胃和腸表型在伴腸母細胞分化胃腺癌中的表達

茍思琪，張 前，方 媛，楊路路，王勁松，齊 瓊，黃文斌

0 引 言

伴腸母細胞分化的胃腺癌(gastric adenocarcinoma with enteroblastic differentiation, GAED)是產甲胎蛋白胃癌的一種少見亞型，由Matsunou等[1]于1994年首次報道。GAED組織學上類似于胎兒腸上皮，腫瘤細胞呈管狀、乳頭狀、實體結構，胞漿透亮或嗜酸，免疫組織化學上至少表達腸母細胞分化標志物(AFP、GPC3和SALL4)中的一種[2]。前期研究以及文獻報道顯示GAED具有較高的淋巴結及遠處轉移率，相對于普通型胃癌預后較差[3-5]。胃和腸表型表達在胃癌的組織發(fā)生中具有重要作用。有研究表明，采用胃和腸上皮細胞標記物(MUC2、MUC5AC、MUC6、CD10)可分析胃癌的胃腸表型[6]；且研究發(fā)現，無論早期還是進展期胃癌，具有胃表型的胃癌是淋巴結轉移和預后不佳的獨立因素。然而，目前為止尚未見GAED中胃和腸表型表達的相關性報道。本文應用免疫組化EnVision法檢測GAED中MUC2、MUC5AC、MUC6、CD10的表達，研究GAED的表型特征，并進一步探討GAED的細胞來源及胃和腸表型標志物表達及分型的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集我科2015年1月-2018年12月因胃癌行根治切除術標本540份，其中43份診斷為GAED。所有病理切片均經2位高年資病理醫(yī)師復診。GAED的診斷標準定義為腫瘤主要為腺癌成分伴透亮或嗜酸性胞質，類似于胎兒腸上皮，呈管狀乳頭狀或實性片狀生長，且免疫組化至少表達AFP、GPC3或SALL4。

1.2方法所有手術切除標本均經4%甲醛固定，常規(guī)組織處理及石蠟包埋，4 μm厚切片5張，切片脫蠟、梯度乙醇脫水后，分別行HE和免疫組化染色。免疫組化染色采用EnVision法，10%H2O2進行內源性生物素酶處理，高溫高壓抗原修復，抗原修復液為pH6.0枸櫞酸鹽緩沖液，然后在Dako全自動染色機上進行免疫染色，具體操作參照說明書進行。一抗MUC2、MUC5AC、MUC6、CD10均為Dako公司產品，購自北京中杉金橋生物技術公司。MUC2陽性對照為正常結腸組織，MUC5AC陽性對照為正常胃黏膜組織，MUC6陽性對照為正常胃竇組織， CD10陽性對照為正常小腸組織，PBS代替一抗作為陰性對照。

1.3結果判斷MUC2、MUC5AC、MUC6均表達于細胞質，CD10表達于腺癌的腔緣。當>10%腫瘤細胞表達時定義為陽性[2]。胃和腸表型分型根據免疫組化結果確定：胃型為MUC5AC和(或)MUC6表達陽性，而MUC2和CD10表達陰性；腸型為MUC2和(或)CD10表達陽性，而MUC5AC和MUC6表達陰性；混合型為MUC2和(或)CD10表達陽性與MUC5AC和(或)MUC6表達陽性；未分類型為4項指標均陰性。

1.4統計學分析采用SPSS 23.0軟件進行分析。GAED中MUC2、MUC5AC、MUC6和CD10表達以及胃和腸表型分型在GAED中的分布以n(%)表示。不同細胞標記物表達與GAED臨床病理參數之間的關系采用Fisher確切概率法。以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 GAED中MUC5AC、MUC6、 MUC2和CD10的表達及胃和腸表型分布組織學上，GAED腫瘤細胞呈管狀、實體結構，細胞質透亮，類似于胎兒腸上皮，見圖1。43例GAED中，MUC5AC、MUC6、 MUC2和CD10的陽性率分別為16.3%(7/43)、18.6%(8/43)、7.0%(3/43)、4.7%(2/43)。根據免疫組化結果GAED進行分型，胃型9例(20.9%)、腸型3例(7.0%)、混合型2例(4.7%)、未分類型29例(67.4%)。GAED中胃和腸表型以未分類型為主，其次為胃型，而腸型和混合型均少見。

a:細胞呈管狀、實體結構; b:細胞質透亮

2.2GAED中MUC2、MUC5AC、MUC6和CD10的表達與臨床病理參數之間的關系MUC5AC表達在≥60歲GAED更高，差異有統計學意義(P<0.05)；MUC6在≥60歲和pTNM分期III和IV期GAED患者表達更高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表 1 GAED中MUC5AC、MUC6、MUC2和CD10的表達與臨床病理參數之間的關系

2.3GAED中胃和腸表型分型與臨床病理參數之間的關系不同胃和腸分型中，僅年齡在4種類型中差異有統計學意義。其中胃型和未分類型在≥60歲者更高(P<0.05)。見表2。

表 2 GAED中胃和腸表型分型與臨床病理參數之間的關系

3 討 論

GAED是近年來認識的一種新的胃癌組織學類型，特征性表現為腫瘤細胞排列成管狀乳頭狀、篩狀和實性結構，腫瘤細胞胞質透亮或嗜酸性，免疫組化上至少表達一種腸母細胞分化標志物 (SALL4、GPC3和AFP)[2]。關于該腫瘤的臨床生物學行為，國內外多項研究發(fā)現相比于非GAED，GAED具有更加侵襲性的臨床生物學行為，如更容易發(fā)生淋巴結轉移和脈管侵犯及，以及具有更晚的臨床分期和更差的預后[3-5]。雖然GAED組織學形態(tài)和免疫表型具有腸母細胞分化特征，但其準確的組織細胞起源尚未清楚。

黏蛋白是一組高分子量的糖蛋白，參與腺上皮的合成和分泌。正常情況下，黏蛋白除了對腺上皮起保護作用外還參與上皮細胞的分類、更新、細胞黏附和細胞信號傳導通路的調節(jié)。正常胃黏膜中存在不同類型黏蛋白。其中MUC5AC主要分布在胃小凹上皮；MUC6主要分布在胃體腺黏液頸部上皮和幽門腺。這2種黏蛋白被認為代表著胃型黏液。MUC2正常情況下表達于腸道黏膜，不表達于正常胃黏膜上皮。但當胃黏膜上皮發(fā)生腸上皮化生時可有MUC2表達。CD10主要表達于小腸上皮的刷狀緣，正常胃黏膜上皮不表達。MUC2和CD10被認為代表著腸型標志。這些細胞特異性分子已被用來追蹤胃腫瘤上皮細胞的細胞譜系[7]。本研究發(fā)現MUC5AC、MUC6、MUC2和CD10的陽性率分別為16.3%、18.6%、7.0%和4.7%。根據這些免疫組化結果進行的胃癌分型則顯示GAED以未分類型為主，其次為胃型；而腸型和混合型均少見，提示GAED或者保留了胃癌發(fā)生早期的表型或者真正發(fā)生了分化。然而根據定義，GAED具有腸母細胞分化；但本研究發(fā)現2種腸道標志物MUC2和CD10在GAED中表達低，提示GAED中的腫瘤細胞雖然具有胚胎腸管分化，但缺乏向腸上皮的轉分化潛能。

腫瘤的表型標志物表達通常被認為模仿了起源組織的表達，并與胃癌的臨床生物學行為具有一定的相關性。Kim等[8]研究發(fā)現MUC5AC表達與較低的男女比例和較高比例的彌漫型胃癌有關，MUC2陽性表達的胃癌多見于胃竇、腸型腫瘤和早期胃癌，但有較低的神經周圍侵犯和淋巴結轉移。CD10表達與患者平均年齡大、男女比例高和腸型胃癌有關。進一步根據免疫標記進行的胃腸表型分型結果顯示未分類型胃癌多見于胃體，體積較大、更多的神經周圍侵犯和淋巴結轉移。Tajima等[9]研究了133例早期分化性胃癌，結果顯示人胃型黏蛋白表達與混合型腫瘤和淋巴結轉移有關；而MUC2表達與黏膜內侵犯呈負相關，具有胃型表型的分化性胃癌更可能轉化為未分化型癌和顯示向深層浸潤性生長。這些發(fā)現表明根據早期分化性胃癌的表型標記物表達可以預測腫瘤侵襲性行為。Tajima等[10]還進一步研究了213例晚期胃癌胃和腸表型標記物表達與術后腹腔復發(fā)和血道轉移的關系，結果發(fā)現MUC5AC陽性和MUC2陰性胃癌容易發(fā)生腹腔復發(fā)，MUC2陰性和CD10陽性胃癌容易發(fā)生血道轉移。根據免疫標記進行的胃癌分型發(fā)現胃型胃癌具有較高的腹腔復發(fā)。Tajima等[10]認為胃和腸表型標記物及其分型有助于預測胃癌術后復發(fā)和轉移的模式。黃文斌等[11]研究也發(fā)現MUC5AC表達與腫瘤大小有關。MUC6表達多見于分化型胃癌和有淋巴結轉移者；CD10表達與胃癌的組織學類型和脈管侵犯有關；MUC2表達與胃癌臨床病理參數無關。胃和腸表型分類顯示胃型胃癌多為未分化型胃癌，胃腸混合型胃癌多發(fā)生漿膜層及漿膜外層浸潤和較晚的pTNM分期。本研究發(fā)現MUC5AC與MUC6的表達與患者年齡呈正相關；同時MUC6的表達也和更高的pTNM分期有關；而MUC2和CD10表達與GAED任何臨床病理參數無關。進一步根據4種標志物進行的胃和腸表型研究發(fā)現，胃型和未分類型在≥60歲者更高，而其他臨床病理參數與胃和腸表型分型無關，提示MUC5AC、MUC6、MUC2和CD10表達及基于這些標志物的胃和腸表型分型可能在一定程度上有助于預測GAED的臨床生物學行為。本文研究結果不同于以往的文獻報道，可能與病例為特殊類型胃癌，且病例數量較少有關。需要今后進一步加大病例數量研究。

胃癌組織學上根據腺體形成趨勢分為腸型和彌漫型，或者分化型和未分化型。根據文獻報道，GAED組織學類型上是屬于腸型或者分化型[12]。然而，本研究發(fā)現GAED主要表達MUC5AC、MUC6，為未分類型和胃型胃癌。Kwon等[13]研究GAED常表達CD10、CDX2和MUC6，但不表達MUC2和MUC5AC，故認為GAED具有較高的胃竇黏液表型和腸黏液表型。兩者結果的差異可能與這些指標的陽性截斷值以及研究的病例中組成不同有關。對EBV陽性胃癌的細胞來源進行研究結果發(fā)現該類型胃癌主要以未分類型和胃型胃癌為主[14-15]。結合既往研究結果，可推測特殊類型的胃癌無法根據組織形態(tài)學簡單地歸為腸型和彌漫型或分化型與未分化型，而是需要根據胃和腸表型標志物表達進一步精確分型。

總之，GAED雖然名稱和形態(tài)學上具有腸母細胞分化，組織學上歸為腸型或分化型，但胃和腸表型標記物表達提示GAED主要為未分類型和胃型，罕見具有真正的腸型分化。對于胃和腸表型標記物及其分型在GAED的臨床病理學意義尚需要積累較多的病例進行進一步研究。