成人腹股溝疝外科治療的個(gè)體化方案選擇

葉偉恒，梁俊杰，羅迦耀，胡友主

在假體材料問(wèn)世前，治療腹股溝疝的手段主要為傳統(tǒng)腹股溝疝手術(shù)，其中包括疝囊高位結(jié)扎和疝修補(bǔ)術(shù)。假體材料出現(xiàn)后，Lichtenstein 等［1］在1989 年首次提出了無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)（tension-free hernioplasty），該術(shù)式是術(shù)者利用人工合成補(bǔ)片填補(bǔ)缺損的腹股溝管后壁，省略了借助周圍組織加強(qiáng)腹股溝區(qū)域的環(huán)節(jié)，有效地節(jié)省了手術(shù)時(shí)間和降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率［2］。20 世紀(jì)初，腹腔鏡作為一種新興的技術(shù)出現(xiàn)在世人面前，經(jīng)過(guò)10 多年的發(fā)展，已有多種不同種類的外科手術(shù)通過(guò)電視腹腔鏡系統(tǒng)監(jiān)視下完成。因微創(chuàng)手術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快，美容效果佳等特點(diǎn)，故腹腔鏡技術(shù)得到了普及，并為腹股溝疝的修補(bǔ)成型提供了條件。20 世紀(jì)90 年代，陸續(xù)有人報(bào)道腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR），并且證實(shí)該方法是安全、有效的，并且具有切口小、恢復(fù)快、近期復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［3，4］。LIHR主要有兩種方式，分別為經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal，TAPP）和完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（totally extraperitoneal，TEP）。

面對(duì)不同的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，外科醫(yī)生不能只根據(jù)自身偏好或熟悉的術(shù)式而盲目制定手術(shù)方案，還需切實(shí)考慮患者的個(gè)人情況。因此，在腹股溝疝患者的個(gè)體化方案的制定與選擇上作以下敘述。

1 開放式腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

目前，已有文章報(bào)道了LIHR 較開放式腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（open Lichtenstein herniorrhaphy，OLR）有明顯的優(yōu)勢(shì)。Sevin? B 等人進(jìn)行了隨機(jī)前瞻性研究［5］，分析了 302 例腹股溝疝患者，147 例進(jìn)行了TEP，155 例進(jìn)行了 OLR，結(jié)果顯示TEP 組比OLR 組明顯縮短了手術(shù)時(shí)間（49.2 min±15.5 minvs.54.3 min±14.6 min，P=0.04），和縮短了住院時(shí)間（1.05±0.2 daysvs.1.25±0.5 days，P=0.001），而有關(guān)手術(shù)切口的并發(fā)癥，例如血清腫、感染等，TEP 組無(wú)一例發(fā)生，而OLR 組為7%。另外，慢性疼痛是不能忽視的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，TEP 組與OLR 組的慢性疼痛率為3.4%vs25.2%，進(jìn)行OLR 的患者更容易出現(xiàn)長(zhǎng)期的腹股溝疼痛，嚴(yán)重影響了日常生活質(zhì)量。以上各種優(yōu)勢(shì)顯示出LIHR 能夠給患者帶來(lái)更大的收益，這也是外科醫(yī)生在為腹股溝疝患者制定手術(shù)方案時(shí)，更加偏愛(ài)LIHR 的原因。然而，在面對(duì)既往有腹部手術(shù)史、急腹癥或無(wú)法耐受全麻等患者，LIHR 則未必是最佳的方案。

1.1 既往有下腹部手術(shù)史

對(duì)于既往涉及腹膜前間隙手術(shù)的患者，如：前列腺切除術(shù)，子宮切除術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)或通過(guò)下中線切口進(jìn)行剖腹手術(shù)，術(shù)者難以再次進(jìn)入腹膜前間隙進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)。Prassas 等人將7 項(xiàng)隊(duì)列研究進(jìn)行薈萃分析［6］，共涉及1657 項(xiàng)手術(shù)，其中既往有下腹部手術(shù)史（previous surgery group，PS）為326 例，無(wú)下腹部手術(shù)史（no previous surgery group，NS）為1331 例，手術(shù)方式均采用 TEP，結(jié)果提示：PS 組比NS 組擁有更高的術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率（OR=2.85，P=0.02），其中常見(jiàn)的是大出血、腹膜破損等，和PS 組更容易中轉(zhuǎn)開放手術(shù)（OR=6.41，P＜0.001）?？梢?jiàn)，面對(duì)這種既往涉及腹膜前間隙手術(shù)的患者采用腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)，是比開放式手術(shù)更具技術(shù)挑戰(zhàn)性，需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，并且可能伴隨更多的并發(fā)癥［7，8］。因此，對(duì)既往接受過(guò)一次或多次涉及腹膜前間隙手術(shù)的患者進(jìn)行開放式疝修補(bǔ)術(shù)，是更為合適的選擇。

1.2 嵌頓疝

對(duì)于嵌頓疝或有腹膜刺激征的絞窄跡象的患者，需緊急手術(shù)處理。手術(shù)處理的關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物是否還具有生命力，以及完成疝修補(bǔ)術(shù)，此時(shí)術(shù)者需制定正確的手術(shù)方案。目前，對(duì)于嵌頓疝是選擇開放疝修補(bǔ)術(shù)還是腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，存在一定的爭(zhēng)議。最近有研究者報(bào)道［9］，回顧性分析了29 例進(jìn)行了疝修補(bǔ)術(shù)的80 歲以上嵌頓疝患者的臨床資料，11 例進(jìn)行了OLR，7 例進(jìn)行了LIHR。結(jié)果提示：所有患者均未死亡，也沒(méi)有明顯的術(shù)后并發(fā)癥，而在隨訪期間，兩組患者都沒(méi)有復(fù)發(fā)疝。另外，LIHR 組有更短的手術(shù)時(shí)間（50±5 minvs.110±3 min，P=0.000）和住院時(shí)間（6±1 daysvs.12±3 days，P=0.04）。雖然數(shù)據(jù)支持了嵌頓疝患者行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)（非補(bǔ)片）不會(huì)增加該疾病的發(fā)病率和死亡率，但此為樣本量較少的回顧性分析研究，有較大的局限性。世界急診外科學(xué)會(huì)（World Society of Emergency Surgery，WSES）制定的成人腹壁疝急診修復(fù)指南提示，雖然對(duì)于腸絞窄診斷困難患者，可先行腹腔鏡探查評(píng)估腸活力，在沒(méi)有絞窄或懷疑需要腸切除的情況下，可采用腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，但是術(shù)者仍優(yōu)先考慮選擇開放式疝修補(bǔ)術(shù)［10］。

1.3 巨大疝

巨大疝是指腹股溝疝患者站立時(shí)，疝體延伸到大腿內(nèi)側(cè)中點(diǎn)以下，是一種較罕見(jiàn)的疾?。?1］。據(jù) Ryosuke Fujinaka 等人報(bào)道［12］，收治了 200 例腹溝疝患者，并對(duì)4 例符合1 型巨大疝（giant inguinal hernia，GIH：即陰囊在大腿內(nèi)側(cè)中部以下，在大腿內(nèi)側(cè)中點(diǎn)與髕骨上緣中點(diǎn)連線之上），施展了TAPP，結(jié)果提示：平均手術(shù)時(shí)間為135 min，平均住院時(shí)間僅為4.75 天，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，但術(shù)后均有陰囊血清腫。這能夠說(shuō)明腹腔鏡下經(jīng)TAPP方法治療巨大疝是安全可行的，并且具有切口小、疼痛輕等特點(diǎn)，但微創(chuàng)治療只適用于1 型的巨大疝，而且技術(shù)難度大、耗時(shí)較長(zhǎng)，以及術(shù)后血清腫的發(fā)生率為100%。另外，巨大疝還可能涉及到重建腹壁、臟器切除等問(wèn)題，微創(chuàng)手術(shù)實(shí)屬難以進(jìn)行［11］。因此開放式疝修補(bǔ)手術(shù)治療巨大疝可能是最好的選擇。

1.4 疝合并腹水

肝硬化腹水患者因腹壓高、腹壁薄弱，常會(huì)合并腹股溝疝，發(fā)生率為20%～40%［13］。過(guò)往，此類患者肝功能、凝血功能及自身調(diào)節(jié)能力差，手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)患者進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)，容易出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，這促使許多外科醫(yī)生避免擇期手術(shù)，故只有出現(xiàn)嵌頓、腹膜炎等并發(fā)癥時(shí)才進(jìn)行急診手術(shù)，但進(jìn)行急診疝手術(shù)后，也并沒(méi)有很好改善患者的生活質(zhì)量，反而會(huì)導(dǎo)致更多的并發(fā)癥和更高死亡率。Salamone G 等人報(bào)道［13］，對(duì) 117 例接受腹壁疝修補(bǔ)術(shù)的肝硬化腹疝患者進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示：容易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是急診手術(shù)（OR=6.42，P=0.023）、Child-Pugh 評(píng)分為 C 級(jí)（OR=3.72，P=0.041），美國(guó)麻醉學(xué)家協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）評(píng)分≥3（OR=4.72，P=0.012）、終末期肝病模型（model for endstage liver disease，MELD）評(píng)分≥20（OR=5.64，P=0.009）；術(shù)后死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是急診手術(shù)（OR=10.32，P=0.021）、Child-Pugh 評(píng)分為C 級(jí)（OR=5.52，P=0.014）、ASA 評(píng)分≥ 3（OR=8.65，P=0.018）、MELD 評(píng)分≥20（OR=2.15，P=0.02）。因此，關(guān)于肝硬化患者進(jìn)行腹壁疝修補(bǔ)術(shù)，發(fā)生并發(fā)癥和死亡等事件是與急診手術(shù)和無(wú)法控制的疾病有關(guān)，提倡早期為肝硬化腹水合并疝的患者進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)，預(yù)后更好。術(shù)式上，優(yōu)先采取開放式疝修補(bǔ)術(shù)，原因是：①避免了全麻，腰硬聯(lián)合麻醉或局部神經(jīng)阻滯麻醉的麻醉風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低［14］；②相對(duì)LIHR 來(lái)說(shuō)，破壞腹膜的風(fēng)險(xiǎn)減小。

最后，對(duì)于一些家境困難的患者，無(wú)法承受腹腔鏡系統(tǒng)帶來(lái)的昂貴費(fèi)用時(shí)，可選擇用開放式疝修補(bǔ)術(shù)，這更符合社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益。

2 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

2.1 性別

據(jù) Nilsson H 等人報(bào)道［15］，從瑞典的疝數(shù)據(jù)庫(kù)中調(diào)取221108 例進(jìn)行了疝修補(bǔ)術(shù)（包括復(fù)發(fā)疝）的案例進(jìn)行分析，其中17545 例（8%）是女性患者，結(jié)果提示：與首次進(jìn)行OLR 相比，首次進(jìn)行LIHR后，女性患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低了（RR=0.4，95%C 0.3～0.7），而男性患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加了（RR=2.3，95%CI：2.0～2.7）；復(fù)發(fā)而再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)在男性和女性之間仍有顯著差異，女性因復(fù)發(fā)而再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)仍然高于男性，且股疝是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素。雖然，男性患者在初次行LIHR 后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有所增加，但其風(fēng)險(xiǎn)仍低于女性患者。其次，微創(chuàng)手術(shù)能夠帶來(lái)OLR 無(wú)法媲美的優(yōu)勢(shì)，因此對(duì)于無(wú)特殊病史的患者來(lái)說(shuō)，優(yōu)先采取LIHR。

2.2 雙側(cè)疝和隱匿疝

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)除了具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)外，還有其他腹腔鏡系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)存在。腹腔鏡系統(tǒng)有良好的視野和放大作用，所以在處理雙側(cè)腹股溝疝或另一側(cè)隱匿疝的情況時(shí)，腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)更加突出。擴(kuò)闊的視野允許術(shù)者能夠探查患者雙側(cè)的腹股溝，明確診斷疝的類型、發(fā)生部位，并且可以通過(guò)相同的切口同時(shí)修復(fù)雙側(cè)腹股溝疝，帶來(lái)極佳的美容效果和減少術(shù)后疼痛。在經(jīng)濟(jì)效益方面上，LIHR 可只用一張大補(bǔ)片，有利于降低成本。

2.3 既往有上腹部手術(shù)史

對(duì)于既往有上腹部手術(shù)史的患者，腹腔內(nèi)存在粘連因素，增加了TAPP 的手術(shù)時(shí)間和操作難度，這時(shí)候可優(yōu)先考慮行TEP。雖然避免了進(jìn)入腹腔，但是如果在解剖過(guò)程中腹膜破損，術(shù)者要及時(shí)閉合腹膜缺損，必要時(shí)中轉(zhuǎn)TAPP 或者開放式手術(shù)。

總的來(lái)說(shuō)，TAPP 和TEP 兩種方法都是可以接受的，在特定的臨床情況下，一種方法可能優(yōu)于另一種方法。TAPP 是腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)初期的方法，通過(guò)不斷改良才演變出TEP。對(duì)于兩種技術(shù)都擅長(zhǎng)的外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，可以優(yōu)先采取TEP 技術(shù)，因其省略了縫合腹膜瓣的過(guò)程，縮短手術(shù)時(shí)間；對(duì)于腔鏡經(jīng)驗(yàn)尚淺者，不建議首選TEP，因?yàn)門EP 的手術(shù)空間狹窄，會(huì)限制術(shù)者的器械操作，手術(shù)難度增大，更容易會(huì)發(fā)生血管損傷、腹膜撕裂、膀胱損傷等并發(fā)癥，一旦發(fā)生并發(fā)癥，術(shù)者在狹窄的手術(shù)空間里，難以進(jìn)行止血、縫補(bǔ)等一系列操作，此時(shí)術(shù)者需將 TEP 更改為 TAPP 或開放手術(shù)［16，17］。

3 復(fù)發(fā)疝

過(guò)往，關(guān)于如何治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝，指南認(rèn)為開放式疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的患者應(yīng)該接受LIHR 再次修復(fù)，而LIHR 后復(fù)發(fā)的患者應(yīng)該接受開放式疝修補(bǔ)術(shù)，原則是在過(guò)往未解剖的解剖平面上再次進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)［18］。?berg S 等人［19］基于丹麥的疝數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)4344 例在同一腹股溝接受兩次腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的患者進(jìn)行隊(duì)列研究，四組分別為：OLR-OLR 組、OLR-LIHR 組、LIHRLIHR，以及LIHR-OLR 組，結(jié)果提示：初次手術(shù)為腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)，無(wú)論再次手術(shù)類型如何，其疝復(fù)發(fā)率沒(méi)有差異，（LIHR-LIHRvs.LIHR-OLR：5.9%vs.3.5%，P=0.15）；而初次手術(shù)為開放式疝修補(bǔ)，再次行OLR的復(fù)發(fā)率明顯高于再次行LIHR（OLR-OLRvs.OLR- LIHR：8.7%vs.3.1%，P＜0.0005）。因此，對(duì)于首次為開放式手術(shù)的復(fù)發(fā)疝患者，應(yīng)選擇LIHR 進(jìn)行修補(bǔ)，而對(duì)于首次為L(zhǎng)IHR 的患者，可根據(jù)術(shù)者的專長(zhǎng)和患者的意愿，來(lái)選擇手術(shù)方式。

4 總 結(jié)

臨床實(shí)際工作中患者的病情往往錯(cuò)綜復(fù)雜，而且文化、收入水平、既往史，以及自身期望值等都相差很大。因此，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況選擇一個(gè)最適合的手術(shù)方案。外科醫(yī)師還需要考慮自身的技術(shù)水平和醫(yī)院對(duì)患者的管理能力，綜合考慮選擇具體手術(shù)方式。手術(shù)方式的選擇不是以對(duì)錯(cuò)為標(biāo)準(zhǔn)，而是以患者的情況作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，把患者的利益最大化和提高患者生活質(zhì)量，作為選擇腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)式的終極目標(biāo)。