無管化經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石的研究進(jìn)展

陳斌 ，胡紅星 ，張宇 ，鄧軍洪

尿石癥是泌尿外科常見疾病，特別是在年輕城市，泌尿系結(jié)石發(fā)病率與日俱增。其中腎結(jié)石發(fā)病較為廣泛，多發(fā)生在中壯年，男性多見，腎結(jié)石不處理，容易引起腎積水，泌尿系感染，腎功能損傷，嚴(yán)重者合并尿膿毒血癥，腎功能衰竭，危及生命，故對腎結(jié)石的治療需引起重視。腎結(jié)石的治療方法有很多種，通常可以分為兩大部分，保守治療與手術(shù)治療，其中手術(shù)治療又可分為開放式手術(shù)與微創(chuàng)式手術(shù)［1，2］。隨著技術(shù)的發(fā)展，由于開放性手術(shù)并發(fā)癥多、風(fēng)險高、清石率低、康復(fù)慢等缺點，微創(chuàng)式已經(jīng)逐漸列為主導(dǎo)地位。微創(chuàng)式以經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）為主要方式。傳統(tǒng)的PCNL 術(shù)后需同時留置腎造瘺管以及輸尿管內(nèi)支架管，會同時給患者帶來相應(yīng)的并發(fā)癥，包括術(shù)后疼痛、下床時間減慢、血尿加重、住院時間延長等情況。而無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（tubeless percutaneous nephrolithotomy，tPCNL）是指在PCNL 術(shù)后不留置或僅留置部分引流裝置（僅留置輸尿管內(nèi)支架），這一做法被認(rèn)為最能實現(xiàn)降低傳統(tǒng)PCNL 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。無管化經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)也逐漸地運用于臨床?，F(xiàn)結(jié)合本科室腎結(jié)石手術(shù)病例，將無管tPCNL 的研究進(jìn)展綜述如下。

1 無管化PCNL 手術(shù)適應(yīng)癥的探索進(jìn)展

無管化經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的誕生演化經(jīng)過了漫長的考驗。1984 年 Wickham［3］最早提出，即經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)后不留置腎造瘺管和輸尿管內(nèi)支架管（D-J 管），這一手術(shù)大大減少患者的住院時間。然而1986年，Winfield［4］報道了PCNL術(shù)后未留置腎造瘺管而出現(xiàn)嚴(yán)重血尿和尿外滲等并發(fā)癥，從而限制了這一技術(shù)的發(fā)展。1997年Bellman 等［5］成功的開展了無管化PCNL，發(fā)現(xiàn)該手術(shù)確實在減少患者住院時間和術(shù)后患者疼痛程度上都有很大的優(yōu)勢。2016 年 Moosanejad［6］的隨機對照實驗得出，完全無管化PCNL 在治療鹿角型結(jié)石上也是安全可行的。這一技術(shù)慢慢走上舞臺，也逐漸地被泌尿外科醫(yī)生所接受。

復(fù)雜的歷史軌跡導(dǎo)致目前對于無管化PCNL的適應(yīng)癥尚未得到統(tǒng)一的意見。1997 年，Bellman行50例無管化PCNL，其要求必須是非孤立腎，腎結(jié)石負(fù)荷小且無結(jié)石殘留，手術(shù)時間短，術(shù)后沒有明顯的出血及集合系統(tǒng)穿孔。2000 年Maheshwari［7］認(rèn)為該術(shù)式的實施需建立在患者為青壯年，在單一肋下通道且腎臟皮質(zhì)厚度較好、結(jié)石直徑＜3 cm 的條件上。隨著泌尿外科手術(shù)器械材料的改善及專業(yè)醫(yī)師操作技術(shù)水平的提高，其適應(yīng)癥也在逐步擴大。2004年Karami［8］認(rèn)為該術(shù)式在①非孤立腎；②腎結(jié)石直徑＜3 cm；③無梗阻、動脈出血的條件下都是安全的。2016 年劉宏偉［9］認(rèn)為無管化PCNL在對腎結(jié)石患者的篩選及醫(yī)護醫(yī)療技術(shù)水平要求等方面應(yīng)嚴(yán)格把控。近幾年來，無管化適應(yīng)日益放寬，F(xiàn)alahatka［10］的移植腎結(jié)石（孤立腎）；Bilen［11］及Goktug［12］報道的學(xué)齡前腎結(jié)石患兒；Beiko［13］的門診無管化經(jīng)皮腎；肥胖患者［14］；老年患者PCNL［15］；多通道 PCNL［16］；粗通道 PCNL［17］；術(shù)中穿孔患者［18］均進(jìn)行無管化PCNL 且手術(shù)成功，術(shù)后無明顯的并發(fā)癥。這些臨床應(yīng)用能否在大樣本的病例成功實施，還有待進(jìn)一步考究。無管化PCNL 的適應(yīng)癥范圍逐漸擴大但至今尚未完全明確，筆者結(jié)合近幾年國內(nèi)外的研究及本院經(jīng)皮腎手術(shù)經(jīng)驗，可初步歸納如下：①腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石，大?。? cm；②遠(yuǎn)端輸尿管沒有狹窄、梗阻；③無需二次碎石；④集合系統(tǒng)無嚴(yán)重?fù)p傷、出血；⑤無腎嚴(yán)重感染積膿。

2 無管化PCNL 的形式

目前，根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，無管化PCNL 的主要形式有五種，以①和②種較為常見：①是部分無管化（僅留置患側(cè)輸尿管內(nèi)支架管）；②是完全無管化（腎造瘺管及輸尿管內(nèi)支架管皆無留置）。③是留置輸尿管導(dǎo)管的無管化PCNL：即碎石前反向置入導(dǎo)管，留置一端位于腎盂，另一端置入尿管里進(jìn)行引流。術(shù)后可隨拔出尿管時同步拔除內(nèi)輸尿管導(dǎo)管。此法既可以讓腎臟充分引流，減少泌尿系梗阻發(fā)生的風(fēng)險，也不用再次手術(shù)行膀胱鏡內(nèi)支架取出。缺點：患者術(shù)后膀胱刺激癥嚴(yán)重，上端輸尿管導(dǎo)管有可能出現(xiàn)過早脫落至膀胱，需再次手術(shù)行內(nèi)支架置入術(shù)。④是留置斑馬導(dǎo)絲的無管化PCNL，即斑馬導(dǎo)絲下端至膀胱，上端盤旋于腎造瘺口外周固定。此法方便于術(shù)后醫(yī)師經(jīng)原通道止血或二期手術(shù)。缺點：易引起尿滲，導(dǎo)絲無法固定牢靠，影響術(shù)口的愈合，并且有感染的風(fēng)險。⑤留置帶線雙J 管的無管化PCNL，即在雙J 管的一端綁線，該線自腎造瘺口或尿道外口引出。優(yōu)點方便術(shù)后拔出內(nèi)支架，無需手術(shù)操作。缺點有可能出現(xiàn)線的回縮而需再次行輸尿管鏡取管，加重尿外滲感染風(fēng)險及內(nèi)支架相關(guān)并發(fā)癥。下面重點描述①和②。

2.1 部分無管化PCNL 適用于術(shù)后殘留結(jié)石需體外沖擊波碎石或形成輸尿管石街的患者

留置輸尿管內(nèi)支架可讓這類患者避免因泌尿系結(jié)石下移至輸尿管引起的輸尿管水腫、狹窄繼發(fā)腎積水、腎絞痛等風(fēng)險。同時下尿路梗阻也會引起患者尿液排出不通而逆流至腎造瘺口流出，引起尿滲、尿性囊腫。但是留置輸尿管內(nèi)支架的相關(guān)并發(fā)癥［19］包括膀胱輸尿管尿液返流引起的腎內(nèi)壓升高而致腰背部酸脹；下端的雙J 管也會引起膀胱粘膜的水腫、血尿及下尿路刺激癥狀。同時雙J 管留置時間過久也會減緩輸尿管的蠕動，導(dǎo)致結(jié)石形成再發(fā)梗阻。Joshi 等［20］已經(jīng)報告了雙J 管的置入引起了80%患者術(shù)后的不適，包括下尿路刺激癥狀及雙J 管的相關(guān)疼痛。有學(xué)者對輸尿管支架進(jìn)行改良，即更改為單J 管，近端位于腎臟，下端跨過骶髂關(guān)節(jié)上緣，輸尿管支架的良好位置非常重要。術(shù)后患者除了劇烈活動后出現(xiàn)腰背部酸脹，其他上述癥狀皆有大幅度的緩解，甚至消失。當(dāng)然留置單J 管應(yīng)警惕內(nèi)支架管的回縮及叮囑患者返院行內(nèi)支架取出術(shù)。也有學(xué)者對單J 管持懷疑態(tài)度：①結(jié)石下移至單J管末端到輸尿管開口，無法繼續(xù)排出，形成輸尿管石街，從而繼發(fā)腎絞痛；②二次入院行輸尿管內(nèi)支架取管術(shù)時，輸尿管鏡需再次進(jìn)入輸尿管開口，這樣造成了二次損傷，引起輸尿管口開口水腫狹窄；③輸尿管內(nèi)支架回縮到輸尿管中上段，這樣加重了手術(shù)的難度，局麻患者術(shù)中術(shù)后也會出現(xiàn)腰背部疼痛不適，嚴(yán)重者局麻下無法完成手術(shù)。因此目前對更換成單J 管還是存在爭議的。

2.2 完全無管化適用于輸尿管條件良好的患者，殘留小結(jié)石可自行排出

完全無管化術(shù)后無需再次入院行內(nèi)支架取出術(shù)，殘留小結(jié)石可自行排出。研究表明，良好的輸尿管條件才是排石的關(guān)鍵，通過蠕動，促進(jìn)小碎石及尿液的下排，如輸尿管存在狹窄環(huán)或狹窄段，粘膜組織水腫、息肉形成，在一定程度上，都會影響結(jié)石的排出。術(shù)中應(yīng)該充分評估患者輸尿管條件、結(jié)石殘留情況以及手術(shù)中有無活動性出血等，如有殘留結(jié)石需要保留經(jīng)皮腎通道進(jìn)行二期取石［21］。術(shù)后避免遲發(fā)性出血、以及殘留結(jié)石、血塊引起的輸尿管梗阻致腰部酸脹、發(fā)熱等并發(fā)癥。必要時需重新置入輸尿管支架管。為避免結(jié)石下移，我院PCNL 術(shù)中留置安全導(dǎo)絲的同時下，也可可視化地留置了封堵器。封堵器是由多層折疊阻石膜組成的［22］，術(shù)中術(shù)后盡可能降低結(jié)石的下移率，避免結(jié)石下移［23，24］，形成輸尿管石街，增加患者的手術(shù)次數(shù)及風(fēng)險。并且，相對于術(shù)前經(jīng)尿道留置（正向、逆行）封堵器，（反向、逆行）更具有優(yōu)越性。

3 無管化PCNL 同傳統(tǒng)PCNL 的安全性對比及其優(yōu)越性

傳統(tǒng)的PCNL 常留置腎造瘺管及輸尿管內(nèi)支架管。腎造瘺管留置可達(dá)到以下作用：①術(shù)后造瘺管對手術(shù)通道的壓迫，從而壓迫出血，加速止血；②由于術(shù)中大量水的灌注，術(shù)后可引流，減少胸腔積液、腹腔積液的風(fēng)險；③需留置原通道，二期PCNL；④術(shù)后充分引流，減少血凝塊的形成，控制感染；⑤術(shù)后可以觀察腎造瘺管的引流性質(zhì)，及時判斷是否出血。

當(dāng)然留置了腎造瘺管也會引起一系列副作用：①腎造瘺管同腎臟、穿刺通道的摩擦，特別是術(shù)后翻身及早期下床運動，會增加患者的不適感及疼痛感；②腎造瘺管留置引起局部組織水腫，破壞組織間相互收縮、壓迫、愈合，開放了血管組織，炎性反應(yīng)導(dǎo)致血管增粗［25］，血流量加多、速度加快，更不利于止血，增加術(shù)后延遲性出血的可能性；③腎造瘺管讓腎與外界相通，增加了泌尿系感染的風(fēng)險；④傳統(tǒng)PCNL 需等待腎造瘺管引流清亮色尿液后再夾閉拔管，可能引起出血，住院及恢復(fù)時間延長；⑤大的動脈出血無法通過腎造瘺管壓迫而止血。

然而也有部分學(xué)者認(rèn)為腎造瘺管并不能取得很明顯的止血效果，因為理論上腎造瘺管的管徑要小于穿刺通道，留置后并不能取得明顯的被動壓迫效果，止血還是靠穿刺通道主動收縮壓迫作用［26］。在Istanbulluoglu等［27］對90例患者實行PCNL，其中一半使用無管化PCNL，另一半使用完全無管化PCNL。術(shù)后得出兩組患者在術(shù)后出血及并發(fā)癥并沒有顯著差異。同樣在Etemadian 等［28］研究中也能得出：無管化PCNL 與傳統(tǒng)PCNL 在術(shù)后患者出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Shoma 等［29］在研究中認(rèn)為，留置腎造瘺管并不會讓這些并發(fā)癥的發(fā)生率下降，包括：術(shù)后血紅蛋白的下降、腎周血腫的擴大、術(shù)后嚴(yán)重血尿等。他們認(rèn)為術(shù)后的止血跟患者本身的凝血情況相關(guān)。因此無管化PCNL并不會增加出血的風(fēng)險。邱劍光［30］研究發(fā)現(xiàn)，PCNL 術(shù)后留置腎造瘺管會引起假性動脈瘤的形成，增加手術(shù)后出血的概率。綜上，腎造瘺管并不能起到既往認(rèn)為的壓迫止血作用，反而增加了出血的風(fēng)險。

腎臟是一個血運極其豐富的器官，任何有創(chuàng)操作都可能引起出血。PCNL 術(shù)后最常見的并發(fā)癥就是出血和感染，因此對其的預(yù)防和判斷，特別是對完全無管化PCNL，更應(yīng)該從以下幾個方面完善：①術(shù)前了解患者的慢性病史，姜永明［31］回顧分析 2010 至 2016 的 554 例無管化 PCNL，統(tǒng)計了術(shù)后出血相關(guān)性的比例得出：腎臟感染、高血壓、糖尿病影響血管損傷后的愈合，是PCNL 術(shù)后出血的高發(fā)因素之一，這跟Ghani 等［32］的研究結(jié)果是一致的，因此術(shù)前控制好血壓、血糖、感染，如泌尿系感染嚴(yán)重者予以使用抗生素，了解患者是否有泌尿系手術(shù)史。②做好充分的術(shù)前檢查，包括泌尿系CTU、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)，了解患者是否未孤立腎，腎結(jié)石的大小及其位置。③PCNL 的出血跟腎臟的穿刺、通道建立及碎石過程尤為相關(guān)，因此正確的手術(shù)操作十分重要：術(shù)中精準(zhǔn)定位，從腎盞穹窿部穿刺，并沿腎盞長軸方向進(jìn)針，見尿再擴，必要時人工腎積水，擴張時寧淺勿深。碎石時動作幅度小、輕柔，灌注壓小，避免過度擺動內(nèi)鏡而擠壓盞頸。④手術(shù)快結(jié)束時，可以腎鏡直視下觀察腎盞是否合并出血。術(shù)后在留置安全導(dǎo)絲的基礎(chǔ)上拔除塑料管鞘，也可直視下觀察穿刺通道有無出血來決定是否留置腎造瘺管。⑤若檢查腎盂或通道見活動性動脈出血，可置入鈥激光、電切環(huán)壓迫電凝止血。有部分學(xué)者主張?zhí)钊偌醇?、明膠海綿等封閉通道，既可止血、也可減少尿液外滲［33］。然而Aghamir 等［18］否定了這一做法，認(rèn)為此操作很難達(dá)到上述目的，其獲益性有待進(jìn)一步確認(rèn)。若術(shù)后出血通過積極治療后仍出血不止，及時行DSA是目前最佳方法［34］，必要時行腎切除術(shù)。⑥退鏡后需皮下、肌層縫合一針，加壓包扎，減少患者腹膜后血腫形成的風(fēng)險。⑦術(shù)后患者腰背部壓痛情況，定期復(fù)查血常規(guī)、血凝四項、尿常規(guī)、降鈣素原、泌尿系CT，了解術(shù)前術(shù)后血紅蛋白的變化情況，以及是否形成腎周血腫，來判斷血腫有無進(jìn)一步增加擴大。⑧部分無管化PCNL 可通過觀察造瘺管尿液引流情況加以評估。

大量的文獻(xiàn)及隨機對照實驗顯示，無管化PCNL在以下幾個方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)PCNL：患者術(shù)后止痛藥物的需求和住院天數(shù)的減少、早期的下床運動。特別是老年患者，早期下床運動尤為重要，可以減少血栓的形成。同時，Choi 等［35］人研究表明無管化PCNL 的住院費用要明顯低于傳統(tǒng)PCNL，并且這兩種手術(shù)方式的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，術(shù)后在患者的血紅蛋白下降程度及血肌酐上升等方面，也沒有顯著差異。同時，無管化PCNL術(shù)后術(shù)口護理簡單，無需擔(dān)心造瘺管牽拉所引起并發(fā)癥。但是并不是所有的病例都可以選擇無管化PCNL，目前比較統(tǒng)一的看法是：①腎盂集合系統(tǒng)撕裂、穿孔；②需二期手術(shù)；③術(shù)中術(shù)后嚴(yán)重出血、感染；④胸腔積液［36］；⑤手術(shù)時間過長；⑥輸尿管遠(yuǎn)端梗阻。

綜上所述，無管化PCNL 確實在許多方面上優(yōu)于傳統(tǒng)的PCNL，可以認(rèn)為是較安全的選擇。但這不是說明可以取代傳統(tǒng)的PCNL。無管化PCNL 不是一種特殊的手術(shù)方式，只是PCNL 其中的一種選擇方式?；颊叩陌踩堑谝?，必須在嚴(yán)格遵守適合癥、禁忌癥，精心挑選患者的條件下，無管化確實可以縮短住院時間，縮短恢復(fù)正常活動的時間，降低術(shù)后疼痛評分，減少鎮(zhèn)痛需要以及減少尿液滲漏，術(shù)后的疤痕小、美觀［37］，符合快速康復(fù)理念。無管化PCNL 具有安全性及可行性，具有一定的臨床實用價值，值得推廣。盡管如此，在PCNL 術(shù)后決定是否使用腎造瘺管還是要取決于外科醫(yī)生的經(jīng)驗和臨床判斷，不應(yīng)盲目追求。