輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石治療小兒上尿路結(jié)石112例

玉蘇甫·阿克木 卡熱也木·卡德爾 劉 東 阿布都賽米·阿布都熱衣木 和 軍 李水學(xué)

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院小兒外科，烏魯木齊 830001)

小兒泌尿系結(jié)石的形成受多種因素的影響，盡管醫(yī)療衛(wèi)生科技發(fā)展很快，但尿路結(jié)石形成的具體原因還不清楚[1]。嬰幼兒處于生長發(fā)育的重要階段，組織脆弱，耐受力差，容易受到各類損傷的打擊，兒童尿路結(jié)石手術(shù)方式的選擇也存在爭議[2]。小兒輸尿管的管腔細(xì)，腎臟代償能力較差，結(jié)石容易在腎盂輸尿管連接部梗阻，導(dǎo)致患側(cè)腎功能損害，治療難度大。輸尿管軟鏡通過自然腔道逆行進(jìn)入腎盂、腎盞并配以激光碎石，具有微創(chuàng)、高效、適應(yīng)證廣、并發(fā)癥少、住院時間短等特點，特別是對于積水較少的腎結(jié)石和下盞結(jié)石有一定的優(yōu)勢[3]。我科2017年2月～2020年2月采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療112例兒童上尿路結(jié)石，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組112例，男74例，女38例。年齡6個月～12歲，中位數(shù)28個月。首發(fā)癥狀為肉眼血尿16例，腰痛10例，腹痛37例，尿路刺激癥狀23例，發(fā)熱16例，無尿6例；體檢超聲發(fā)現(xiàn)4例。均經(jīng)B超和KUB檢查診斷，其中93例行CT檢查進(jìn)一步確認(rèn)結(jié)石部位及大小。不同年齡上尿路結(jié)石部位見表1。腎盞結(jié)石59例，單側(cè)50例，雙側(cè)9例，位于腎上盞31側(cè)、中盞15側(cè)、下盞22側(cè)，合并輸尿管結(jié)石14例。腎盂結(jié)石53例，單側(cè)49例，雙側(cè)4例，合并輸尿管結(jié)石2例。結(jié)石直徑5～25 mm。27例尿常規(guī)或尿培養(yǎng)檢查提示尿路感染，給予抗感染治療控制尿路感染后手術(shù)。

軟鏡的病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡>6個月，腎結(jié)石或腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石，無嚴(yán)重泌尿系感染，無全身麻醉禁忌證。

表1 不同年齡上尿路結(jié)石患兒的結(jié)石部位

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻，截石位，手術(shù)室溫度27 ℃，嬰幼兒可用保溫墊。年齡<3歲患兒術(shù)前1～3周留置巴德F4.7雙J管被動擴(kuò)張輸尿管后行二期碎石。3歲以上患兒先經(jīng)尿道用Wolf 6.0/7.5Fr輸尿管硬鏡探查輸尿管情況決定能行輸尿管鏡碎石，置入巴德超滑導(dǎo)絲，如輸尿管硬鏡可進(jìn)入輸尿管及腎盂，可置換輸尿管軟鏡碎石。如輸尿管條件差、水腫明顯或輸尿管膀胱壁內(nèi)段狹窄，先置入巴德F4.7雙J管被動擴(kuò)張，2周后二期行輸尿管軟鏡碎石。對腎盂輸尿管連接部結(jié)石，可用水流或硬鏡輕輕推入腎盂內(nèi)，解除梗阻。使用F8 Poly組合式小兒輸尿管軟鏡或7.95Fr(2.65 mm)Olympus URF-P6輸尿管軟鏡沿導(dǎo)絲逐步推進(jìn)上行至輸尿管上段、腎盂、腎盞尋找結(jié)石，使用科醫(yī)人Power suite 100 W鈥激光系統(tǒng)、200 μm鈥激光光纖碎石，根據(jù)結(jié)石大小和硬度選擇合適激光能量，兒童一般功率設(shè)定0.5～1.2 J，頻率24～30 Hz。為了保持視野清晰，保證碎石順利進(jìn)行，需注意控制水灌注量與時間，腎盂灌水后壓力保持在20～45 cm H2O，灌水總量<1000 ml。采用蠶食法逐步將結(jié)石粉碎至2 mm以下。對腎下盞結(jié)石無法碎石者，先用套石籃將結(jié)石拖至腎盂，再用鈥激光擊碎。碎石完畢后探查各組腎盞及腎盂有無殘留結(jié)石，留置雙J管。術(shù)中可用14G留置針在恥骨聯(lián)合上經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺，保證膀胱內(nèi)水的排出及降低腎盂壓力。手術(shù)期間灌注液恒溫37 ℃。碎石時間<1 h，如手術(shù)無法在1 h內(nèi)完成，剩余結(jié)石二期碎石。術(shù)后留置尿管2～3天。手術(shù)當(dāng)天復(fù)查血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)。術(shù)后第2天復(fù)查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)。術(shù)后使用二代及以上抗生素4～7天，有特殊細(xì)菌感染者根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。術(shù)后復(fù)查B超和KUB檢查了解碎石情況，結(jié)石碎片<2 mm或未見結(jié)石為結(jié)石清除。術(shù)后2～4周拔出雙J管。

2 結(jié)果

手術(shù)時間16～72 min，平均48 min。95例順利一期完成碎石手術(shù)，一期結(jié)石清除率84.8%(95/112)，其中單側(cè)結(jié)石一期清除率88.2%(82/93)，雙側(cè)結(jié)石為68.4%(13/19)，腎上、中、下盞結(jié)石一期清除率分別為96.8%(30/31)、86.7%(13/15)、50%(11/22)。17例二期輸尿管軟鏡或中轉(zhuǎn)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，包括11例腎下盞結(jié)石因腎下盞角度大，輸尿管軟鏡進(jìn)鏡困難，中轉(zhuǎn)行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；2例左側(cè)腎結(jié)石輸尿管軟鏡術(shù)后結(jié)石殘留合并腎盂輸尿管連接部狹窄，二期行腎盂成形術(shù)，同時去除結(jié)石；1例右側(cè)腎盂結(jié)石，因結(jié)石嵌頓時間長、合并膿腎，進(jìn)輸尿管軟鏡困難，輸尿管黏膜撕裂，留置雙J管1個月后行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)；3例輸尿管炎癥、水腫明顯，進(jìn)軟鏡困難，留置雙J管2～3周后再次輸尿管軟鏡碎石成功。

3例術(shù)中出血>50 ml(分別為60、70、100 ml)，前2例止血對癥治療，后1例術(shù)中輸紅細(xì)胞懸液0.5 U。3例術(shù)后高熱，最高體溫分別為39.9、38.9、39.5 ℃，其中2例尿培養(yǎng)陽性，分別為屎腸球菌及大腸埃希菌，調(diào)整抗生素治愈。術(shù)后住院時間2～7 d，平均4.5 d。66例術(shù)后檢測結(jié)石成分，尿酸氰胺結(jié)石22例，草酸鈣結(jié)石19例，草酸鈣+碳酸磷灰石15例，感染性結(jié)石3例，其他結(jié)石7例。

3 討論

小兒泌尿系結(jié)石的形成受多種因素的影響，包括飲食習(xí)慣、地理環(huán)境、父母受教育程度以及遺傳因素等[4,5]。近年來，由于食品污染、感染、營養(yǎng)不良、先天性尿路畸形、家屬未能及時到醫(yī)院檢查等原因，小兒上尿路結(jié)石患病率及復(fù)發(fā)率逐漸增高[5,6]。最初因治療手段有限，多采用開放性手術(shù)，由于兒童泌尿系統(tǒng)解剖特點，且兒童結(jié)石復(fù)發(fā)率高，往往被迫多次手術(shù)，術(shù)后容易出現(xiàn)出血、感染及尿路狹窄，最終影響患側(cè)腎功能[7]。體外沖擊波碎石(ESWL)效果受結(jié)石位置、大小、成分等因素的影響，且兒童在操作過程中配合欠佳，精確定位困難，需要麻醉，甚至多次碎石，沖擊波能量衰減大，術(shù)后可能出現(xiàn)輸尿管石街等并發(fā)癥[8]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)、輸尿管鏡碎石術(shù)等能更加微創(chuàng)、有效地處理泌尿系結(jié)石，逐步取代開放手術(shù)。PCNL有術(shù)中損傷、出血、尿源性膿毒血癥等近期并發(fā)癥，若多次手術(shù)，會導(dǎo)致腎萎縮等長期并發(fā)癥，且對于特殊人群(如過度肥胖、有凝血功能障礙、腎臟畸形)有一定的局限性。輸尿管鏡通過自然通道對輸尿管及腎結(jié)石進(jìn)行碎石治療，微創(chuàng)，高效，并發(fā)癥少[7]，且術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短，更為醫(yī)患雙方所接受。輸尿管硬鏡對輸尿管結(jié)石、腎盂結(jié)石及腎上盞結(jié)石有良好的碎石效果，但對腎中盞和下盞結(jié)石有一定的局限性，甚至無法對下盞結(jié)石進(jìn)行碎石。

輸尿管軟鏡管徑細(xì)，能靈活彎曲，已逐漸用于小兒上尿路結(jié)石[8]。輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光可進(jìn)一步提高成功率。鈥激光不僅具有碎石功能，還具有切割、止血、凝固、汽化組織等多種功能[9]，且鈥激光光纖細(xì)軟，彈性好，對軟鏡彎曲度影響小，可借助軟鏡置入，操作方便，直接觀察各個腎盞，甚至腎下盞的結(jié)石也可以擊碎[10]。碎石過程中釋放的能量很快被水吸收，不會對腎盂及腎臟造成直接損傷。馬蹄腎合并腎結(jié)石及PCNL后殘留結(jié)石也可嘗試。Perlmutter等[10]報道輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療腎上、中、下盞結(jié)石的成功率分別為100%(18/18)、96%(23/24)及91%(40/44)。本組腎上、中、下盞結(jié)石一期清除率分別為96.8%(30/31)、86.7%(13/15)、50%(11/22)，腎盞結(jié)石總的一期結(jié)石清除率為79.4%(54/68)。Koo等[11]報道，對于直徑1～2 cm的輸尿管及腎結(jié)石，輸尿管軟鏡治療效果及安全性優(yōu)于ESWL。Preminger[12]認(rèn)為，對于直徑<2 cm的腎結(jié)石，輸尿管軟鏡的結(jié)石清除率與PCNL相當(dāng)，比ESWL高，術(shù)后疼痛、出血等并發(fā)癥輸尿管軟鏡明顯少于PCNL和ESWL。侯祺等[13]的meta分析提示，對于直徑<2 cm的腎下盞結(jié)石，輸尿管軟鏡碎石比PCNL更具有優(yōu)勢，并發(fā)癥發(fā)生率更低。本組一期碎石患兒中3例術(shù)后高熱，調(diào)整抗生素后治愈，無出血或死亡。

輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石技術(shù)也有一定的不足。如果輸尿管上段結(jié)石嵌頓且與周圍組織粘連，或結(jié)石體積較大，鈥激光碎石效果不佳[14]。本組1例右腎盂輸尿管連接部結(jié)石嵌頓，碎石過程中輸尿管壁撕裂，留置雙J管1個月，行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)成功清除結(jié)石。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的結(jié)石清除率明顯低于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，主要是由于輸尿管上段結(jié)石容易引起梗阻，導(dǎo)致腎盂擴(kuò)張，給操作帶來困難。此外，激光碎石后結(jié)石碎片只能隨尿液排出體外，易造成輸尿管壁機(jī)械損傷，導(dǎo)致疼痛、血尿等，甚至結(jié)石碎片梗阻下尿路需要再次手術(shù)。

綜上所述，輸尿管軟鏡可以觀察幾乎整個泌尿道的結(jié)石，聯(lián)合鈥激光碎石逐漸成為治療兒童上尿路結(jié)石的主要手段之一[15,16]。與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)比較，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療兒童上尿路結(jié)石療效確切，并發(fā)癥少，損傷小，安全性高，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快[17～19]，在兒童上尿路結(jié)石中值得推廣應(yīng)用。