醫(yī)院檔案數(shù)字化管理及質(zhì)量控制分析

文/廣東省懷集縣人民醫(yī)院 蘇菊蕓 林君 朱明珍

在計算機技術(shù)發(fā)展和應(yīng)用普及下，醫(yī)院檔案管理方式實現(xiàn)了重大轉(zhuǎn)變，其管理重點更多地轉(zhuǎn)向為醫(yī)療服務(wù)提供幫助等。檔案管理實現(xiàn)數(shù)字化之后，通過建立信息管理系統(tǒng)，即可實現(xiàn)醫(yī)院各部門數(shù)據(jù)資料共享，能夠快速傳輸信息資料、統(tǒng)一醫(yī)療統(tǒng)計等，提高檔案資料的利用效率。與此同時，需采取質(zhì)量控制舉措，保護檔案信息的安全性、完整性，確保其應(yīng)用價值。

一、加強數(shù)字化管理的意義

（一）數(shù)字化管理必要性分析。根據(jù)當(dāng)前社會變革與發(fā)展趨勢，醫(yī)院加快檔案信息化建設(shè)，以計算機為核心加強檔案數(shù)字化管理，是醫(yī)院內(nèi)部管理發(fā)展的重要任務(wù)。第一，當(dāng)前社會發(fā)展階段，對信息需求不斷提高，醫(yī)院在檔案管理方面，采用傳統(tǒng)管理模式無法適應(yīng)實際需要，其中的缺陷會不斷顯現(xiàn)。第二，在醫(yī)院進行檔案管理改革的過程中，可以與辦公自動化良好結(jié)合應(yīng)用，并可借鑒其應(yīng)用經(jīng)驗等。第三，在行業(yè)發(fā)展階段，醫(yī)院每天都會產(chǎn)生大量信息和資料，其文件管理量增加，采取傳統(tǒng)模式管理難以適應(yīng)大負(fù)荷管理工作，傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案也會存在遺失、損毀等風(fēng)險。第四，在記錄檔案信息方面，多樣化的載體模式如聲像等更多地應(yīng)用，沖擊著傳統(tǒng)管理方式，要滿足現(xiàn)代化檔案管理需求，需要實現(xiàn)檔案管理數(shù)字化，以提高資源共享率、開發(fā)力度，滿足醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)需求。

（二）數(shù)字化管理優(yōu)勢。檔案數(shù)字化管理具有多方面優(yōu)勢，實際操作后將信息輸入計算機即可檢索、查找需要的內(nèi)容，不僅提高了管理效率，且保證了檢索的精準(zhǔn)度。而原始檔案在此情況下由于使用者不需直接接觸，因此利于其長期保存。同時極大便利了檔案資料的編制、整理和組卷，工作效率和精確性大大提高，工作人員的負(fù)擔(dān)有效降低。而電子病歷的應(yīng)用，可以為醫(yī)護人員提供完整的患者信息，有助于保證醫(yī)療質(zhì)量。結(jié)合醫(yī)療知識庫使用，可以降低醫(yī)療失誤，在電子化信息共享下，優(yōu)化醫(yī)院工作流程，降低檢索工作量。同時對于患者來說，病人在各個醫(yī)院就診中，其就診信息是可以共享的，不同的醫(yī)院間就診可獲得連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

二、醫(yī)院檔案數(shù)字化管理中存在問題

（一）管理制度缺失。由于我國醫(yī)院檔案管理中，數(shù)字化管理應(yīng)用時間較短，還缺乏完善的管理制度，因此日常管理工作中存在工作人員態(tài)度懈怠的問題，難以將數(shù)字化管理落到實處，一些信息得不到有效歸納、整理和歸檔，檔案信息準(zhǔn)確性較差，一般情況下，檔案信息應(yīng)用價值較低，數(shù)字化檔案的作用無法充分發(fā)揮。

（二）數(shù)字化技術(shù)較差。由于數(shù)字化技術(shù)限制性較小，不受地域、載體等限制，因此在時空變化下，數(shù)字化信息內(nèi)容、位置也會變化。醫(yī)院在數(shù)字化建設(shè)中，其技術(shù)水平較差，導(dǎo)致安全防護不足，而出現(xiàn)信息泄露問題。不僅會影響醫(yī)院日常工作，且可能泄露患者隱私，產(chǎn)生糾紛。

（三）存在局限性?，F(xiàn)代化醫(yī)院活動開展中，需要醫(yī)院檔案的支持，很多醫(yī)院雖然管理水平獲得一定發(fā)展，信息管理深入到了管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)等層面，但往往局限于收費和治療等環(huán)節(jié)，尚未形成完善的統(tǒng)一整體。信息管理系統(tǒng)可用性、實時性都比較差，各科室只是為滿足自身需要制定管理系統(tǒng)，醫(yī)院沒有設(shè)定統(tǒng)一的設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致信息管理拓展不足，難以形成有機整體，無法從各個子系統(tǒng)進行信息管理，容易引發(fā)信息遺漏、重復(fù)等質(zhì)量問題。

（四）對檔案數(shù)字化認(rèn)識不足。很多醫(yī)務(wù)工作人員認(rèn)為數(shù)字化檔案管理意義不大，甚至認(rèn)為在醫(yī)院日常運行中是可有可無的，且檔案質(zhì)量并不會影響到醫(yī)療質(zhì)量，往往只是為了應(yīng)付上級檢查和給后續(xù)留檔，因此用紙質(zhì)即可，沒有必要采用數(shù)字化形式。這種理念下，不利于進一步加強檔案數(shù)字化管理建設(shè)。

三、加強檔案數(shù)字化管理與質(zhì)量控制的措施

（一）完善硬件建設(shè)。要保證醫(yī)院檔案數(shù)字化管理的順利實施，首先要保證其基礎(chǔ)良好，也就是要改善醫(yī)院硬件設(shè)置。具體硬件的選擇和配置要站在前瞻性角度考量，第一，要建立起網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，以滿足醫(yī)院檔案發(fā)展，為數(shù)字化建設(shè)留下足夠發(fā)展的空間。第二，在產(chǎn)品、技術(shù)選擇中，要考慮到檔案管理的主要方向是數(shù)據(jù)保存、處理和應(yīng)用，因此要保證其技術(shù)和產(chǎn)品的先進性，在后續(xù)使用中便于維護。比如對大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用，可以創(chuàng)建關(guān)聯(lián)性數(shù)據(jù)標(biāo)注系統(tǒng)，也就是針對患者和醫(yī)生需求管理、挖掘信息資源和價值信息，而形成標(biāo)注機制，針對管理需求變化和信息資源適用情況，數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)性標(biāo)注使用過和未使用過的數(shù)據(jù)。借助標(biāo)注管理系統(tǒng)，可以結(jié)合信息資源數(shù)據(jù)邏輯特征，快速查找到關(guān)聯(lián)性數(shù)據(jù)，實現(xiàn)準(zhǔn)確查詢。第三，要科學(xué)規(guī)劃醫(yī)院局域網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，方便內(nèi)部信息交流的同時，要滿足信息輸出需求。

（二）強化數(shù)字化資源建設(shè)。要滿足醫(yī)院數(shù)字化資源建設(shè)要求，需要立足于醫(yī)院館藏資源數(shù)字化、社會資源醫(yī)院館藏化之上，醫(yī)院館藏資源數(shù)字化，是結(jié)合醫(yī)院特點和發(fā)展建立的數(shù)據(jù)庫，其中有病歷、文書等檔案，將其根據(jù)內(nèi)容、目錄等實行分類管理。結(jié)合醫(yī)院科研要求、診療要求等，數(shù)字化處理學(xué)術(shù)論文等，建立網(wǎng)絡(luò)搜索引擎方便工作人員查閱和使用信息。在社會資源醫(yī)院館藏化方面，則是將社會上現(xiàn)存有關(guān)信息資源進行整理和分析，拓展網(wǎng)上資源應(yīng)用，經(jīng)過對這些信息的過濾和跟蹤實現(xiàn)對醫(yī)療資源的高效利用。

（三）實現(xiàn)制度化管理。為提高檔案管理質(zhì)量和效率，檔案管理部門應(yīng)完善管理制度，改進工作流程中不合理的部分，使其更加科學(xué)化，全面實現(xiàn)對檔案的質(zhì)量控制。同時在醫(yī)院工作績效考核中，將檔案管理部門和管理人員制度執(zhí)行列入，更好地激發(fā)工作人員的工作激情，在制度上保障檔案管理質(zhì)量，確保檔案的完整性、準(zhǔn)確性等。其中要注重電子檔案質(zhì)量管理與歸檔“雙軌制”，在醫(yī)療信息管理中，電子檔案是其重要發(fā)展方向，錄入電子檔案要堅持客觀性、真實性和及時性等原則，通過檔案系統(tǒng)監(jiān)控與管理檔案質(zhì)量，完成數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析和整理等工作。

（四）做好數(shù)字化建設(shè)質(zhì)量監(jiān)控。以病案檔案為例，在質(zhì)量監(jiān)控方面，應(yīng)安排專人進行質(zhì)量控制、領(lǐng)用登記等工作。首先是專人質(zhì)量控制，在領(lǐng)用登記中不可修改保存過的相應(yīng)號段、檔案份數(shù)等，如果錄入存在失誤則由質(zhì)量控制人員進入后臺操作更改。檔案歸包存在錯誤的情況下，已經(jīng)將正確歸屬包號錄入情況下需先確認(rèn)紙質(zhì)檔案歸包正確，然后修改相關(guān)信息。已翻拍的檔案資料，質(zhì)控人員應(yīng)做好抽查工作，特別是重要病案等，避免其存在缺失等質(zhì)量問題。其次是排序分包，分包人員可以直接提取病案對其編號排序，一包應(yīng)對應(yīng)一百連續(xù)編號、記錄號段，質(zhì)控人員要核對檢查病案數(shù)目和排序分包等，保證其與要求相符。之后就是病案翻拍人員，工作人員可以病案號為依據(jù)在計算機提取病案信息，如果是紙質(zhì)信息則會存在較大差異，且可能被損壞等。因此，翻拍人員要將資料粘貼完整，考量其數(shù)字化加工性，應(yīng)統(tǒng)一編好號再進行加工，避免將病案損壞。此外，要對數(shù)字化建設(shè)信息做好核對工作和查找工作，通過建立索引、加強基本信息核對等，保證數(shù)字化建設(shè)質(zhì)量。如果存在數(shù)字化處理缺陷問題，比如不完整、手印等，要重新確認(rèn)掃描。

（五）加大信息安全技術(shù)應(yīng)用力度。在醫(yī)院檔案數(shù)字化管理及質(zhì)量控制過程中，如果檔案信息安全審計、管理不嚴(yán)格，就會存在被泄露等安全風(fēng)險。因此醫(yī)院管理人員要合理利用安全技術(shù)，做好檔案信息保護工作，比如建立防火墻、設(shè)置訪問權(quán)限、加密保護等。檔案管理人員也應(yīng)積極學(xué)習(xí)信息安全技術(shù)防范，能夠安全開發(fā)利用檔案信息，確保數(shù)字化管理有序、安全運行。

四、結(jié)語

在醫(yī)院數(shù)字化檔案管理中，要不斷完善管理制度、加強人才培養(yǎng)、信息安全防護等，加大對數(shù)字化檔案的管理力度和質(zhì)量控制力度，提升數(shù)字化檔案質(zhì)量，在高質(zhì)量管理下使其為醫(yī)院發(fā)展提供更大支持。