醫(yī)源性髂動脈輸尿管瘺1例報告

楊 超 孫 偉 畢良寬 于德新

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科，合肥 230601)

輸尿管動脈瘺是1908年由Moschcowitz[1]首次描述的一種罕見卻可能致命的疾病，該病通常表現(xiàn)為血管、動脈瘤或人工血管與泌尿集合系統(tǒng)相通后而引起血尿。從解剖學上講，輸尿管動脈瘺多發(fā)生在輸尿管越過髂總動脈處。輸尿管動脈瘺發(fā)生的危險因素包括:盆腔惡性腫瘤、放射治療、化療、血管病理性改變，如動脈瘤形成、既往血管或盆腔手術、懷孕、感染以及留置輸尿管支架。2019年我院收治1例醫(yī)源性髂內動脈輸尿管瘺，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

女，46歲，因左側輸尿管支架置入術后半天，反復大量血尿7 h入院?；颊?個月前因子宮肌瘤于外院行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術，術中損傷左側輸尿管壁，同期留置左側輸尿管支架。半天前當?shù)蒯t(yī)院拔除左側輸尿管支架并行輸尿管鏡檢查，術中見左側輸尿管下段狹窄，遂在斑馬導絲引導下重新留置左側輸尿管支架。入院后留置三腔導尿管并持續(xù)膀胱沖洗，沖洗液間斷呈鮮紅色，并反復血凝塊堵塞導尿管。查體：神清，精神差，貧血貌，體溫 38.7 ℃，左側腎區(qū)叩擊痛陽性，左側下腹部壓痛陽性，反跳痛弱陽性。CTA檢查見腹主動脈、左側髂內動脈走行區(qū)及膀胱內可見雙J管影；膀胱內積氣積血，并見造影劑進入；左腎周及左側輸尿管周圍散在多發(fā)滲出。

急診在局麻下行經(jīng)導管左側髂內動脈栓塞術+膀胱鏡左輸尿管支架拔除術。患者平臥位，穿刺雙側股動脈，腹主動脈造影提示輸尿管支架位于腹主動脈內，血管損傷部位為左側臀下動脈(圖1)。經(jīng)左動脈鞘預留球囊導管于左側髂總動脈處，經(jīng)右側動脈鞘置入導管超選左髂總動脈，經(jīng)尿道置入膀胱鏡，X線直視下緩慢拔除輸尿管支架后立即充盈球囊導管，阻斷左髂總動脈血流，并經(jīng)右側導管栓塞左側臀下動脈主干，腹主動脈造影未見明顯造影劑外溢(圖2)，手術時間1 h。因患者左側輸尿管下段損傷，次日出現(xiàn)左側下腹痛伴陰道流液，考慮左側輸尿管陰道瘺，局麻后行左腎穿刺引流術，術后抗炎治療3 d出院。3個月后行腹腔鏡下左側輸尿管膀胱再植治愈，隨訪7個月未見復發(fā)。

2 討論

2.1 輸尿管動脈瘺的發(fā)病機理

輸尿管動脈瘺的常見危險因素可分為兩大類：一類是由于退行性血管疾病或既往的動脈手術所致(血管病因學)；一類多為曾接受盆腔根治性手術、盆腔放療、化療、既往尿流改道、留置輸尿管支架或尿漏(非血管病因學)。無論何種類型，大多數(shù)是由于動脈搏動對放置支架管的輸尿管產(chǎn)生機械力，進而導致動脈和輸尿管壁壞死，最終形成輸尿管動脈瘺。Subiela等[2]回顧分析94例輸尿管動脈瘺，其中23例(24.5%)為血管病變，86例(91.5%)存在留置輸尿管支架的危險因素，54例(57.4%)曾接受放射治療，60例(63.8%)有盆腔惡性腫瘤手術史。因輸尿管鏡下置入雙J管內引流術治療輸尿管損傷療效可靠、微創(chuàng)，患者易于接受[3]，但也增加了輸尿管動脈瘺的發(fā)生幾率。

本例為醫(yī)源性髂內動脈輸尿管瘺，形成的原因為：子宮肌瘤切除過程中游離盆腔臟器使輸尿管移位，同時誤損傷左側輸尿管壁，術中留置輸尿管支架，加重動脈搏動對輸尿管壁的影響，使輸尿管壁缺血。拔除輸尿管支架并進行輸尿管鏡檢查，因輸尿管下段管腔狹窄明顯，視野模糊狀態(tài)下擬重新留置輸尿管支架，斑馬導絲經(jīng)輸尿管壁薄弱處穿孔并經(jīng)其左后方的髂內動脈進入腹主動脈，進而導致血流經(jīng)雙J管流入膀胱。

圖1 CTA、DSA提示輸尿管支架位于腹主動脈內，DSA提示血管損傷部位為左側臀下動脈 圖2 血管造影直視下左髂總動脈內預留球囊導管，拔除雙J管瞬間球囊導管封堵左側髂總動脈，并行左髂內動脈栓塞

2.2 輸尿管動脈瘺的臨床表現(xiàn)及診斷

髂動脈和輸尿管之間形成瘺是一種罕見的現(xiàn)象，但卻可以導致大出血甚至死亡，死亡率高達38%[4]。與輸尿管動脈瘺相關的癥狀是非特異性的、暫時性的，可以從鏡下血尿或間歇性肉眼血尿到危及生命的嚴重出血，其中最常見的癥狀是嚴重的鮮紅色血尿，或因血塊堵塞導致尿潴留、發(fā)熱和腰腹部疼痛。因此，對于合并上述危險因素的血尿患者，高度懷疑是及時診斷和治療的必要條件。如果輸尿管動脈瘺導致血流動力學不穩(wěn)定，或術前未明確診斷的患者，死亡率可以達到58%，臨床結果與診斷延遲的時間呈反比[5]。

文獻報道幾種診斷方法，如膀胱鏡檢查、靜脈尿路造影、順行和逆行輸尿管造影或超聲檢查，但目前最常用和最準確的是血管造影和CT掃描[6]。然而，在沒有動脈瘤的病例中，CT的診斷率只有42%～50%，因為通常很難通過橫斷面成像檢測到動脈和輸尿管之間的直接瘺道[7]。目前，血管造影是診斷輸尿管動脈瘺的最佳方法，但檢出率也仍然只有72.4%，當輸尿管內存在永久性支架或血栓并堵塞滲漏時，可能不會發(fā)生造影劑進入輸尿管[4]。該患者入院后即刻完善泌尿系CT平掃：腹主動脈內見異常密度影，進一步行腹盆腔CTA見腹主動脈、左側髂內動脈走行區(qū)及膀胱內可見雙J管影；膀胱內造影劑進入。結合患者病史，診斷為左側輸尿管髂內動脈瘺，輸尿管支架經(jīng)瘺口進入腹主動脈。

2.3 輸尿管動脈瘺的處理及預后

輸尿管動脈瘺一旦確診，需要及時的治療。常用的治療手段包括：縫合瘺管，放置動脈補片或結扎進行血管旁路手術；血管內支架置入術或栓塞術；血管內支架置入聯(lián)合輸尿管鏡治療；經(jīng)皮腎造瘺聯(lián)合輸尿管栓塞術[8]。McCullough等[9]總結69例輸尿管動脈瘺，其中40例(58%)采用開放式修復，24(35%)經(jīng)血管介入，聯(lián)合治療3例(4%)。

雖然開放式手術是治療輸尿管動脈瘺的金標準，但因為病人大多有盆腔臟器手術史或血液動力學不穩(wěn)定的出血史，導致開放手術修復往往難以實現(xiàn)。隨著微創(chuàng)修復技術在介入放射學領域的引入，經(jīng)血管介入治療輸尿管動脈瘺的比例逐漸增大。目前，越來越多的中心將血管內介入的方法作為輸尿管動脈瘺的初始治療手段，因為它作為一種微創(chuàng)手段比開腹手術更有優(yōu)勢，可以降低腸道、鄰近血管和結構受損的風險，從而縮短住院時間。然而，在血管介入治療患者的隨訪中，可能存在以下幾種并發(fā)癥：假體感染、支架血栓形成、新造瘺口形成和再出血[10]。為預防感染，建議避免在直接暴露于尿腸分流的瘺管中使用支架。然而，從長期隨訪來看，假體也是一種有效的治療手段[7]。本例系輸尿管支架經(jīng)左側輸尿管下段、輸尿管動脈瘺口、髂內動脈至腹主動脈內，動脈血經(jīng)輸尿管支架持續(xù)流入膀胱內，膀胱內壓升高后出血暫停，手術需拔除輸尿管支架并同時修補輸尿管動脈瘺。因此，我們先行雙側股動脈穿刺，左髂總動脈內預留球囊導管，在拔除左側輸尿管支架的瞬間，使用球囊導管封堵左側髂總動脈，并經(jīng)右側動脈穿刺通道行左髂內動脈栓塞術，從而防止經(jīng)髂內動脈漏血的嚴重性。

綜上，不明原因的血尿患者如有長期輸尿管內支架植入史，或有可能導致輸尿管損傷或血管病變的手術或放療史，應考慮合并輸尿管動脈瘺，血管造影可以鑒別滲漏并確定診斷。在確認瘺管時建議迅速經(jīng)血管內入路行手術治療。因治療多具有挑戰(zhàn)性，需要泌尿科醫(yī)師、血管外科醫(yī)師和介入科醫(yī)師的團隊合作。然而，在輸尿管動脈瘺的管理中，必須強調血管內栓塞對血管介入治療的重要性，在綜合評估破損動脈重要性后，若需直接栓塞，要完全排除通向瘺管的動脈血流。本例治療過程中，超選左側臀下動脈后使用彈簧圈栓塞主干，微導管繼續(xù)超選破裂靶動脈并用微彈簧圈栓塞。因輸尿管動脈瘺的罕見性，經(jīng)血管內修復術后并發(fā)癥的種類和發(fā)生頻率仍不清楚。因此，接受這種手術的病人應該接受密切的隨訪，謹防出現(xiàn)后期并發(fā)癥。