13例兒童腦積水腦室-腹腔分流術(shù)后顱內(nèi)感染的診治分析

姚一龍，馮天達(dá)，劉云會

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一神經(jīng)外科，沈陽 110001）

兒童腦積水為神經(jīng)外科常見疾病之一，常常因腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，腦組織受壓萎縮、變薄、腦回平坦、腦溝變淺而出現(xiàn)臨床癥狀。兒童腦積水致病因素復(fù)雜，因此治療方法也多種多樣，腦室-腹腔（ventriculo-peritoneal，V-P） 分流術(shù)廣泛用于治療兒童腦積水，能顯著改善患兒顱內(nèi)壓增高等現(xiàn)象［1］。V-P分流術(shù)具有操作方便、創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后感染是常見的并發(fā)癥，尤其繼發(fā)于其他系統(tǒng)感染后的顱內(nèi)感染是臨床上較難治療的并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患兒生命［2］。2015年5月至2016年12月我院共收治V-P分流術(shù)后顱內(nèi)感染患兒13例，12例治愈出院，1例死亡。現(xiàn)就13例患兒臨床診治情況進(jìn)行分析，旨在為提高V-P分流術(shù)后顱內(nèi)感染患兒生存質(zhì)量提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2015年5月至2016年12月收治的13例V-P分流術(shù)后顱內(nèi)感染患兒臨床資料。男6例，女7例；年齡4個月～6歲，平均2歲3月；男患兒身高（94±21） cm，體質(zhì)量 （16±3） kg；女患兒身高 （86±22）cm，體質(zhì)量 （17±6） kg。術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染時間3個月～3年，平均1年6個月。呼吸系統(tǒng)感染繼發(fā)顱內(nèi)感染6例，腹部感染繼發(fā)顱內(nèi)感染4例，皮膚破潰以致分流裝置外露繼發(fā)顱內(nèi)感染2例，重癥鼻竇炎繼發(fā)顱內(nèi)感染1例?；純壕霈F(xiàn)不同程度發(fā)熱或高熱、嘔吐、進(jìn)食差、頸項強(qiáng)直等癥狀。

1.2 腦脊液檢查

13例患兒于入院當(dāng)日留取腦脊液標(biāo)本，腦脊液檢查結(jié)果顯示患兒腦脊液外觀渾濁，白細(xì)胞計數(shù)3 620～19 500×106/L，中性粒細(xì)胞百分比＞75%，葡萄糖0.8～2.0 mmol/L，蛋白1.3～3.6 g/L。

1.3 治療

患兒入院后根據(jù)病情采用不同方法治療。（1）呼吸系統(tǒng)感染且無其他特異癥狀患兒，根據(jù)指南［3］及經(jīng)驗采取抗炎治療，參照腦膜炎治療劑量靜脈給予美羅培南，行分流管儲液囊穿刺外引流，隔日行腦脊液檢查，3～4 d行腦脊液培養(yǎng)檢查，定期復(fù)查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白等。（2） 腹部癥狀患兒，留取腦脊液標(biāo)本后，立即行V-P分流管腹腔端曠置術(shù)，連接引流裝置以持續(xù)引流，術(shù)后根據(jù)腦脊液藥物敏感性結(jié)果調(diào)整抗生素種類，并應(yīng)用敏感抗生素間斷經(jīng)儲液囊沖洗引流裝置，以達(dá)到去除管內(nèi)殘留細(xì)菌的目的。待患兒腦脊液檢查恢復(fù)正常、癥狀消失、體溫連續(xù)正常1周以上再次行V-P分流術(shù)。（3） 皮膚破潰的患兒，留取腦脊液標(biāo)本后，立即行V-P分流管拔除術(shù)，并清創(chuàng)縫合破潰皮膚，同時留置持續(xù)腰大池引流。待患兒腦脊液檢查恢復(fù)正常、癥狀消失、體溫連續(xù)正常1周以上再次行V-P分流術(shù)。（4） V-P分流術(shù)后罹患重癥鼻竇炎患兒，入院后拔除V-P分流管后，留置持續(xù)腰大池引流，由耳鼻喉科醫(yī)生協(xié)助行鼻竇外引流術(shù)，避免顱底結(jié)構(gòu)形成膿性死腔，導(dǎo)致感染經(jīng)久不愈。待患兒腦脊液檢查恢復(fù)正常、癥狀消失、體溫連續(xù)正常1周以上再次行V-P分流術(shù)。

2 結(jié)果

13例患兒除1例皮膚破潰患兒因重癥顱內(nèi)感染致死亡外，其他患兒均得到有效救治。6例呼吸系統(tǒng)感染繼發(fā)顱內(nèi)感染患兒，經(jīng)分流管儲液囊穿刺外引流聯(lián)合靜脈抗菌藥物治療后，未拔除V-P分流管，不僅減輕患兒痛苦，同時減輕了患兒家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。4例腹部感染繼發(fā)顱內(nèi)感染患兒采用腹腔端分流管曠置的方法 （圖1），既達(dá)到引流腦脊液目的，又可保留患兒頭端至儲液囊部的分流管，減輕患兒二次手術(shù)痛苦。1例皮膚破潰分流管外露患兒 （圖2），因自身存在先天性疾病，V-P分流術(shù)后3個月即出現(xiàn)穿刺道紅腫等癥狀，經(jīng)多次抗感染治療后仍未控制，以致耳部、頸部、胸部等多處出現(xiàn)皮膚破潰，拔除分流管后，患兒基礎(chǔ)狀態(tài)及營養(yǎng)狀態(tài)差，最后死于感染性休克。1例重癥鼻竇炎患兒，經(jīng)神經(jīng)外科和耳鼻喉科聯(lián)合治療后治愈?；純耗X脊液外引流時間7～23 d，平均14.3 d。肺部感染致顱內(nèi)感染患兒，3例腦脊液培養(yǎng)陽性，致病菌為肺炎克雷伯菌，3例腦脊液培養(yǎng)陰性。腹部感染致顱內(nèi)感染患兒，腦脊液培養(yǎng)陽性，3例為糞腸球菌，1例為金黃色葡萄球菌。皮膚破潰感染致顱內(nèi)感染患兒均培養(yǎng)出表皮葡萄球菌。除死亡1例外，其他12例患兒出院時均KPS ＞90分，隨訪3～8個月均未再次出現(xiàn)顱內(nèi)感染等癥狀。

3 討論

圖1 腹部感染患兒，腹部肌緊張明顯，經(jīng)手術(shù)后分流管腹腔端曠置，連接引流袋引流腦脊液，減輕腹腔炎癥

圖2 分流管儲液囊位置皮膚破潰患兒

研究［4-5］顯示，V-P分流術(shù)后感染發(fā)生率約為1.6%～16.7%，且與腦積水病因無直接聯(lián)系。V-P分流術(shù)后約85%感染發(fā)生在術(shù)后1個月左右，致病菌群多為皮膚表面菌群，有研究［5］提出術(shù)者佩戴雙手套或接觸分流管前更換手套等可顯著降低術(shù)后感染發(fā)生的概率。本研究患兒發(fā)生顱內(nèi)感染平均時間為1年6個月，均在顱內(nèi)感染發(fā)生前存在其他系統(tǒng)感染癥狀，故本研究中患兒以其前驅(qū)癥狀對癥施治。一旦診斷為V-P分流術(shù)后的顱內(nèi)感染，應(yīng)早期大量使用抗菌素，有研究［6］報道早期移除分流管并足量抗生素治療，可顯著提高治愈率。已有研究［7］對于經(jīng)濟(jì)條件差且不能接受二次手術(shù)的極少數(shù)患者嘗試保留分流管的前提下治療V-P分流術(shù)后顱內(nèi)感染，結(jié)果顯示治愈率較低。治愈率低下的原因主要為腦脊液內(nèi)細(xì)菌耐藥，無有效的腦脊液外引流和及時的鞘內(nèi)注射。本研究結(jié)果顯示，在有效的外引流前提下并結(jié)合足量的敏感抗生素可顯著提高治愈率，同時可最大限度保留分流裝置，減少患兒二次手術(shù)創(chuàng)傷，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

前驅(qū)感染所致V-P分流術(shù)后顱內(nèi)感染的具體致病機(jī)制尚不明確，有研究［8］顯示年齡較小患兒是因免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善對易感細(xì)菌抵抗力較差所致。而對于顱內(nèi)感染發(fā)生前存在腹部癥狀患兒，多考慮為細(xì)菌逆行致顱內(nèi)所致，一般認(rèn)為此種情況應(yīng)盡早去除整套分流裝置，因此本研究采用腹腔端分流管曠置并做持續(xù)外引流處理，可減少患兒再次行腦脊液引流痛苦。聯(lián)合間斷的儲液囊內(nèi)抗菌素注射沖洗，雖可最大限度保留分流裝置，但也存在細(xì)菌殘留引起二次感染的風(fēng)險。本研究中4例患兒全部再次行V-P分流術(shù)，其中2例患兒保留了部分原分流裝置，隨訪中并無再次感染跡象，但仍需繼續(xù)隨訪觀察。

顱內(nèi)感染發(fā)生時有效的腦脊液引流尤為重要。本研究中所有患兒采用不同方式的腦脊液外引流，對于未徹底拔除分流裝置患兒，聯(lián)合鞘內(nèi)注射抗菌素方法不僅可提高腦脊液中的藥物濃度，更可以有效殺滅黏附于分流管壁的細(xì)菌，顯著提高顱內(nèi)感染的治愈率［9］。但對于皮膚破潰導(dǎo)致的引流裝置外露所致的顱內(nèi)感染，本研究遵循指南盡早拔除引流裝置，主要認(rèn)為外源性感染源隱匿的可能性極大，再次行V-P分流術(shù)時著重注意留置皮下的組織層次且避免同側(cè)再次手術(shù)。

臨床治療過程中，除了有效的腦脊液外引流和鞘內(nèi)注射外，選擇適當(dāng)抗菌素非常重要。近年來由于頭孢菌素的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌對第三代頭孢菌素和新的廣譜β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥率逐年上升，神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染的預(yù)防和治療有效率降低。與頭孢菌素比較，美羅培南對這些產(chǎn)酶菌仍具有強(qiáng)大的殺菌作用，而且可以透過血-腦屏障，腦脊液中的濃度較高［10-11］。本研究患兒治療過程中，尤其在腦脊液培養(yǎng)陰性時，美羅培南治療分流術(shù)后顱內(nèi)感染療效顯著，且安全性好，無二重感染發(fā)生。

目前，指南并不推薦保守治療V-P分流術(shù)后顱內(nèi)感染，但是嘗試保留分流裝置并進(jìn)行保守治療的研究［7］逐年增多。如果分流裝置已經(jīng)堵塞或因皮膚破潰導(dǎo)致感染等情況下仍要積極盡早去除分流裝置，保守治療臨床效果甚微。本研究12例患兒隨訪效果滿意，但其確切的治療效果，仍需多中心，前瞻性、隨機(jī)對照的臨床試驗來進(jìn)一步深入研究。