氣腫性腎盂腎炎4例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

周渝，陶炅華，李元

氣腫性腎盂腎炎是一種嚴(yán)重的急性壞死性感染，其特征是腎實(shí)質(zhì)內(nèi)存在空氣，可延伸至腎周或腎旁間隙［1］，是一種可危及生命的疾病。其危險(xiǎn)因素有未控制的糖尿病、泌尿道梗阻、免疫抑制。EPN 沒(méi)有特異的臨床癥狀，其主要表現(xiàn)為腰腹部疼痛、發(fā)熱、排尿困難、血尿，嚴(yán)重者也出現(xiàn)意識(shí)障礙和休克等癥狀，甚至病情可能出現(xiàn)迅速惡化［2］。CT 檢查不僅是診斷EPN 的首選，還能為其疾病分期［3］。CT 是診斷 EPN 最準(zhǔn)確的檢查手段，將其分為以下幾級(jí)：Ⅰ級(jí)：氣體僅局限于集合系統(tǒng)內(nèi)；Ⅱ級(jí)：腎實(shí)質(zhì)破壞，但氣體沒(méi)有延伸到腎周間隙；Ⅲa級(jí)：氣體或膿腫延伸到腎周間隙；Ⅲb 級(jí)：氣體或膿腫擴(kuò)散致腎旁間隙；Ⅳ級(jí)：雙側(cè)EPN 或孤立腎EPN［4］。ENP的治療方案尚未統(tǒng)一，現(xiàn)將我院2018～2019 年收治的 4 例 ENP 匯報(bào)如下，旨在探討 1～2級(jí)ENP 的最佳治療方案，基本資料及生化指標(biāo)（見表1，表2）。

1 病例資料

病例 1 患者女，60 歲，因“中上腹脹痛 20 余天，加重伴惡心、嘔吐9 天”入住我內(nèi)分泌科。查體：腹軟，左中上腹壓痛，左腎區(qū)叩擊痛。既往糖尿病史10年，未規(guī)律治療。CTU：腹腔腸道脹氣，左腎周滲液，腎盂內(nèi)積氣。左側(cè)腎盂腎盞及中上段輸尿管擴(kuò)張、積液。血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)29.8×109/L、紅細(xì)胞數(shù)2.93×1012/L、血紅蛋白濃度84 g/L、血小板數(shù)58×109/L、中性粒細(xì)胞百分比94.04%；降鈣素原1.6 ng/mL；CRP 83 mg/L；腎功能檢查：尿素13.2 mmol/L、肌酐143 μmol/L；肝功能檢查：白蛋白28 g/L；血培養(yǎng)：大腸埃希菌。轉(zhuǎn)入我科后急診行DJ 管置入，給予抗感染、止痛、改善循環(huán)、維持水鹽電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)、控制血糖等對(duì)癥治療?；颊咝g(shù)后第1 天腹脹腹痛緩解，低溫降至38℃。1 周后復(fù)查CT：①左側(cè)輸尿管及膀胱腔內(nèi)見高密度雙“J”管影，未見積氣；②左腎周筋膜稍增厚，提示少許炎癥。尿常規(guī)基本接近正常（圖1）。

表1 4 例氣腫性腎盂腎炎的基本資料

表2 患者外周血生化檢查結(jié)果

病例2 患者女，56 歲，因“腹痛、腹脹、嘔吐1 天”入住消化內(nèi)科。入院前1 天患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹部隱痛，以左上腹為甚，伴腹脹、嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，伴腹脹，左腰部疼痛不適。肛門停止排氣，全身乏力，畏寒、發(fā)熱38.6℃。既往糖尿病史8+年，血糖控制不佳。查體：腹軟，上腹部壓痛，以左腹為甚，可疑反跳痛，無(wú)肌緊張，左腎區(qū)叩擊痛，腸鳴音弱。腹部平掃：左腎及左側(cè)輸尿管積水；左腎內(nèi)氣體密度影，伴左腎周、左側(cè)腎前筋膜、左側(cè)輸尿管及左側(cè)結(jié)腸旁溝片絮狀模糊影，左腎膿腫？炎癥累及左側(cè)腎前筋膜及左側(cè)結(jié)腸旁溝。哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉抗感染治療2 天，患者癥狀無(wú)明顯改善，予以DJ 管患腎置入，術(shù)中見有小氣泡及膿性尿液引出。后因患者心率在110 次/分，血壓86/55 mmHg，四肢肢端冰涼，考慮感染性休克轉(zhuǎn)入ICU 治療。術(shù)后1 天患者腰腹部疼痛緩解，術(shù)后2 天腹脹緩解，開始進(jìn)食（圖2）。

病例3 患者女，31歲，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高10年，腹瀉1 天主訴”入住內(nèi)分泌科。既往糖尿病病史10 年，血糖控制不佳。入院前1 周開始出現(xiàn)精神、飲食不佳，無(wú)腰腹部疼痛等不適。查體腰腹部體征不明顯。泌尿系CT：右腎重度積水，右腎及右側(cè)輸尿管、膀胱內(nèi)散在積氣，提示感染存在；左腎輕中度積水，少許積氣；雙腎周圍脂肪間隙模糊并少許滲出，左側(cè)腎周筋膜增厚，雙側(cè)結(jié)腸旁溝少許積液，考慮炎性改變。后經(jīng)我科急診行雙側(cè)DJ管置入后轉(zhuǎn)入ICU 治療，頭孢他啶改為美羅培蘭抗感染治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充人血白蛋白等對(duì)癥支持治療。該患者腹部脹氣緩解較慢，術(shù)后1 周才能恢復(fù)正常飲食，出院后復(fù)查肌酐維持在206 μmol/L（圖3）。

病例4 病人信息患者女，63 歲，因“左側(cè)腰腹部疼痛1 周主訴”入院?；颊邿o(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰腹部疼痛，呈持續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加重，無(wú)放射痛及牽扯痛，疼痛劇烈，伴惡心、無(wú)嘔吐，飲食不佳。查體：左上腹部壓痛，雙腎區(qū)叩痛，左側(cè)為重。無(wú)糖尿病病史，有“高血壓、冠心病”病史。泌尿系CT：①雙側(cè)腎周脂肪間隙模糊，左腎盂腔內(nèi)積氣，雙腎見絮狀及條索狀密度增高影，并向下延伸，子宮左后方見絮狀及網(wǎng)狀密度增高影；②盆腔少許積液，入院后選用哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉抗感染等對(duì)癥支持治療，患者癥狀改善不明顯，鉀、鈉進(jìn)行性降低，鉀 2.71 mmol/L、鈉 105.7 mmol/L、氯73.6 mmol/L。體溫升致41.3℃伴意識(shí)障礙，則行左側(cè)DJ 管置入，改為美羅培蘭抗感染治療。術(shù)后1日腰腹部疼痛癥狀開始緩解，術(shù)后4 日腹部脹氣緩解，開始恢復(fù)飲食（圖4）。

4 名患者經(jīng)上訴治療后生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、CRP、PCT、電解質(zhì)、肝功恢復(fù)正常，1 名患者血肌酐在200 μmol/L 左右，其余3 名患者恢復(fù)正常。按藥敏降級(jí)抗生素治療3 周后，復(fù)查泌尿系CT 見腎臟氣體全部吸收，腎周炎性滲出吸收，2 名患者尿常規(guī)白細(xì)胞仍存在。6 周后回我院拔除DJ 管，隨訪6 月，1 名患者尿常規(guī)白細(xì)胞仍存在，尿糖+++，尿酮體-，但無(wú)尿路刺激癥狀，無(wú)腰腹部疼痛，無(wú)畏寒發(fā)熱。

2 討 論

1962 年 Schultz 和 Klorfein［5］提出了氣腫性 腎盂腎炎的概念，有四個(gè)因素與EPN 的發(fā)病關(guān)系密切：①有產(chǎn)氣細(xì)菌；②高組織葡萄糖水平（有利于細(xì)菌快速生長(zhǎng)）；③組織灌注受損導(dǎo)致組織缺血和壞死，以及組織壞死時(shí)釋放的氮；④由于血管供應(yīng)受損而導(dǎo)致的免疫反應(yīng)缺陷。

氣腫性腎盂腎炎的臨床癥狀無(wú)特異性，患者多急性發(fā)病，發(fā)展迅猛，主要臨床表現(xiàn)為腰痛、畏寒發(fā)熱，惡心嘔吐，難以與一般的急性腎盂腎炎相區(qū)別，往往導(dǎo)致病情耽誤，導(dǎo)致死亡率較高（11%～42%），總體死亡率約25%［6，7］。隨著醫(yī)療水平的提高，CT 等影像學(xué)檢查的普及，高級(jí)別抗生素的應(yīng)用，氣腫性腎盂腎盂的死亡率及腎切除率較前明顯下降。其中CT 掃描和MR 是診斷氣腫性腎盂腎炎的首選檢查，影像學(xué)表現(xiàn)為腎盂、腎實(shí)質(zhì)或腎周出現(xiàn)氣體密度影，部分患者可表現(xiàn)為膀胱腔內(nèi)氣體形成（患者2），更重要的是CT 掃描可明確氣腫性腎盂腎炎的分級(jí)，從而為制定下一步治療方案提供依據(jù)，為預(yù)后提供參考。有文章指出平掃+增強(qiáng)CT 可能反應(yīng)出腎臟的破壞情況，但本文4 例患者入院時(shí)未行增強(qiáng)檢查，其原因時(shí)入院是不具備增強(qiáng)CT 檢查條件，部分患者腎功較差，肌酐出現(xiàn)異常，尿量未能及時(shí)評(píng)估，加之病情較為急重，為減少檢查風(fēng)險(xiǎn)，只完成了CT 平掃，但足以明確診斷。

本研究中4 名患者經(jīng)CT 診斷均為1～2 級(jí)氣腫性腎盂腎炎，以腰痛伴發(fā)熱入院，病程為1 周內(nèi)，入院前有3 名患者自行口服抗生素或在院外門診就診治療，入院后1 位患者出現(xiàn)超高熱，體溫達(dá)41.3℃，當(dāng)時(shí)有神志不清、意識(shí)障礙、感染性休克表現(xiàn)，另一名患者也有休克前期表現(xiàn)，氣腫性腎盂腎炎的致病菌多為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌［8］，之后4 名患者血、尿培養(yǎng)結(jié)果菌均為大腸埃希菌，與上述文獻(xiàn)一致。盡管有文獻(xiàn)支持該疾病使用三代頭孢菌素作為經(jīng)驗(yàn)性用藥［9］，但由于患者院外抗感染治療效果不佳，普通抗生素耐藥可能性較大，加之臨床經(jīng)驗(yàn)有所不足，以及多數(shù)相關(guān)文獻(xiàn)支持高級(jí)別抗生素使用，故4 名患者經(jīng)CT 診斷后均更換為復(fù)合酶制劑（派拉西林-他唑巴坦）或碳青霉烯類抗生素（美羅培林）抗感染治療，對(duì)于病情危重患者首選碳青霉烯類抗生素，隨后急診行DJ管置入術(shù)，術(shù)中可見DJ 管膀胱端引流出少許氣泡及渾濁尿液。術(shù)后1 名患者繼續(xù)在普通病房強(qiáng)力抗感染治療，術(shù)后2 名患者因休克血壓、心率快、腎功能差轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室治療，使用去甲腎上腺素維持血壓。4 名患者血培養(yǎng)均為陽(yáng)性，經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)。有文獻(xiàn)支持有無(wú)敗血癥對(duì)疾病預(yù)后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，轉(zhuǎn)歸結(jié)果主要取決于對(duì)疾病的早發(fā)現(xiàn)、早治療。多數(shù)文獻(xiàn)如Khaira 等［10］支持該疾病的主要危險(xiǎn)因素是高血糖狀態(tài)，但至今沒(méi)有證據(jù)表明血糖控制的水平與疾病的預(yù)后有直接聯(lián)系［11］，盡管如此，患者在入院后均使用胰島素靜脈泵注控制血糖，以減少培養(yǎng)基的存在。本研究有1 名患者沒(méi)有糖尿病病史，入院后監(jiān)測(cè)血糖處于正常水平，該患者發(fā)病原因考慮與泌尿道感染病程較長(zhǎng)，病程中飲食不佳有關(guān)，從超高熱、重度低鈉血癥、低白蛋白可得出結(jié)論。有meta 分析表明52%的患者發(fā)病在左側(cè)，37.7%的患者發(fā)病在右側(cè)，有10.2%的患者累及雙側(cè)腎臟［12］，本研究中有3 名患者發(fā)病在左側(cè)，1 名雙側(cè)發(fā)病，且均為女性，這可能與女性易發(fā)生泌尿道感染及左側(cè)腎臟解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。雙側(cè)腎臟發(fā)病的患者糖尿病病史10 余年，病程中未規(guī)律服用降糖藥物控制，根據(jù)上一次因糖尿病住院結(jié)果來(lái)看，血肌酐220 μmol/L，故考慮患者有糖尿病腎病，雙腎血供欠佳，尿糖較高，導(dǎo)致尿液易滋生細(xì)菌。該患者經(jīng)過(guò)雙側(cè)DJ 置入及抗感染等支持治療后血肌酐從559.2 μmol/L 降到了206 μmol/L。

氣腫性腎盂腎炎為急性壞死性感染，體能消耗較大，在積極抗感染治療的同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)支持、維持電解質(zhì)平衡尤為重要，對(duì)于白蛋白＜30 g/L 的患者均靜脈輸注人血白蛋白，補(bǔ)充水鹽電解質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，提高身體素質(zhì)。鼓勵(lì)患者盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，利于脹氣、麻痹腸道正常蠕動(dòng)，也減少?gòu)?qiáng)力抗生素的使用導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)血糖使用胰島素泵調(diào)控。

2008 年 Somani 等［16］報(bào)道氣腫性腎盂腎炎的治療方案逐漸從急診行患腎切除+內(nèi)科治療轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)+內(nèi)科治療。經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)主要作用為穿刺引流感染膿液、尿液、氣體及壞死組織，從而控制感染。本研究認(rèn)為患側(cè)腎盂張力是增高的，原因如下：①雖從患者CT 未見上、下尿路梗阻，輸尿管未見明顯擴(kuò)張，但影像學(xué)表現(xiàn)為腎周脂肪分離，腎周滲出較多，間接反應(yīng)集合系統(tǒng)張力較高，加之感染腎臟水腫，包膜下空間相對(duì)縮小，腎盂內(nèi)壓力增高；②多數(shù)患者有惡心嘔吐癥狀，產(chǎn)生原因與尿路結(jié)石梗阻相似，故從癥狀學(xué)考慮腎臟包膜張力增高；③留置DJ 管后可見腎盂氣泡及渾濁尿液流出，間接說(shuō)明集合系統(tǒng)存在較高壓力，原因可能為壞死組織、渾濁尿液梗阻腎盂，不便于引流可能；④多數(shù)患者在留置DJ 管24 小時(shí)內(nèi)自覺(jué)腰痛、惡心嘔吐癥狀明顯緩解，48 小時(shí)內(nèi)體溫基本降至正常范圍。這為本研究對(duì)于1～2 級(jí)氣腫性腎盂腎炎患者采用DJ 管引流提供可靠依據(jù)。4 名患者經(jīng)DJ 管置入+內(nèi)科治療后基本痊愈，癥狀消失，復(fù)查CT 提示氣體全部吸收，生化感染指標(biāo)均降為正常。出院時(shí)2名患者尿常規(guī)白細(xì)胞仍存在?？紤]原因?yàn)榧舷到y(tǒng)的清除壞死組織與修復(fù)過(guò)程中的免疫反應(yīng)有關(guān)。6 周后回我院拔除DJ管，隨訪6 月，1 名患者尿常規(guī)白細(xì)胞仍存在，尿糖+++，尿酮體-，但無(wú)尿路刺激癥狀，無(wú)腰腹部疼痛，發(fā)熱，考慮患者血糖控制不佳，導(dǎo)致慢性泌尿道感染所致，患者拒絕規(guī)律控制飲食，調(diào)控血糖困難。

3 結(jié) 論

對(duì)于1～2 級(jí)氣腫性腎盂腎炎本研究主張經(jīng)尿道留置D-J 管引流聯(lián)合抗生素治療替代經(jīng)皮腎穿刺引流聯(lián)合抗生素治療。DJ 管置入為泌尿外科基本操作，在膀胱鏡室局部麻醉下數(shù)分鐘內(nèi)可完成，疼痛程度可耐受，而經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)需超聲或X 線定位，部分患者因疼痛需椎管內(nèi)或全身麻醉，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有改變，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，不適宜有休克患者，也有出血風(fēng)險(xiǎn)。本文病例數(shù)較少，缺乏更多的臨床病例支持，但可為臨床提供一種新的治療參考方案。