子宮漿膜下肌瘤合并癌抗原125水平異常升高和腹腔積液1例報(bào)告

蘆恩婷，田東立，竇磊，張頤

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦科，沈陽(yáng) 110001）

子宮肌瘤是婦科最常見(jiàn)的良性腫瘤，其中20%的患者可出現(xiàn)癥狀并需要手術(shù)治療［1］，而這類(lèi)患者大多因月經(jīng)量增大或經(jīng)期延長(zhǎng)而就診，少有因腹脹、腹腔積液就診。在婦科領(lǐng)域中，癌抗原125（cancer antigen 125，CA125） 主要存在于上皮性卵巢癌患者的癌組織和血液中，在某些婦科良性疾病中也可有CA125水平不同程度的升高，如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎性疾病等。子宮平滑肌瘤患者CA125水平異常升高且合并大量腹水極為罕見(jiàn)。本文報(bào)道了1例子宮漿膜下平滑肌瘤合并CA125水平異常升高和腹腔積液的患者，探討了子宮平滑肌瘤合并CA125水平升高和腹腔積液的原因和誤診原因。

1 臨床資料

患者，女，39歲，已婚育。以“腹脹15 d”為主訴，于2019年7月29日入我院?；颊叽嬖谙腊Y狀，入院前1周出現(xiàn)腹瀉，未治療，持續(xù)1周后腹脹、腹瀉緩解，月經(jīng)量和經(jīng)期無(wú)明顯改變。既往1次剖宮產(chǎn)史，無(wú)其他疾病史。入院查體：子宮前方可觸及約10 cm大小囊實(shí)性腫物，腫物與子宮界限不清，活動(dòng)欠佳。盆腔超聲提示：子宮體大小6.0 cm×4.1 cm×4.9 cm；子宮肌層見(jiàn)多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，大者位于宮底部后壁，大小約3.3 cm×2.6 cm；子宮左前上方可見(jiàn)實(shí)質(zhì)性低回聲，大小約9.7 cm×7.6 cm×12.4 cm，被膜不光滑，血流豐富；盆腔子宮前方可見(jiàn)無(wú)回聲，深度約6.8 cm。實(shí)驗(yàn)室檢查：CA125 526.40 U/mL，人附睪蛋白4 （human epididymal protein 4，HE4） 和其余腫瘤標(biāo)志物正常。全腹增強(qiáng)CT （圖1） 提示：子宮前方可見(jiàn)團(tuán)片狀軟組織密度影，大小約10.1 cm×7.3 cm；增強(qiáng)掃描可見(jiàn)明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化不均勻，強(qiáng)化部分程度與子宮接近，CT值約110 Hu，病灶與子宮前壁分界欠清，盆腔占位性病變子宮來(lái)源可能大，疑似子宮肌瘤變性，腹盆腔大量積液，腸系膜密度增高。

圖1 全腹增強(qiáng)CT

術(shù)前診斷：盆腔腫物 （性質(zhì)待定），子宮肌瘤。于2019年8月1日行開(kāi)腹探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：盆腹腔淡黃色腹水，約1 000 mL；子宮體正常大小，子宮前壁漿膜下生發(fā)手拳大囊實(shí)混合性腫物，與膀胱后壁致密粘連，子宮底部和后壁漿膜下多發(fā)肌瘤結(jié)節(jié)，大者直徑約2.5 cm，右側(cè)卵巢表面可見(jiàn)0.5 cm質(zhì)硬小結(jié)節(jié)。術(shù)中取子宮來(lái)源腫物和雙側(cè)卵巢組織送快速病理，提示子宮平滑肌瘤和正常卵巢組織，遂行全子宮和雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)后病理診斷：子宮體部多發(fā)平滑肌瘤，右側(cè)卵巢卵泡膜細(xì)胞瘤。術(shù)后2周復(fù)查CA125水平降至68.20 U/mL，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CA125水平降至正常。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查超聲，提示未見(jiàn)腹腔積液。

2 討論

CA125是上皮性卵巢癌、輸卵管癌的重要腫瘤標(biāo)志物，由上皮性卵巢腫瘤和來(lái)自體腔上皮的正常組織細(xì)胞表達(dá)。研究［2］表明，在超過(guò)80%的經(jīng)組織學(xué)證實(shí)的非黏液性上皮性卵巢癌病例中CA125水平升高。研究［3］顯示，CA125用于卵巢癌篩查時(shí)，在50%的Ⅰ期患者中可觀察到水平異常 （＞35 U/mL），且該標(biāo)志物水平越高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率越高。但是CA125水平在某些良性疾病中也可有不同程度的升高，如盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢良性腫瘤、結(jié)締組織疾病、心力衰竭、腹膜透析、胸膜和肺疾病、慢性肝病、腹水等［4］。良性疾病通常是由于間皮細(xì)胞損傷或增殖導(dǎo)致胸膜或腹膜來(lái)源的漿膜積液而發(fā)生的，由于腹膜和胸膜腔內(nèi)細(xì)胞類(lèi)似胚胎發(fā)育來(lái)源，在這些組織中任何炎癥或刺激都會(huì)導(dǎo)致CA125分泌增加［5］。此外，CA125水平也可隨月經(jīng)期、妊娠期波動(dòng)［6］。

Meigs綜合征是指卵巢纖維瘤伴有胸腔和腹腔積液者，手術(shù)切除腫瘤后胸腔和腹腔積液消失的臨床現(xiàn)象，分為真性Meigs綜合征和假性Meigs綜合征。其中，假性Meigs綜合征主要由良性畸胎瘤、子宮平滑肌瘤、輸卵管乳頭狀瘤和盆腔血管瘤等引起［7］。真性Meigs綜合征通常由卵巢纖維瘤引起。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，Meigs綜合征發(fā)病率較低，占卵巢纖維瘤的比例不及1%［8］，而由子宮肌瘤伴CA125升高引起假性Meigs綜合征較為少見(jiàn)。研究［9］表明，CA125水平升高是由CA125的間皮細(xì)胞表達(dá)而非肌瘤本身引起的，腹膜炎癥壞死或變性肌瘤釋放細(xì)胞因子可能導(dǎo)致CA125水平升高。

研究［6］顯示，盆腔良性腫瘤產(chǎn)生腹腔積液可能是因?yàn)楦鼓ぱ装Y、腫瘤壓迫對(duì)腹膜的刺激以及腫瘤產(chǎn)生的介質(zhì) （如補(bǔ)體、組胺等） 導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加。研究［10-11］認(rèn)為，間皮細(xì)胞表達(dá)CA125是Meigs綜合征患者腹水產(chǎn)生的主要原因之一，且腹水量與CA125表達(dá)水平呈正相關(guān)。也有學(xué)者認(rèn)為，腹水與腫瘤直徑有一定關(guān)系，直徑＞6 cm的纖維瘤約40%伴有腹水［12］。ZANNONI等［13］認(rèn)為，腹水產(chǎn)生原因可能還與內(nèi)分泌的刺激、腫瘤扭轉(zhuǎn)、血清低蛋白、播散于腹膜表面的腫瘤和炎癥介質(zhì)的釋放有關(guān)。而持續(xù)的腹膜刺激又可導(dǎo)致CA125水平升高。本例患者術(shù)后CA125水平下降良好、腹腔積液未復(fù)發(fā)，考慮其卵泡膜細(xì)胞瘤較小，推測(cè)本例患者較高水平的CA125和大量的腹腔積液可能與子宮漿膜下肌瘤較大及其對(duì)腹膜的持續(xù)刺激有關(guān)的可能性大，但是也不能完全除外與卵泡膜細(xì)胞瘤有關(guān)。

術(shù)前本例患者的盆腔腫物被誤診為盆腔惡性腫瘤的原因包括： （1） 患者既往存在消化系統(tǒng)癥狀，即排便習(xí)慣改變和排便后腹脹緩解，且合并大量腹腔積液，從臨床癥狀上符合晚期卵巢惡性腫瘤患者就診時(shí)的一般主訴；（2） 本例患者CA125水平異常升高，符合大多數(shù)卵巢惡性腫瘤的輔助檢查特點(diǎn)。但本例患者就診時(shí)一般狀態(tài)良好，并無(wú)晚期卵巢惡性腫瘤合并腹水的消耗狀態(tài)。本文提示： （1） CA125雖是卵巢癌診斷、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估的重要指標(biāo)，但不能作為臨床診斷的唯一依據(jù)。（2） HE4作為一種新型卵巢癌診斷指標(biāo)，是一種主要存在于生殖系統(tǒng)上皮 （如附睪上皮、輸卵管上皮等） 中的分泌性蛋白，近來(lái)已被高度認(rèn)可是上皮性卵巢癌的腫瘤標(biāo)志物，比CA125的特異度更高。研究［14］顯示，HE4在婦科良性疾病中升高并不顯著，因而在臨床上有助于鑒別CA125升高的良性婦科疾病等。此外，MOORE等［15］發(fā)現(xiàn)，HE4在整個(gè)女性生理月經(jīng)周期中無(wú)明顯波動(dòng)。將HE4與CA125聯(lián)合用于臨床上皮性卵巢癌的診斷中，具有更高的特異度和敏感度，可以更好鑒別的良惡性婦科疾病。本例患者CA125水平雖有升高，但HE4水平正常，起到了鑒別診斷的作用，提示本例患者的盆腔腫物可能為良性。（3） 一般來(lái)說(shuō)，晚期卵巢惡性腫瘤患者的盆腔腫物大多位于子宮后方，子宮直腸窩可存在轉(zhuǎn)移病灶，且存在腹水的患者大網(wǎng)膜可有轉(zhuǎn)移病灶，而本例患者CT提示盆腔腫物位于子宮前方且與子宮關(guān)系密切，術(shù)中探查大網(wǎng)膜外觀正常，不符合晚期卵巢癌的臨床特點(diǎn)。（4）本例患者的一般狀態(tài)良好，而非晚期惡性腫瘤的消耗狀態(tài)，這對(duì)于鑒別診斷盆腔腫物合并大量腹腔積液也有重要的作用。

綜上所述，對(duì)于盆腔腫物合并CA125水平異常升高和腹腔積液的患者，應(yīng)綜合考慮腫物位置、來(lái)源、HE4和患者一般狀態(tài)，在輔助檢查難以明確診斷時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)探查，明確病理診斷并正確治療，以免誤診。