師建議乳癖患者生活中要保持愉悅的心情,飲食上避免辛辣燥熱飲食,少食雞肉、牛肉、羊肉等易動肝火之食物,可多食貝類達到化痰軟堅散結(jié)之效。
患者,女,32 歲,2009 年9 月13 日初診。 主訴:經(jīng)前乳房脹痛5 個月。 辰下:經(jīng)前10 d 雙乳脹痛,行經(jīng)則脹痛消失,舌質(zhì)紅苔薄白,脈弦稍數(shù)。 觸診雙乳壓痛明顯,右乳9 點鐘方向觸及2 個花生米大小的結(jié)節(jié),質(zhì)地中等,屬3 期(瘤化期)病變。 2009 年9月1 日檢查乳腺彩超示:雙側(cè)乳腺腺體稍厚,結(jié)構(gòu)紊亂,腺體回聲增粗,分布不均;右乳9 點鐘方向見2 個低回聲結(jié)節(jié),大小分別約8.7 mm×6.5 mm、10.3 mm×5.6 mm,邊界清,未見明顯血流信號;雙側(cè)腋窩淋巴結(jié):未見腫大;診斷:雙側(cè)乳腺增生,右乳低回聲結(jié)節(jié)(BI-RIDS 3 類)。 中醫(yī)診斷:乳癖(肝郁證),治法:疏肝止痛、消核散結(jié),處方:逍遙蔞貝散加減。藥物組成:北柴胡9 g,當歸15 g,赤芍10 g,白芍10 g,山甲片(先煎)6 g,僵蠶10 g,連翹15 g,山慈菇6 g,川楝子12 g,元胡12 g,瓜蔞實15 g,蒲公英30 g,浙貝母15 g,白芷9 g。
2009 年10 月15 日二診:雙乳脹痛好轉(zhuǎn),經(jīng)前5 d 雙乳脹痛,行經(jīng)則脹痛消失,舌質(zhì)紅苔薄,脈弦稍數(shù)。 觸診雙乳壓痛減輕,右乳9 點鐘方向觸及2 個花生米大小的結(jié)節(jié),質(zhì)地較軟,屬2 期(結(jié)節(jié)期)病變,繼予前法。 藥物組成:牡蠣(先煎)30 g,百合18 g,元參30 g,川楝子12 g,瓜蔞20 g,浙貝母15 g,連翹15 g,炮山甲(先煎)6 g,僵蠶15 g,山慈菇6 g。
2009 年12 月17 日三診:雙乳脹痛緩解,觸診無明顯壓痛,右乳9 點鐘方向觸及1 個黃豆大小的結(jié)節(jié),質(zhì)地軟,屬2 期(結(jié)節(jié)期)病變。 2009 年12 月15 日復查彩超:雙側(cè)乳腺結(jié)構(gòu)層次清晰,乳導管未見擴張,腺體回聲分布不均,結(jié)構(gòu)稍紊亂;右乳9 點鐘方向見1 個無回聲結(jié)節(jié),大小約5.2 mm×4.1 mm,邊界清,未見明顯血流信號;雙側(cè)腋窩淋巴結(jié):未見腫大;診斷:雙側(cè)乳腺增生,右乳無回聲結(jié)節(jié)(BIRIDS 2 類)。 藥物組成:瓜蔞30 g,浙貝母15 g,白芷9 g,連翹15 g,當歸15 g,柴胡9 g,白芍15 g,元參18 g,牡蠣(先煎)30 g,甘草6 g。