淚小管斷裂修復(fù)術(shù)后兩種硅膠置管方式對(duì)比

陳晶玲 陳新琴 吳麗珍

交通事故、銳器撞傷、鈍器擊傷等眼外傷均會(huì)引起眼組織損傷，導(dǎo)致不同的眼部癥狀體征或疾病。淚小管斷裂屬于眼瞼裂傷的一個(gè)特殊類型，外傷性淚小管斷裂是常見的眼科急癥之一，多為下淚小管斷裂。如果不在受傷后及時(shí)重建淚小管，恢復(fù)功能，將可能會(huì)影響淚液的引流，有終生溢淚的可能，會(huì)對(duì)患者造成痛苦及生活不便[1-3]。目前外傷性淚小管斷裂治療方式以手術(shù)治療為主，即為淚小管斷裂修復(fù)術(shù)。如今硅膠管的規(guī)格和置入的方式多種多樣，淚小管斷裂修補(bǔ)術(shù)可采用的置入方式和有單路、雙路、環(huán)形硅膠淚道支撐引流管和硬膜外麻醉導(dǎo)管[4]，本研究對(duì)比分析單路置管與環(huán)形置管方式在淚小管斷裂修補(bǔ)術(shù)中的療效差異，或可為患者置管選擇提供幫助?，F(xiàn)將報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017 年2 月—2019 年8 月需接受淚小管斷裂修補(bǔ)術(shù)治療的90 例患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分組為單路組（n=45）和環(huán)管組（n=45）。單路組中男性37 例37 眼，女性8 例8 眼；年齡15 ～48 歲，平均年齡（31.5±16.5）歲，病程5 ～12 h，平均病程（8.46±3.54）h，致傷原因包括：車禍10 例，打架斗毆18 例，摔傷12 例，銳器劃傷5 例。環(huán)管組中男性32 例32 眼，女性13 例13 眼；年齡18 ～45 歲，平均年齡（31.5±13.5）歲，病程3.8 ～15.5 h，平均病程（9.83±5.17）h，致傷原因包括：車禍15 例，打架斗毆12 例，摔傷10 例，銳器劃傷8 例。兩組患者臨床基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。所有患者或家屬均知情并簽署知情同意書，該研究通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）單純的上或下淚小管斷裂患者；（2）淚小管斷裂時(shí)間在24 h 內(nèi)。

排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）淚小管嚴(yán)重撕裂的傷口腫脹瘀血明顯者；（2）合并鼻淚管骨折者；（3）鼻息肉或鼻竇炎手術(shù)史者；（4）硅膠材質(zhì)過敏者。

1.2 治療方法

術(shù)前保護(hù)角膜并使用生理鹽水+雙氧水徹底沖洗傷口，麻醉方式：2%利多卡因注射液（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10960193，86.5 mg / 5 mL）在滑車下神經(jīng)和眶下神經(jīng)阻滯麻醉。在顯微鏡下，找尋淚小管的鼻側(cè)斷端，顯微鏡下可見淚小管鼻側(cè)斷端為灰白色外周，淡粉色中心喇叭樣口，用沖洗注射器將生理鹽水注入到鼻咽部，當(dāng)患者自覺有水流入口中，即可確認(rèn)淚小管鼻側(cè)斷端位置。見到中心喇叭口后即插入探針，做淚小點(diǎn)擴(kuò)張。（1）單路組使用單路淚道置管法：探針從下淚小管的鼻側(cè)斷端口插入，按照探通的方式放置入鼻腔內(nèi)，再將導(dǎo)絲送出鼻腔外，逆向?qū)⒐枘z管置入淚道內(nèi)，拉出的牽引線需穿入下淚小管的顳側(cè)斷端口再從下淚點(diǎn)穿出?？p合結(jié)膜及眼瞼、皮膚傷口，將硅膠管的兩端在額頭前部打結(jié)，用無菌敷貼固定，手術(shù)完成。（2）環(huán)管組使用環(huán)形置管法：使用套有環(huán)形硅膠雙淚點(diǎn)引流管的探針往下淚小點(diǎn)中插入，前端進(jìn)行管壁打孔帶引線，自上淚點(diǎn)穿入，旋轉(zhuǎn)，再經(jīng)淚囊由下淚點(diǎn)的鼻側(cè)斷端穿出，取出帶有硅膠管的探針，利用另一頭帶有硅膠管的探針順上淚小點(diǎn)、淚小管、淚囊和鼻淚管插入下鼻道，再從鼻腔引出。將硅膠管的兩端在鼻底部進(jìn)行打結(jié)固定將眼輪匝肌做對(duì)位縫合，用6-0 可吸收縫線在下淚小管管壁外做間斷縫合，再逐層縫合皮膚，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后需常規(guī)使用抗生素，并適當(dāng)加用皮質(zhì)類固醇類滴眼液，減輕眼睛局部水腫。手術(shù)后3天需開始活動(dòng)置管，為防止粘連所致吻合口狹窄。術(shù)后7 天拆線，3 個(gè)月后可拔除硅膠管，拔除管道只需將硅膠管連接端從上淚小管旋出，剪斷管內(nèi)所留6-0 絲線，即可拔除。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）治愈：拔管后淚道沖洗通暢無溢淚，眼瞼畸形未產(chǎn)生，淚小點(diǎn)準(zhǔn)確復(fù)位。（2）好轉(zhuǎn)：拔管后輕度溢淚，淚道沖洗可流通但不順暢，淚小點(diǎn)擴(kuò)大且輕度撕裂。（3）未愈：拔管后仍溢淚，淚道沖洗不暢，或有內(nèi)眼瞼輕度外翻，淚小點(diǎn)未正確復(fù)位?？傆行?（治愈＋好轉(zhuǎn)）/總?cè)藬?shù)×100%[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用軟件SPSS 26.0 對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)分析。統(tǒng)計(jì)結(jié)果以P ＜0.05 表示比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總有效率

單路組治愈27 例，好轉(zhuǎn)10 例，無效8 例，總有效率82.22%。環(huán)形置管組治愈38 例，好轉(zhuǎn)6 例，無效1 例，總有效率97.78%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，環(huán)管組療效優(yōu)于單路組（χ2=4.444，P＜0.05）。

2.2 并發(fā)癥

術(shù)后三個(gè)月，單路組發(fā)生吻合口裂15 例，淚小管炎14 例，淚點(diǎn)外翻8 例。環(huán)管組吻合口裂4 例，淚小管炎3 例，淚點(diǎn)外翻1 例。兩組對(duì)比，單路組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于環(huán)管組（P ＜0.05），詳見表1。

3 討論

淚小管的周圍組織皆較薄弱，因此淚小管斷裂容易由外傷導(dǎo)致。在眼瞼裂傷中發(fā)生率較高，較多為下淚小管斷裂，這是由于淚小管特殊的解剖結(jié)構(gòu)所導(dǎo)致。下淚小管的淚液引流量約占總引流量的75%，斷裂后若不及時(shí)修補(bǔ)，粘連形成，堵塞淚道，則會(huì)造成不停溢淚的現(xiàn)象[7-9]。淚小管斷裂以斷裂修補(bǔ)術(shù)為主要治療方式，以重建淚道功能為主要目的。淚小管斷裂修復(fù)術(shù)不僅是淚道解剖意義上的復(fù)位，更是患者對(duì)普通生理面貌的正常社會(huì)需求。淚小管斷裂修復(fù)術(shù)成功與否的關(guān)鍵在于尋找正確淚小管鼻側(cè)斷端以及淚道支撐方式和支撐材料的選擇再加上正確的吻合淚小管兩邊斷端接口。但關(guān)于硅膠管的留置支撐方式有多種，目前臨床較多為單路支撐法、雙路支撐法、環(huán)形支撐法。支撐方式的選擇往往與預(yù)后有極大的關(guān)系，留置支撐方式不當(dāng)會(huì)造成淚小管炎、吻合口裂、淚道沖洗不暢等并發(fā)癥的出現(xiàn)[10-11]，目前多使用小口徑硅膠管作為支撐材料，小口徑硅膠管材質(zhì)柔軟，組織相容性較好對(duì)眼部刺激小，被認(rèn)為是目前最適宜的支撐材料[12]。手術(shù)采用神經(jīng)阻滯的麻醉方式而盡量避免使用傷口局麻是為了避免造成傷口局部腫脹、淚小管偏移情況的發(fā)生，降低手術(shù)難度的增加的可能。手術(shù)在顯微鏡下進(jìn)行，操作方便，視野清晰，有利于分辨微小差異，為淚小管斷裂修補(bǔ)術(shù)降低了操作難度，大大提升了整體手術(shù)質(zhì)量。

表1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及淚道沖洗通暢率對(duì)比 [例（%）]

單路淚道留置支撐：將外露的硅膠管固定于額頭皮膚上，容易滑脫，滑脫后如不及時(shí)重置有較大可能會(huì)再次堵塞。硅膠管雖材質(zhì)較為柔軟，但外固定仍是有牽拉力的存在，易發(fā)生吻合口裂、淚點(diǎn)外翻等情況，會(huì)產(chǎn)生溢淚，影響患者正常工作及生活，但影響美觀的原因伴隨硅膠管的拔除而消失。術(shù)后鼻腔中留置的硅膠管同樣影響患者的舒適度，并且由于硅膠留置管與鼻淚管反復(fù)摩擦，易并發(fā)淚小管炎。環(huán)形淚道留置支撐：淚點(diǎn)、眼瞼及內(nèi)眥角都保持正常在解剖生理位置上[12]，所以患者顏面外觀形態(tài)自然，引流管打結(jié)固定于鼻后部、隱藏性好且不易滑脫同時(shí)對(duì)患者外觀沒有影響。環(huán)形支撐對(duì)淚點(diǎn)和淚小管的牽拉作用弱，不容易造成撕裂性傷害，有利于淚點(diǎn)功能的維持、恢復(fù)淚小管的導(dǎo)淚功能及長時(shí)間的留置。但環(huán)形淚道硅膠管留置法與單路淚道硅膠管留置法相比下操作難度大一些且手術(shù)時(shí)間稍長，對(duì)術(shù)者要求較高。術(shù)后淚小管管道留置支撐時(shí)間從3 到12 個(gè)月皆存在，但過早的拔除管道或是留置管道時(shí)間過久均會(huì)對(duì)手術(shù)最終效果造成影響。過早會(huì)使淚小管早期未恢復(fù)失去支撐，瘢痕攣縮則導(dǎo)致吻合口狹窄，留置過久則吻合口處刺激過多導(dǎo)致肉芽組織的增生。經(jīng)多人研究臨床觀察，目前認(rèn)為術(shù)后三個(gè)月拔管為較合適時(shí)期，既不易造成吻合口裂也尚未增生大量肉芽組織。從本次研究結(jié)果來看，術(shù)后三月拔管，兩種置管方式治療的總有效率環(huán)形置管組顯著高于單路組；兩種置管方式在術(shù)后均出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，單路組出現(xiàn)15例吻合口裂和8例淚點(diǎn)外翻都與單路硅膠管外露的留置方式有關(guān)，14 例淚小管炎的發(fā)生與留置期間內(nèi)硅膠管與鼻淚管反復(fù)摩擦有關(guān)。環(huán)管組吻合口裂、淚點(diǎn)外翻、淚小管炎三種并發(fā)癥發(fā)生率都較低，均不超過10%的發(fā)生率，單路組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于環(huán)管組（P＜0.05）。

綜上所述，硅膠管淚道環(huán)形支撐固定成形術(shù)治療淚小管斷裂，具有治愈率高、組織相容性好、刺激性小、美觀等優(yōu)點(diǎn)，是外傷性淚小管斷裂修補(bǔ)術(shù)較好的手術(shù)方法之一，值得進(jìn)行更多的臨床推廣使用。