基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)視角的新型冠狀病毒肺炎CT表現(xiàn)及鑒別診斷

李勃，孫鋼

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院放射診斷科，山東濟(jì)南 250031； *通訊作者 孫鋼 cjr.sungang@vip.163.com

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”是新型冠狀病毒（2019-nCoV）核酸檢測陽性，但其假陰性率高。胸部CT檢查能夠簡便、敏感、快速地檢出肺部疾病?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案（試行第八版）》[1]中，已將CT檢查結(jié)果在疑似病例診斷、臨床分型、解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn)中列為重要的判斷依據(jù)。本研究擬對CT在COVID-19 檢查中的作用進(jìn)行綜述。

1 病原學(xué)特征

2019-nCoV 為線性單股正鏈RNA病毒，與SARSCoV（相似度79%）和MERS-CoV（相似度50%）相差較大[2]。2019-nCoV 的刺突蛋白（S）與細(xì)胞表面血管緊張素轉(zhuǎn)化酶-2 受體（ACE2）結(jié)合進(jìn)入細(xì)胞大量復(fù)制。與DNA病毒相比，RNA病毒更加容易引起疾病，對宿主更加致命，更容易突變，因此種類更多，更難研制有效疫苗，難以預(yù)防。

2 流行病學(xué)特點

目前COVID-19 傳染源主要是2019-nCoV 感染患者和無癥狀感染者，主要經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，人群普遍易感。感染后或接種新型冠狀病毒疫苗后可獲得一定的免疫力，但持續(xù)時間尚不明確[1]。

3 臨床表現(xiàn)

COVID-19 潛伏期1～14 d，多為3～7 d。以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)。部分患者以嗅覺、味覺減退或喪失等為首發(fā)癥狀，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、結(jié)膜炎、肌痛、腹瀉等癥狀[1]。

4 實驗室檢查

COVID-19患者早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞計數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶和肌紅蛋白水平升高；部分危重者可見肌鈣蛋白水平升高。多數(shù)患者C 反應(yīng)蛋白水平升高、紅細(xì)胞沉降率（簡稱血沉）加快，降鈣素原正常。在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標(biāo)本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。為提高核酸檢測陽性率，建議盡可能留取痰液，實施氣管插管患者采集下呼吸道分泌物，標(biāo)本采集后盡快送檢[1]。

5 胸部影像學(xué)

COVID-19 早期胸部影像學(xué)呈多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯；進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見[1]。

6 診斷標(biāo)準(zhǔn)

6.1 疑似病例 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀等COVID-19 相關(guān)臨床表現(xiàn)；具有上述肺炎影像學(xué)特征；發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，或淋巴細(xì)胞計數(shù)減少或正常。

6.2 確診病例 疑似病例具備以下病原學(xué)證據(jù)或血清學(xué)證據(jù)之一者：實時熒光RT-PCR 檢測2019-nCoV核酸陽性；病毒基因測序，與已知的2019-nCoV 高度同源；2019-nCoV 特異性IgM 抗體和IgG 抗體陽性；2019-nCoV 特異性IgG 抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期IgG 抗體滴度較急性期呈4 倍及以上升高[1]。

7 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)視角的COVID-19 CT征象

呼吸運動使空氣沿支氣管進(jìn)入肺泡腔，將氧氣輸送給肺泡壁毛細(xì)血管網(wǎng)，再隨血液流到全身組織器官。COVID-19 病變早期階段，病毒進(jìn)入氣道內(nèi)上皮細(xì)胞刺激呼吸道引起反射性咳嗽，但尚未引起肺泡的滲出性炎，故在病程早期CT 可無陽性征象。

7.1 早期CT征象

7.1.1 病灶數(shù)量 COVID-19 病灶常為雙肺多發(fā)病灶，單發(fā)少見；病灶部位與分布多在外1/3肺野或胸膜下（圖1）。

圖1 COVID-19 早期CT檢查示多發(fā)病灶分布于外1/3肺野及胸膜下（箭）

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)視角：一側(cè)肺臟約有3～4億個肺泡，肺泡壁由肺泡上皮和基膜構(gòu)成。肺泡上皮分為兩種：Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞扁而寬大，數(shù)量少，覆蓋了肺泡約95%的表面積，參與氣體交換（吸收氧氣、轉(zhuǎn)出二氧化碳），可吞飲表面活性物質(zhì)和微小塵粒，無分裂增殖能力；Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞呈圓形或立方形，覆蓋肺泡約5%的表面積，分布于Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞之間及其相鄰的肺泡間隔結(jié)合處。Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞具有多種功能：增殖成新的Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞，分化為Ⅰ型肺泡上皮細(xì)胞等其他上皮細(xì)胞；合成和分泌表面活性物質(zhì)；肺水轉(zhuǎn)運功能；強(qiáng)大的免疫功能[3]。新型冠狀病毒經(jīng)呼吸道吸入進(jìn)入人體，冠狀病毒通過刺突蛋白侵入有ACE2表達(dá)的各類細(xì)胞。有ACE2表達(dá)的Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞在肺外周帶分布最多，因而病變以肺外帶明顯。

7.1.2 病灶形態(tài) COVID-19 病灶可呈片狀、類圓形或不規(guī)則形、扇形，不受肺段解剖所限；病灶多為磨玻璃密度，常表現(xiàn)為局限性小斑片或大片狀，部分實變，其內(nèi)可見網(wǎng)格狀增厚的小葉間隔，或空氣支氣管征（圖2）。

圖2 COVID-19 早期CT檢查示磨玻璃影內(nèi)可見小葉間隔呈網(wǎng)格狀增厚（箭）。圖片來源于參考文獻(xiàn)[4]

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)視角：2008年弗萊施納協(xié)會對胸部成像術(shù)語進(jìn)行了全面更新[5]。①肺實質(zhì)是指由肺泡和對應(yīng)的毛細(xì)血管組成氣體交換部分，約占肺體積的90%。放射學(xué)專指可見肺血管和氣道。②肺間質(zhì)是指連續(xù)不斷的松散整個肺的結(jié)締組織，包括3個分支：a.支氣管血管束（中軸間質(zhì)）：圍繞從肺根到呼吸性細(xì)支氣管的動脈和靜脈；b.實質(zhì)間質(zhì)：位于肺泡和毛細(xì)血管基底膜之間的部分；c.胸膜下、肺葉及小葉間隔間質(zhì)。③含氣空間是指肺內(nèi)含有氣體的部分，包括肺泡與呼吸性支氣管，但除外僅作為空氣通道的部分，如終末細(xì)支氣管。上述術(shù)語與以往理解的實質(zhì)與間質(zhì)完全不同。肺實質(zhì)應(yīng)該包括肺泡和間質(zhì)。臨床上將肺泡病變稱為實質(zhì)性病變，并與間質(zhì)性病變相對應(yīng)，是一種錯誤的觀點。含氣空間病變呈軟組織樣密度，周圍有暈環(huán)或邊界模糊，趨向以肺段或肺葉為邊界，可出現(xiàn)空氣支氣管征。間質(zhì)性病變呈散在的顆粒狀病變，不均勻分布，不以肺葉為分界；通?？床坏娇諝庵夤苷?；由線狀或結(jié)節(jié)狀構(gòu)成，或者兩者兼有呈網(wǎng)結(jié)型。冠狀病毒易侵入位于實質(zhì)間質(zhì)內(nèi)的Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞，并不斷復(fù)制與擴(kuò)散，導(dǎo)致多部位肺泡壁血管擴(kuò)張、充血，間質(zhì)內(nèi)可見淋巴細(xì)胞浸潤；肺泡上皮細(xì)胞增生、腫脹或變性，肺泡腔內(nèi)可有液體滲出，壞死以致脫落，單核細(xì)胞或多核巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞滲出，或可有纖維素滲出，支氣管血管束間質(zhì)、實質(zhì)間質(zhì)及小葉間隔間質(zhì)增厚。薄層CT顯示網(wǎng)格狀增厚的小葉間隔更為清晰。

7.2 進(jìn)展期CT征象 短期內(nèi)復(fù)查病灶分布區(qū)域增多，部分病變范圍融合擴(kuò)大；病灶內(nèi)出現(xiàn)大小、程度不等的實變，或?qū)嵶兎秶龃?，呈不?guī)則狀、楔形或扇形；小葉間隔網(wǎng)格狀增厚加重，磨玻璃影可與實變影或條索影同時存在，可見充氣支氣管征（圖3），嚴(yán)重者可出現(xiàn)白肺。

圖3 COVID-19 進(jìn)展期CT掃描顯示病變范圍融合擴(kuò)大，病灶內(nèi)出現(xiàn)大小、程度不等的實變或小葉間隔網(wǎng)格狀增厚加重，磨玻璃影可與實變影同時存在（箭）。圖片來源于參考文獻(xiàn)[4]

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)視角：隨著病情進(jìn)展，病變范圍增大，出現(xiàn)彌漫性肺泡損傷改變，即肺充血、出血、水腫、透明膜形成和肺泡上皮增生。固有或增生的肺泡上皮、終末細(xì)支氣管上皮及基底膜解離，脫落入肺泡腔內(nèi)，部分上皮細(xì)胞壞死和凋亡，并與炎性滲出物混雜，導(dǎo)致肺泡腔完全被炎性滲出和壞死物填滿。部分肺泡腔內(nèi)可見多核合胞體細(xì)胞，由于細(xì)胞核變大導(dǎo)致非典型增大的肺細(xì)胞，嗜兩性的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)顆粒和明顯的核仁，呈病毒性細(xì)胞病變。嚴(yán)重者上述病變在雙肺迅速擴(kuò)展[6-7]。

7.3 吸收期CT征象 COVID-19 病灶范圍縮小，密度逐漸減低，病灶數(shù)量減少，磨玻璃陰影可完全吸收。部分患者病變可以演變?yōu)槔w維化的索條影。

基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)視角：肺泡上皮及終末細(xì)支氣管上皮增生，肺泡內(nèi)容物可能被液化吸收或咳出而消失，早期纖維化和肺泡腔腎小球樣機(jī)化。

8 鑒別診斷

8.1 支原體肺炎 支原體經(jīng)呼吸道進(jìn)入人體，穿過宿主呼吸道黏膜表面，通過神經(jīng)氨酸受體，吸附于宿主的呼吸道纖毛上皮細(xì)胞表面，抑制纖毛活動和破壞上皮細(xì)胞，同時產(chǎn)生過氧化氫進(jìn)一步引起多發(fā)小氣道炎癥以及遠(yuǎn)側(cè)氣腔的炎癥。CT 突出表現(xiàn)是多發(fā)小氣道壁增厚，遠(yuǎn)側(cè)氣腔結(jié)節(jié)、周圍暈征以及樹芽征[8]。

8.2 急性過敏性肺炎 過敏性肺炎是一組由不同過敏原引起的非哮喘性變應(yīng)性肺疾病，支氣管壁與肺泡隔淋巴細(xì)胞浸潤出現(xiàn)水腫，肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞和蛋白滲出。實驗室檢查顯示白細(xì)胞計數(shù)增高，CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)性磨玻璃樣改變，以中下肺較多見，短時間內(nèi)病灶部位變化大且具有游走性，小葉區(qū)密度減低（馬賽克征），呼氣掃描有小葉空氣儲留[9-10]。

8.3 肺泡蛋白沉積癥 本病又稱為Rosen-Castleman-Liebow 綜合征，以肺泡和細(xì)支氣管腔內(nèi)充滿PAS染色陽性，來自肺的富磷脂蛋白質(zhì)物質(zhì)為其特征。鏡檢示肺泡及細(xì)支氣管內(nèi)有嗜酸PAS 強(qiáng)陽性物質(zhì)充塞，是Ⅱ型肺泡細(xì)胞產(chǎn)生的表面活性物質(zhì)磷脂與肺泡內(nèi)液體中的其他蛋白質(zhì)和免疫球蛋白的結(jié)合物，肺泡隔及周圍結(jié)構(gòu)基本完好。CT表現(xiàn)為彌漫性斑片狀實變影或磨玻璃樣影，與正常肺組織分界清楚，呈地圖樣分布，其分布主要以中央型為主，呈蝶翼狀分布，也可以周圍性邊緣分布為主，磨玻璃樣影或?qū)嵶冇爸幸娦∪~間隔增厚（鋪路石征），實變區(qū)內(nèi)可見空氣支氣管征[11]。

總之，在無免疫力缺陷人群中可發(fā)生多種病毒性肺炎，大多數(shù)病毒性肺炎影像學(xué)特征在病毒科的基礎(chǔ)上表現(xiàn)出相似性。病程大致可分為急性滲出性炎、脫屑性肺泡炎及終末細(xì)支氣管炎（脫屑變）和修復(fù)性增生3種時期[12]，CT表現(xiàn)類似。同時臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)不同步，往往癥狀消失，核酸檢測呈陰性，但影像學(xué)表現(xiàn)加重。因此，影像學(xué)診斷應(yīng)密切結(jié)合臨床。但是對于部分臨床類似于病毒性肺炎的疾病，CT 對于鑒別診斷具有重要作用。