肝葉切除術(shù)后不留置胃腸減壓管的臨床體會(huì)

林智慧，黃愛微

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科，浙江 溫州 325000）

肝葉切除術(shù)后留置胃腸減壓管能減輕胃腸道張力，防止胃過度膨脹，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。但經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，留置胃腸減壓管患者多有咽喉部不適、惡心嘔吐、肺部感染等癥狀，除此之外患者術(shù)后禁飲禁食時(shí)間相對(duì)較長，不利于胃腸道功能的恢復(fù)，更易導(dǎo)致患者首次肛門排氣時(shí)間延長，引起腹脹。隨著ERAS理念的不斷深入，目前已證實(shí)肝葉切除術(shù)取消預(yù)防性留置胃腸減壓管的安全性。本研究回顧性分析溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科行肝葉切除手術(shù)的患者資料，比較肝葉切除術(shù)后是否留置胃腸減壓管對(duì)患者咽喉部舒適度、胃腸道恢復(fù)情況及術(shù)前術(shù)后焦慮狀態(tài)的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年8月至2020年1月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院70例肝葉切除術(shù)患者臨床資料。其中男56例，女14例，平均年齡57歲。根據(jù)術(shù)后是否留置胃腸減壓管分為觀察組和對(duì)照組，每組35例，所有患者都用同一批號(hào)及型號(hào)的胃腸減壓管，并排除其他心肺功能疾病、胃腸道疾病，實(shí)驗(yàn)室及其他檢查多無異常。兩組患者性別、年齡、手術(shù)方式等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者均簽署知情同意書。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡29～78歲；（2）擇期肝葉切除術(shù)，主刀醫(yī)師為同一位主任醫(yī)師；（3）無明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變，術(shù)前體溫及血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)正常；（4）術(shù)前經(jīng)增強(qiáng)CT、MRI檢查未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（5）術(shù)前未接受介入治療；（6）無術(shù)后感染、消化道出現(xiàn)血及肝衰等術(shù)后并發(fā)癥者。

1.2 圍手術(shù)期管理

所有患者均飲用富含碳水化合物的清流食至術(shù)前2 h，磷酸鈉鹽灌腸液133 mL灌腸，做好腸道準(zhǔn)備。術(shù)前疼痛管理的主要手段為連硬加全麻。術(shù)后醫(yī)囑予常規(guī)使用帕瑞昔布鈉40 mg肌注q12 h 3～5 d預(yù)防疼痛治療。觀察組：術(shù)前不留置胃腸減壓管，術(shù)后予嚼口香糖[1]促進(jìn)腸蠕動(dòng)，予首次肛門排氣后進(jìn)飲進(jìn)食。對(duì)照組：術(shù)前留置胃腸減壓管，直至首次肛門排氣后拔除，之后進(jìn)飲進(jìn)食。

根據(jù)ERAS中國專家共識(shí)及路徑管理指南（2018版）制定出院標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)半流質(zhì)飲食或口服輔助營養(yǎng)制劑；無須靜脈輸液治療；口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛；傷口愈合佳，無感染跡象；器官功能狀態(tài)良好，可自由活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

護(hù)士術(shù)后每日觀察兩組患者咽喉部有無疼痛、咳嗽痰多、燒灼感、咽喉部黏膜有充血水腫等咽喉部舒適度情況。記錄兩組患者術(shù)后惡心嘔吐、腹脹情況，術(shù)后首次肛門排氣、進(jìn)飲進(jìn)食及腸外營養(yǎng)的時(shí)間。采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估兩組患者焦慮程度，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。評(píng)估時(shí)間為術(shù)前24 h和術(shù)后3 d。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后咽喉部舒適度及胃腸道恢復(fù)情況比較

與對(duì)照組比較，觀察組咽喉部舒適度明顯提高，術(shù)后惡心、腹脹情況明顯降低，術(shù)后首次肛門排氣、進(jìn)飲進(jìn)食時(shí)間、腸外營養(yǎng)時(shí)間明顯縮短。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后焦慮狀態(tài)的比較

兩組術(shù)前焦慮狀態(tài)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[（53.0±4.9）vs（49.7±2.9），P＞0.05]，但術(shù)后與對(duì)照組比較，觀察組焦慮狀態(tài)明顯減輕[（52.8±4.8）vs（61.4±4.5），P＜0.05]。

表1 兩組患者術(shù)后臨床觀察指標(biāo)的比較

3 討論

胃腸減壓是腹部手術(shù)的一項(xiàng)傳統(tǒng)治療措施，目的是促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于胃腸減壓管拔除的時(shí)間，臨床上一般持續(xù)至患者肛門排氣后拔除。隨著ERAS理念的不斷深入，這一經(jīng)驗(yàn)性治療手段的作用及必要性開始受到質(zhì)疑，認(rèn)為留置胃腸減壓管應(yīng)選擇性應(yīng)用于腹部外科手術(shù)，而非所有腹部外科手術(shù)。我科施行肝葉切除術(shù)的患者其手術(shù)并未累及胃腸道，因麻醉藥物的影響只是短暫性功能抑制，胃腸蠕動(dòng)僅需24～48 h便可恢復(fù)[2-5]。經(jīng)本研究證實(shí)，通過充分的術(shù)前腸道準(zhǔn)備，術(shù)后嚼口香糖，并鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)（術(shù)后6 h）及下床活動(dòng)（術(shù)后1 d），患者術(shù)后腸蠕動(dòng)能顯著提前，觀察組患者術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間明顯早于對(duì)照組。肛門排氣后，患者的惡心嘔吐、腹脹情況顯著減少，縮短了禁飲禁食的時(shí)間，而早期進(jìn)食不僅能促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)又減少了腸外營養(yǎng)液的使用[3]，這一點(diǎn)可以為患者減少治療費(fèi)用，降低醫(yī)療成本。

除此之外，我科在2008年給留置胃管患者口含冰片提高咽喉部舒適度的臨床實(shí)踐中證實(shí)，大部分留置胃腸減壓管的患者因吞咽動(dòng)作導(dǎo)致胃腸減壓管對(duì)咽喉部的摩擦，有咽喉部干癢、疼痛、燒灼感、惡心、充血水腫、咳嗽痰多等不適[1]。這些不適感不僅增加了患者肺部感染的幾率而且更會(huì)增加患者的焦慮程度，使患者術(shù)后的依從性差，并直接影響術(shù)后的恢復(fù)。2016年8月開始我科對(duì)肝葉切除術(shù)的患者不留置胃腸減壓管，經(jīng)對(duì)比觀察組患者因?yàn)闆]有胃腸減壓管的長期摩擦壓迫，患者咽喉部舒適度明顯高于對(duì)照組患者。再將兩組患者術(shù)前術(shù)后焦慮狀態(tài)進(jìn)行比較，兩組焦慮狀態(tài)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），而觀察組因?yàn)檠屎聿康牟贿m感明顯低于對(duì)照組，術(shù)后焦慮狀態(tài)明顯低于對(duì)照組，患者更能配合治療，更有利于術(shù)后快速康復(fù)。

綜上所述，在加速康復(fù)外科理念的不斷深入下，肝臟手術(shù)患者不留置胃腸減壓管不僅不會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛腹脹等不良反應(yīng)，而且還能提高患者舒適度，加速患者康復(fù)，值得臨床推廣。