超聲診斷分化型甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的臨床效果

練為芳 熊超芳 魏秀霞

【摘要】 目的：探討超聲診斷分化型甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的臨床效果。方法：選擇筆者所在醫(yī)院2017年2月-2019年2月經(jīng)手術(shù)治療的112例分化型甲狀腺癌患者，術(shù)前均接受超聲診斷，術(shù)后隨訪1年，將未發(fā)生轉(zhuǎn)移的74例患者納入未轉(zhuǎn)移組，將發(fā)生轉(zhuǎn)移的38例患者納入轉(zhuǎn)移組。評估超聲診斷價值，并對比兩組血流參數(shù)和超聲征象，通過多因素Logistic回歸法分析分化型甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與超聲征象的關(guān)系。結(jié)果：以隨訪病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲檢查對術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度為87.84%（65/74）、敏感度為89.47%（34/38）、準(zhǔn)確性為88.39%（99/112）。兩組PSV、EDV及PI水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;未轉(zhuǎn)移組S/D、RI值均低于轉(zhuǎn)移組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;轉(zhuǎn)移組結(jié)節(jié)大小≥1 cm、粗鈣化、侵襲甲狀腺包膜程度>25%、血流分級2或3級占比均高于未轉(zhuǎn)移組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)大小≥1 cm、粗鈣化、侵襲甲狀腺包膜程度>25%、血流2或3級是分化型甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨立危險因素（P<0.05）。結(jié)論：超聲診斷DTC術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值較高，可通過S/D、RI的高水平及結(jié)節(jié)≥1 cm、粗鈣化、侵襲甲狀腺包膜>25%、血流2或3級等征象聯(lián)合診斷。

【關(guān)鍵詞】 超聲 分化型甲狀腺癌 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.26.028 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）26-00-04

Clinical Effect of Ultrasonography in the Diagnosis of Recurrent Cervical Lymph Node Metastasis of Differentiated Thyroid Carcinoma after Operation/LIAN Weifang， XIONG Chaofang， WEI Xiuxia. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（26）： -78

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of ultrasonography in patients with recurrent cervical lymph node metastasis after operation of differentiated thyroid carcinoma. Method： A total of 112 patients with differentiated thyroid cancer who underwent surgical treatment from July 2017 to February 2019 in our hospital were selected. All patients received ultrasound diagnosis before surgery and were followed up for 1 year after surgery， 74 patients without metastasis were included in the non-metastatic group， and 38 patients with metastasis were included in the metastatic group. The value of ultrasonic diagnosis was evaluated， and blood flow parameters and ultrasonic signs were compared between the two groups. The relationship between cervical lymph node metastasis and ultrasonic signs of postoperative recurrence of differentiated thyroid cancer was analyzed by multi-factor Logistic regression method. Result： The follow-up pathological results were regarded as the gold standard. The specificity of ultrasound examination for recurrent cervical lymph node metastasis was 87.84% （65/74）， sensitivity was 89.47% （34/38）， and accuracy was 88.39% （99/112）. There was no significant difference in PSV， EDV and PI between the two groups （P>0.05）. The S/D and RI values of the non-metastatic group were lower than those of the metastatic group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The proportion of nodule size ≥1 cm， coarse calcification， degree of invasion of thyroid capsule >25%， and grade 2 or 3 in blood flow grade in the metastatic group were all higher than those in the non-metastatic group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that nodule size ≥1 cm， coarse calcification， invasion of thyroid capsule >25%， and blood flow grade 2 or 3 were independent risk factors for cervical lymph node metastasis after recurrence in patients with differentiated thyroid cancer （P<0.05）. Conclusion： The value of ultrasound in the diagnosis of recurrent cervical lymph node metastasis after DTC is high. It can be achieved by the joint diagnosis of signs such as high levels of S/D， RI， nodules ≥1 cm， coarse calcification， invasion of thyroid capsule >25% and blood flow grade 2 or 3.

[Key words] Ultrasound Differentiated thyroid cancer Cervical lymph node metastasis

First-authors address： Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Ningde 352100， China

分化型甲狀腺癌（DTC）是常見的甲狀腺惡性腫瘤，臨床多采用手術(shù)對腫瘤組織進(jìn)行根治性治療，治療效果良好，但仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，對患者的生命安全造成一定威脅[1-2]。臨床診斷DTC術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的方法很多，常見包括CT、MRI及超聲等，其中超聲檢查方式可顯示腫瘤、腫瘤周邊及內(nèi)部血流情況，但關(guān)于超聲對分化型甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值報道較少[3-4]。鑒于此，本研究選取筆者所在醫(yī)院97例DTC術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者作為研究對象，旨在探討超聲診斷分化型甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2017年2月-2019年2月經(jīng)手術(shù)治療的112例分化型甲狀腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];均進(jìn)行甲狀腺全切術(shù)治療;可接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期、哺乳期產(chǎn)婦;合并心肝腎等重要器官障礙;合并其他惡性腫瘤;合并全身感染、免疫功能障礙等疾病;依從性差;精神障礙或家族有精神障礙遺傳史。術(shù)后隨訪1年，將未發(fā)生轉(zhuǎn)移的74例患者納入未轉(zhuǎn)移組，將發(fā)生轉(zhuǎn)移的38例患者納入轉(zhuǎn)移組。其中未轉(zhuǎn)移組男34例，女40例;年齡45～76歲，平均（56.85±9.47）歲;距離手術(shù)時間5～9個月，平均（7.24±0.85）個月;體質(zhì)量指數(shù)18.06～30.45 kg/m2，平均（25.85±3.01）kg/m2;濾泡癌45例，乳頭狀癌29例。轉(zhuǎn)移組男20例，女18例;年齡45～76歲，平均（56.85±9.47）歲;距離手術(shù)時間6～10個月，平均（8.54±0.85）個月;體質(zhì)量指數(shù)18.06～30.45 kg/m2，平均（25.85±3.01）kg/m2;濾泡癌24例，乳頭狀癌14例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)?；颊呋蚱浼覍僦榍液炞帧?/p>

1.2 方法

儀器：德國西門子公司型號S2000型彩色超聲診斷儀，選擇14L5探頭并設(shè)置頻率分別為4.0～9.0 MHz和5.0～12.0 MHz;GE Logiq E9型彩色超聲診斷儀，選擇ML6-15探頭，設(shè)置4.0～13.0 MHz頻率?；颊叱恃雠P狀檢查床上，將患者頸肩部墊高起，頭保持后仰，充分顯露其頸部區(qū)域。根據(jù)患者的病灶狀況調(diào)整深度、增益及聚焦部位，確保成像質(zhì)量高。沿頸部正中甲狀腺部位行常規(guī)橫、縱切掃查，測定病灶直徑、病灶縱徑及縱橫比，觀察病灶數(shù)量、大小、邊界、回聲、縱橫比、有無暈環(huán)、有無鈣化（癌結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化類型分為直徑≤1 mm的微鈣化與直徑>1 mm的粗鈣化）、侵襲甲狀腺包膜程度（根據(jù)癌結(jié)節(jié)和甲狀腺包膜接觸范圍/癌結(jié)節(jié)周長劃分侵襲程度，包括0～25%，>25%）等;觀察病灶血供狀況，采用Adle分級法分級，0級：腫瘤內(nèi)無血流信號;1級：腫瘤內(nèi)有1或2個短棒狀或點狀血流信號;2級：腫瘤內(nèi)有3或4個點狀血流信號或1條管壁清晰的血管;3級：腫瘤內(nèi)有2條管壁清晰的血管，或有網(wǎng)狀或片狀分布的多條血流[4]。超聲檢查結(jié)果由醫(yī)院主任醫(yī)師級別的2位資深影像科醫(yī)師共同評價，如對結(jié)果討論后仍有爭議，可邀請本院影像科主任對檢查報告進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄超聲血流參數(shù)，包括PSV、EDV、S/D、PI、RI指標(biāo)。并對比發(fā)生轉(zhuǎn)移及未發(fā)生轉(zhuǎn)移兩組患者的超聲征象（結(jié)節(jié)數(shù)量、邊界、大小、縱橫比、回聲、有無暈環(huán)、侵襲甲狀腺包膜程度、鈣化狀況、血流分級），對導(dǎo)致DTC術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，采用多因素Logistic回歸分析檢驗頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與超聲征象的關(guān)系，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷結(jié)果

以隨訪病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲檢查對術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度為87.84%（65/74）、敏感度為89.47%（34/38）、準(zhǔn)確性為88.39%（99/112），見表1。

2.2 兩組血流參數(shù)對比

兩組PSV、EDV及PI水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），未轉(zhuǎn)移組S/D、RI值均低于轉(zhuǎn)移組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組超聲征象對比

轉(zhuǎn)移組結(jié)節(jié)大小≥1 cm、粗鈣化、侵襲甲狀腺包膜程度>25%、血流分級2或3級患者占比均高于未轉(zhuǎn)移組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，結(jié)節(jié)大小≥1 cm、粗鈣化、侵襲甲狀腺包膜程度>25%、血流2或3級可能是分化型甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨立危險因素（OR>1，P<0.05），見表4。

3 討論

DTC是內(nèi)分泌系統(tǒng)中發(fā)病率較高的一種惡性腫瘤，且因機體頸部的淋巴結(jié)引流較為豐富，因此該疾病患者即使接受手術(shù)治療，其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率仍然較高，甚至威脅DTC患者生命安全[6]。目前，診斷DTC術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移多采用病理穿刺活檢，取其病理組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，但該種方式有時間長、操作復(fù)雜及具有創(chuàng)傷性等不足，實際應(yīng)用具有一定局限性[7]。因此，臨床還應(yīng)尋找另一種診斷價值高、診斷時間段及無創(chuàng)的診斷方式，以提高其檢出率，為臨床早期制定預(yù)防和治療方案提供診斷依據(jù)。

臨床研究表明，DTC的血流特征和機體的生物行為有密切聯(lián)系[8]。該腫瘤生長速度較快，因此對血管有一定刺激作用，從而促進(jìn)新生血管生長為其提供營養(yǎng)物質(zhì)。尤其是發(fā)生新生血管轉(zhuǎn)移的患者，其腫瘤組織中會迅速滋生新生毛細(xì)血管，造成腫瘤內(nèi)血管血流豐富，使得血流動力學(xué)各指標(biāo)異常，因此監(jiān)測DTC患者腫瘤細(xì)胞血流有一定臨床意義[9]。本研究結(jié)果顯示，未轉(zhuǎn)移組S/D、RI值低于轉(zhuǎn)移組，而兩組PSV、EDV及PI水平未見明顯差異，提示S/D、RI值與DTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定關(guān)系。發(fā)生轉(zhuǎn)移患者S/D、RI值水平高，可能腫瘤不斷生長并發(fā)生轉(zhuǎn)移時，不斷刺激腫瘤內(nèi)新生血管生成，同時因生成速度過快，導(dǎo)致腫瘤內(nèi)的血管發(fā)生擠壓、扭曲，形成不規(guī)則形狀，從而導(dǎo)致動脈發(fā)生狹窄，產(chǎn)生壓力階差，提高血流阻力，故RI值較高。同時血流動力學(xué)異常，導(dǎo)致靜脈回流障礙，其主要表現(xiàn)是收縮期流速比舒張期流速高，故S/D值較高[10]。本研究還顯示，結(jié)節(jié)≥1 cm、粗鈣化、侵襲甲狀腺包膜>25%、血流2或3級是分化型甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨立危險因素。提示臨床診斷DTC術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者可根據(jù)結(jié)節(jié)大小、鈣化狀況、侵襲甲狀腺包膜程度、血流分級對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況做出初步評估。甲狀腺是內(nèi)分泌器官，血供較為豐富，其結(jié)節(jié)生長主要依賴其內(nèi)部新生血管，因此結(jié)節(jié)大小可一定程度上反映腫瘤的生長狀況，結(jié)節(jié)大，則提示腫瘤細(xì)胞增殖較快、浸潤程度較高[11-12]。而結(jié)節(jié)突入甲狀腺包膜內(nèi)生長，與周圍淋巴管接觸也會越發(fā)緊密，從而會提高出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險[13]。Adle分級則是根據(jù)腫瘤內(nèi)部血流狀況的血流信號進(jìn)行分級，2或3級提示結(jié)節(jié)內(nèi)已存在多條血流甚至形成完整血管，該種情況可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖與擴散，進(jìn)而提升發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率[14]。本研究結(jié)果顯示，以隨訪結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，超聲檢查對術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度為87.84%（65/74）、敏感度為89.47%（34/38）、準(zhǔn)確性為88.39%（99/112），提示超聲診斷DTC術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值較高，可為臨床早期制定其干預(yù)和治療方案提供診斷依據(jù)。超聲檢查的優(yōu)勢在于不僅對病變部位的大小、形態(tài)、數(shù)量、位置及其內(nèi)部回聲等有較高的診斷價值，同時可對病變部位的血流束具體情況，包括長度、寬度、面積以及其血流信息等，為醫(yī)師判斷疾病提供更多信息，因此其診斷率較高[15]。但超聲檢查仍有一定不足，當(dāng)患者病灶過小時，無法顯示其內(nèi)部血流特征，從而導(dǎo)致誤診及漏診率，加之甲狀腺的生理結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，在檢查病灶回聲時，可能會受到影響，導(dǎo)致結(jié)果圖像出現(xiàn)重疊。且本研究仍局限于小樣本、小范圍資料，缺乏多中心及隨機大樣本的研究資料，因此下一步，仍需擴大樣本的納入范圍以及納入量做深入研究。

綜上所述，超聲診斷DTC術(shù)后復(fù)發(fā)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值較高，可通過S/D、RI的高水平及結(jié)節(jié)≥1 cm、粗鈣化、侵襲甲狀腺包膜>25%、血流2或3級等征象聯(lián)合診斷。

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（收稿日期：2020-06-30） （本文編輯：馬竹君）