超聲引導(dǎo)下囊內(nèi)消融與刺穿囊壁消融治療甲狀腺良性囊實(shí)性結(jié)節(jié)的對(duì)比研究

韋文姜，田作富，李立恒，唐迎紅，徐谷根，肖承江*

1.廣東省第二人民醫(yī)院介入科，廣東廣州 510317；2.廣東省第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東廣州 510317； *通訊作者 肖承江xxx196610@163.com

甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)是結(jié)節(jié)內(nèi)同時(shí)存在實(shí)性成分和囊性成分，占外科切除標(biāo)本的18%～35%[1]，常歸為良性病變。隨著對(duì)甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)認(rèn)識(shí)的不斷提高，發(fā)現(xiàn)其存在一定的惡性率[2]。鑒于較大結(jié)節(jié)對(duì)外觀和頸部感覺的影響以及可能發(fā)生結(jié)節(jié)惡變，臨床常選擇對(duì)囊實(shí)性結(jié)節(jié)進(jìn)行處理。乙醇、射頻、微波等微創(chuàng)消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)較手術(shù)治療有一定的優(yōu)點(diǎn)[3-6]。熱消融治療甲狀腺囊實(shí)性優(yōu)于乙醇治療[7-9]；而甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)熱消融囊壁方法的差異對(duì)比研究較少。本研究擬比較甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)抽液后，囊內(nèi)消融囊壁與穿刺囊壁消融囊壁的療效，探索治療甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)的最佳囊壁消融方法。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2014年8月—2018年6月于廣東省第二人民醫(yī)院細(xì)針穿刺活檢證實(shí)為甲狀腺良性囊實(shí)性結(jié)節(jié)及行甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)抽液+消融治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)最大徑≥1.5 cm，囊性部分≥50%；②有頸部疼痛、頸部異物感等不適，或頸部腫大影響美觀者；③經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢并經(jīng)病理證實(shí)為良性囊實(shí)性結(jié)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)查資料缺失者；②甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)最大徑<1.5 cm，囊性部分<50%；③病理結(jié)果為惡性或不確定者。最終納入93例患者共98枚囊實(shí)性結(jié)節(jié)，根據(jù)囊實(shí)性結(jié)節(jié)囊壁的消融方式分為囊內(nèi)消融組（抽液、囊內(nèi)消融、緊貼囊壁消融）與刺穿囊壁消融組（抽液、囊內(nèi)消融、刺穿囊內(nèi)消融）。囊內(nèi)消融組37例40枚結(jié)節(jié)，其中男2例，女35例；年齡21～67歲，平均（42.16±7.62）歲；結(jié)節(jié)體積1.33～28.37 ml，平均（15.52±3.91）ml。刺穿囊壁消融組56例58枚結(jié)節(jié)，其中男4例，女52例；年齡17～65歲，平均（41.34±6.89）歲，結(jié)節(jié)體積1.62～30.92 ml，平均（16.81±3.45）ml。兩組患者性別、年齡及結(jié)節(jié)體積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法 患者取仰臥位，開放靜脈通道，充分暴露頸部，常規(guī)消毒鋪洞巾。以2%利多卡因在超聲監(jiān)視下局部浸潤麻醉穿刺點(diǎn)、穿刺路徑上的組織及甲狀腺包膜使甲狀腺淺面、頸動(dòng)脈側(cè)形成液體隔離區(qū)（圖1A）。以1.2 mm 注射器針頭（18G）于擬穿刺點(diǎn)刺破皮膚后，再將1.6 mm、100 mm 微波消融針沿穿刺點(diǎn)送入。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)甲狀腺峽部穿刺插入結(jié)節(jié)囊性部分。隨后用20 ml 注射器經(jīng)消融針穿刺點(diǎn)旁穿刺進(jìn)入甲狀腺結(jié)節(jié)囊性部分，并負(fù)壓抽盡囊液后消融（圖1B）。囊內(nèi)消融組患者抽盡囊液后通過實(shí)時(shí)超聲查看消融針位于囊內(nèi)位置，按背側(cè)向腹側(cè)、足側(cè)向頭側(cè)的順序進(jìn)行囊內(nèi)消融（包括囊內(nèi)實(shí)性部分）；消融囊實(shí)性結(jié)節(jié)邊緣時(shí)，消融針緊貼囊壁消融（圖2A）直至結(jié)節(jié)邊緣被高回聲覆蓋后停止消融（圖2B），消融功率30 W。刺穿囊壁消融組患者抽盡囊液后通過實(shí)時(shí)超聲查看消融針位于囊內(nèi)位置，按背側(cè)向腹側(cè)、足側(cè)向頭側(cè)的順序進(jìn)行囊內(nèi)消融（包括囊內(nèi)實(shí)性部分）；消融囊實(shí)性結(jié)節(jié)邊緣時(shí)，將消融針刺穿囊壁直接消融囊實(shí)性結(jié)節(jié)邊緣（圖3A）直至結(jié)節(jié)邊緣被高回聲覆蓋后停止消融（圖3B），消融功率30 W。在消融過程中，消融靠近危險(xiǎn)三角時(shí)均用生理鹽水建立液體隔離帶并于消融時(shí)讓患者持續(xù)發(fā)“一”的聲音。若有聲音改變則停止該點(diǎn)消融，并用地塞米松10 mg 靜脈注射與甘露醇125 ml 快速靜脈滴注。

圖1 女，41歲，超聲引導(dǎo)下局部浸潤麻醉與抽液（刺穿囊壁消融組）。局部浸潤麻醉甲狀腺包膜（箭示麻醉針頭）并使甲狀腺淺面、頸動(dòng)脈側(cè)形成液體隔離區(qū)（箭頭，A）；消融針（箭，B）位于結(jié)節(jié)囊性部分后再用1.2 mm 針頭（箭頭，B）穿刺抽液

圖2 女，39歲，囊內(nèi)消融組。消融針先消融囊內(nèi)，隨后緊貼囊壁對(duì)囊壁進(jìn)行消融，高回聲熱量不易向囊壁彌散（箭，A）；消融針緊貼囊壁多點(diǎn)消融后，高回聲消融區(qū)覆蓋囊壁，囊壁輪廓隱約顯示（箭，B）

圖3 女，41歲，刺穿囊壁消融組。消融針先消融囊內(nèi)，隨后多點(diǎn)刺穿囊壁對(duì)囊壁進(jìn)行移動(dòng)消融，高回聲熱量迅速向囊壁彌散（箭，A）；消融針刺穿囊壁多點(diǎn)消融后，高回聲消融區(qū)覆蓋囊壁及囊壁顯示不清（箭，B）

1.3 參數(shù)測(cè)量 根據(jù)公式（1）計(jì)算術(shù)前和術(shù)后即刻、1、6、12個(gè)月的甲狀腺結(jié)節(jié)體積[6]。根據(jù)公式（2）計(jì)算甲狀腺結(jié)節(jié)體積減小率。記錄術(shù)中囊內(nèi)出血、聲嘶，術(shù)后疼痛、囊內(nèi)出血情況；術(shù)后1個(gè)月與12個(gè)月分別抽取靜脈血檢查甲狀腺功能。

其中，a為結(jié)節(jié)的最大直徑，b、c為相互垂直且均與最大直徑垂直的結(jié)節(jié)徑線。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 軟件，計(jì)量資料以±s表示。兩組結(jié)節(jié)體積縮小率比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)消融后縮小情況 兩組術(shù)后即刻與1個(gè)月結(jié)節(jié)縮小率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后6個(gè)月與12個(gè)月刺穿囊壁消融組結(jié)節(jié)體積縮小率大于囊內(nèi)消融組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2.2 并發(fā)癥 刺穿囊壁消融組與囊內(nèi)消融組患者術(shù)中聲音嘶啞、術(shù)中囊內(nèi)出血、術(shù)后疼痛、術(shù)后囊內(nèi)出血的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。所有消融患者術(shù)后1個(gè)月與12個(gè)月甲狀腺功能均正常。

表1 囊內(nèi)消融組與刺穿囊壁消融組患者結(jié)節(jié)體積縮小率比較（±s，%）

表1 囊內(nèi)消融組與刺穿囊壁消融組患者結(jié)節(jié)體積縮小率比較（±s，%）

組別例數(shù)術(shù)后即刻術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月囊內(nèi)消融組 37 57.32±8.56 63.81±10.33 67.81±7.87 73.81±6.62 89.74±12.45 t值 1.528 1.852 6.829 10.573刺穿囊壁消融組56 55.92±7.87 64.73±9.67 78.35±11.02 P值0.216 0.087 0.026＜0.001

表2 囊內(nèi)消融組與刺穿囊壁消融組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

本研究納入囊內(nèi)消融組與刺穿囊壁消融組患者術(shù)后12個(gè)月結(jié)節(jié)體積縮小率分別為（73.81±6.62）%與（89.74±12.45）%，故認(rèn)為兩種消融方法均取得成功。囊內(nèi)消融組與刺穿囊壁消融組相比，術(shù)后即刻結(jié)節(jié)體積均顯著縮小，兩組術(shù)后即刻結(jié)節(jié)縮小率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)由于囊液抽出后結(jié)節(jié)即刻縮小所致，與既往研究[5,10]報(bào)道的甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)抽液后再行乙醇消融治療與射頻消融治療對(duì)比結(jié)節(jié)縮小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義相符。因此，囊液的抽取情況直接影響結(jié)節(jié)縮小率。

囊內(nèi)消融組與刺穿囊壁消融組術(shù)后即刻與術(shù)后1個(gè)月結(jié)節(jié)縮小率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)原因?yàn)榧谞钕俳Y(jié)節(jié)消融后凝固性壞死吸收縮小需要時(shí)間，以及消融后的甲狀腺結(jié)節(jié)吸收快慢與結(jié)節(jié)成分及消融程度有關(guān)[11-12]。術(shù)后6個(gè)月與12個(gè)月刺穿囊壁消融組患者結(jié)節(jié)體積縮小率顯著大于囊內(nèi)消融組，其原因可能與甲狀腺結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)有關(guān)。王晨琛等[13]提出甲狀腺結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)的概念。超聲二維灰階指標(biāo)包括邊緣、邊界及周邊，統(tǒng)稱為甲狀腺結(jié)節(jié)的交界帶，其中邊界指結(jié)節(jié)與非結(jié)節(jié)（通常指圍繞結(jié)節(jié)的甲狀腺組織）之間的連接面。邊緣指臨近邊界的結(jié)節(jié)區(qū)域，周邊指緊挨邊界的甲狀腺組織。甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)的壁結(jié)構(gòu)可能在邊界存在假包膜，甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)的假包膜可能會(huì)延緩結(jié)節(jié)消融后的吸收。本研究中囊內(nèi)消融組在消融囊實(shí)性結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)時(shí)，消融針緊貼囊壁消融直至結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)被高回聲覆蓋后需要的消融時(shí)間延長。消融時(shí)間延長易出現(xiàn)局部過度消融碳化而不易吸收縮?。幌卺樉o貼囊壁消融壁結(jié)構(gòu)時(shí)也容易出現(xiàn)壁結(jié)構(gòu)消融不均勻?qū)е陆Y(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)消融不全而出現(xiàn)殘留，特別是有假包膜存在的情況下。甲狀腺結(jié)節(jié)局部過度消融碳化與結(jié)節(jié)消融不全會(huì)導(dǎo)致結(jié)節(jié)消融后吸收不良[14-17]。既往研究認(rèn)為甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)射頻消融并不優(yōu)于乙醇消融[5,10]；另有研究認(rèn)為乙醇消融具有不定向擴(kuò)散與擴(kuò)散不均的特點(diǎn)，在消融結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)時(shí)易出現(xiàn)消融不完全導(dǎo)致復(fù)發(fā)單次治療后復(fù)發(fā)率高達(dá)38.3%[9]。本研究認(rèn)為刺穿囊壁消融甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)的熱消融（射頻/微波）方法具備完全消融優(yōu)勢(shì)；刺穿囊壁消融組在消融囊實(shí)性結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)時(shí)，消融針刺穿囊壁直接消融囊實(shí)性結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)直至其被高回聲覆蓋后所需要的消融時(shí)間短，不易局部過度消融碳化；且刺穿囊壁消融時(shí)可見高回聲熱量沿結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)迅速向周邊彌散，消融均勻使結(jié)節(jié)邊緣完全消融。本研究囊內(nèi)消融組1例患者消融術(shù)后1個(gè)月服用阿司匹林1 周后出現(xiàn)消融結(jié)節(jié)內(nèi)出血復(fù)發(fā)需二次抽液+消融治療，可反向說明囊內(nèi)消融組中的消融針緊貼囊壁消融時(shí)，有導(dǎo)致結(jié)節(jié)邊緣消融不全出現(xiàn)殘留的可能。

總之，甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)微波消融安全、有效。在超聲引導(dǎo)下采用先將消融針在超聲引導(dǎo)下經(jīng)甲狀腺峽部穿刺插入結(jié)節(jié)囊性部分，隨后用20 ml 注射器經(jīng)消融針穿刺點(diǎn)旁穿刺進(jìn)入甲狀腺結(jié)節(jié)囊性部分并負(fù)壓盡囊液后再消融，消融針在結(jié)節(jié)囊內(nèi)消融后，再將消融針刺穿囊壁直接消融囊實(shí)性結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)更能完全消融結(jié)節(jié)，降低局部過度消融碳化率，更有利于結(jié)節(jié)消融后的吸收，結(jié)節(jié)消融體積縮小更明顯，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。本研究為回顧性研究，樣本量相對(duì)較少，資料尚有偏差的可能。期待后期前瞻性研究探討甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)壁結(jié)構(gòu)完全消融的安全性與重要性。