單向倒刺線在腹腔鏡膽總管一期縫合中的應用

劉雷，張永璽，謝偉峰，吳志宏

（陸軍第七十二集團軍醫(yī)院 普外科，浙江 湖州 313000）

膽囊結石患者約有3%～10%合并膽總管結石，腹腔鏡膽總管探查術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）是治療膽總管結石的有效手段[1]。LCBDE術后膽道的處理方式對治療效果有著深遠的影響。T管引流一度成為LCBDE術后膽道處理的金標準。近20年來，隨著腔鏡外科技術和設備的發(fā)展，為提高療效及患者的生活質量，外科醫(yī)師開始嘗試腹腔鏡下膽總管探查加膽總管一期縫合。單向倒刺線是一種無結單向可吸收縫合線，表面有許多小的逆縫合方向的倒刺，可鎖定縫合組織，大大降低腹腔鏡下縫合的難度，提高縫合的可靠性。我們在施行腹腔鏡膽總管探查術后使用單向倒刺線一期縫合膽總管，取得了比較滿意的臨床效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2019年8月于陸軍第七十二集團軍醫(yī)院普外科行腹腔鏡膽總管探查術的68例膽總管結石患者臨床資料，其中單向倒刺線一期縫合組37例，T管引流組31例，兩組患者一般資料情況見表1。所有患者均簽署書面知情同意書。病例納入標準：磁共振或超聲明確診斷膽總管結石，膽總管直徑≥8 mm，合并或不合并膽囊結石，臨床及隨訪資料完整。排除標準：合并急性化膿性膽管炎；胰腺炎；肝內膽管結石；Mirizzi綜合征；上腹部大手術史；腹部惡性腫瘤史的病例；高齡患者（≥75周歲）；嚴重心肺功能不全。

1.2 手術方法

手術均由具有嫻熟腔鏡操作技能的同一手術醫(yī)師團隊完成。氣管插管全身麻醉，仰臥位，頭高腳低左傾位，建立人工氣腹，氣腹壓12～15 mmHg，臍下置入10 mm Trocar，作為觀察孔，右肋緣下鎖骨中線、右腋前線分別置入5 mm Trocar，中上腹劍突下偏右置入10 mm Trocar，作為主操作孔及膽道鏡觀察孔。解剖膽囊三角，辨認膽總管、肝總管、膽囊管關系，10 mm Hem-o-lok（Teleflex，美國）夾閉膽囊管，防止膽囊結石進入膽總管，暫不切斷膽囊管，以起到牽拉的膽總管的作用（見圖1）。游離膽總管前壁，沿膽總管縱向剪開膽總管8～12 mm，利用取石鉗、生理鹽水沖洗、軟膽道鏡（Olympus，日本）引導取石籃取出膽總管結石，并膽道鏡探查膽管，確定左右主肝管、膽總管下至十二指腸乳頭無結石殘留（見圖2）。

表1 兩組患者的一般資料比較

一期縫合組使用4-0無結單向倒刺可吸收線（Stratafix，Ethicon Inc，美國）連續(xù)縫合膽總管（見圖3），縫合完畢后無肉眼膽漏（見圖4）。T管引流組于膽總管中置入硅膠T管，T管兩側用同種縫線連續(xù)縫合，縫合完畢經T管注水無外溢。兩組均常規(guī)放置腹腔引流管。

1.3 觀察指標

（1）一般資料：年齡、性別、體重指數、術前肝功能、膽管結石數目及大小、膽總管直徑；（2）手術情況：手術完成情況、膽總管縫合時間、總手術時間、術中出血量；（3）術后恢復情況：術后腸道排氣時間、住院時間、住院費用；（4）早期并發(fā)癥情況：出血、膽漏、結石殘留、腹腔感染、膽道感染等；（5）隨訪情況：T管拔除情況，膽道狹窄、結石復發(fā)情況。

圖2 膽道鏡探查膽道、取石

圖3 單向倒刺線一期連續(xù)縫合膽總管

圖4 膽總管一期連續(xù)縫合完畢

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 手術情況

兩組手術均順利完成，無中轉開腹，術中經膽道鏡探查取凈所有結石。一期縫合組的平均手術時間明顯短于T管引流組（P＜0.05）。兩組的失血量無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表2。

2.2 術后恢復情況

兩組均術后6 h恢復飲水，第2天進食流質飲食。腹腔引流管在術后第3～5天拔除，拔管指征：引流管通暢24 h引流液小于50 mL，無膽汁，腹部彩超提示無腹腔積液。

表2 兩組患者術中及術后情況對比

T管引流組于術后4～6周行T管造影，無殘余結石或膽管下段狹窄，均順利拔除T管，無出血、膽汁性腹膜炎等情況。一期縫合組平均腸道排氣時間明顯短于T管引流組，術后住院時間也較T管引流組明顯縮短（P＜0.05），見表2。

2.3 術后并發(fā)癥情況

一期縫合組及T管引流組均出現膽漏1例（＜50 mL/24 h），患者均無腹膜刺激征及發(fā)熱，留置腹腔引流管5～7 d，無膽汁引出，復查腹部彩超無腹腔積液，予以拔除引流管后痊愈。T管引流組中1例術后肝下緣局限積液，穿刺引出淡黃色略混濁液體，無膽汁，考慮術后腹腔感染，經通暢引流、抗感染后痊愈。兩組均無膽道狹窄、術后出血、腸梗阻等并發(fā)癥。無再手術病例。

2.4 隨訪情況

出院后定期門診隨訪，進行肝功能、腹部彩超檢查，隨訪期9～21個月。隨訪期間，兩組均無膽管狹窄、結石再發(fā)病例。

3 討論

膽總管探查術后的經典處理方式是T管引流，可以有效地引流膽汁，降低膽道壓力，避免膽道狹窄，保留了處理殘余結石的途徑；該法同時也帶來了一些問題，如水電解質代謝紊亂，消化不良，T管的意外滑脫，疼痛，拔管后膽汁性腹膜炎，逆行感染，誘發(fā)結石及患者生活不便和心理壓力[2-3]。Karsten等[4]研究發(fā)現，T管留置引起膽管黏膜上皮慢性炎癥，進而導致纖維化，管壁增厚甚至狹窄，誘發(fā)結石再生。本研究結果顯示，一期縫合患者術后恢復較快，住院時間縮短，并發(fā)癥發(fā)生率無顯著增加，可見一期縫合膽總管更有利于患者的恢復。T管的存在限制了術者的操作空間，對縫合膽總管造成了一定的困難。本研究中T管引流組膽管平均縫合時間及總手術時間均明顯長于一期縫合組，因為一期縫合明顯簡化了手術操作，降低了手術難度。一期縫合與T管引流比較，有以下幾方面的優(yōu)勢：（1）減少了膽汁的丟失；（2）減少異物刺激；（3）減輕患者的心理負擔及生活的不便；（4）避免了拔除T管導致膽漏的風險；（5）避免了潛在管道相關感染的風險。和逆行胰膽管造影聯合Oddi括約肌切開取石術相比，腹腔鏡下膽總管探查、膽總管一期縫合術在微創(chuàng)的同時保持了Oddi括約肌的結構和功能的完整性，有效地避免膽汁反流，減少結石復發(fā)、膽管炎的發(fā)生，遠期效果良好，更被推薦用于年輕患者[5]。

單向倒刺線克服了傳統(tǒng)縫合線易滑動松散、腔鏡下縫合打結難度高、易造成組織切割等缺點，降低了縫合的難度，進一步提高了一期縫合的可靠性。在各種腹腔鏡外科手術中，包括胃腸吻合、胰腺、食道等手術中都取得滿意的效果[6-8]。

膽漏和膽管狹窄是膽總管術后最讓外科醫(yī)師擔心的并發(fā)癥，直接影響患者的治療效果。國內外多項研究證明，在腹腔鏡膽總管探查術中使用單向倒刺線一期縫合膽總管，膽漏及膽管狹窄的發(fā)生率與T管引流相比無統(tǒng)計學差異，安全可行[9-10]。膽漏的原因，主要存在以下幾種可能：（1）技術因素：縫合疏松、切口兩端漏縫、縫線針孔撕裂、反復進針、膽總管過度裸化影響血運；（2）膽管壓力高：殘余結石、膽管壁水腫重、十二指腸乳頭水腫膽汁排出不暢；（3）膽管解剖變異；（4）患者個體因素：高齡、糖尿病、營養(yǎng)不良、重度貧血等[10-11]。在本研究中，兩組中均有1例患者發(fā)生輕微的膽漏（＜50 mL/24 h）。一期縫合時由于沒有T管的阻礙，縫合難度降低，理論上可減少術后膽漏的發(fā)生，但也受術者技術因素的制約。兩例膽漏的患者均無基礎疾病，手術中結石已取凈，膽道鏡觀察膽管均有水腫，但程度不重，無化膿性炎癥，十二指腸乳頭通暢，考慮膽漏可能主要與縫合間距過大，不夠緊密有關。術畢無明顯膽漏，但術后隨著組織水腫消退，膽汁分泌增多，膽道壓力增加，縫線相對疏松發(fā)生膽漏。本研究中，兩例膽漏量均較少（＜50 mL/24 h），經保守治療均痊愈。兩組均無膽道狹窄發(fā)生。我們總結出以下經驗：縫合時針距控制在1.5～2.0 mm，邊距控制在1.0～1.5 mm，縫合兩端均應超過膽管切開口，于正常膽管組織中進針并完成縫合，單向倒刺線有許多細小逆縫合方向的突起，進針時與組織接觸光滑，縫合第一針后縫針穿過預設的圓環(huán)可收緊縫線，第二針起收緊縫線可避免縫線松動，縫合結束時緊貼組織剪除多余縫線，避免反復進針，造成組織撕裂。沒有任何一種術式可以適合所有的病例。減少術后并發(fā)癥、提高患者獲益的前提是對適應證的合理把握。結合文獻復習，我們認為以下情況可行膽總管一期縫合：（1）術前影像學檢查排除肝內膽管結石；（2）膽總管直徑≥8 mm；（3）膽總管、肝總管、左右主肝管結石均已取凈；（4）膽總管下段通暢，無狹窄；（5）膽總管黏膜無嚴重水腫或化膿性炎癥；（6）膽總管擴張或疑有膽總管病變經膽總管探查結果為陰性的患者。對于膽總管結石未取凈、化膿性膽管炎、膽總管壁高度水腫、膽總管直徑＜8 mm的患者選擇T管引流更為適宜[11-12]。