新型冠狀病毒肺炎高分辨率CT評(píng)分與血清炎癥因子的相關(guān)性

周微，劉丹，向世玲

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院放射科，重慶 402160； *通訊作者 劉丹 5677676@qq.com

新型冠狀病毒（2019-nCoV）具有傳染性強(qiáng)、潛伏期長(zhǎng)和人群普遍易感的特點(diǎn)[1]。新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）的臨床癥狀可以表現(xiàn)多樣，輕者可表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽等，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭等，甚至導(dǎo)致死亡，因此準(zhǔn)確評(píng)估患者的病情嚴(yán)重程度尤為重要。COVID-19 確診主要依靠2019-nCoV 核酸抗原檢測(cè)，但有研究發(fā)現(xiàn)部分試劑核酸檢測(cè)準(zhǔn)確性、靈敏度及重復(fù)性欠佳[2]，胸部CT在COVID-19 檢測(cè)中應(yīng)用廣泛，尤其是高分辨率CT（HRCT）可以進(jìn)行薄層掃描和高分辨率算法重建圖像，減輕部分容積效應(yīng)的干擾，準(zhǔn)確顯示肺部解剖和病變[3]。目前關(guān)于量化分析COVID-19患者HRCT表現(xiàn)的研究較少。本研究擬探討COVID-19 的HRCT肺炎評(píng)分與血清炎癥因子之間的相關(guān)性，提出一種更好的方法評(píng)估COVID-19 的病情嚴(yán)重程度，從而更好地為臨床醫(yī)師判斷及監(jiān)測(cè)病情提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院疫情初期收治的82例COVID-19，年齡9～83歲，平均（43±16）歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②未使用激素治療；③無(wú)肺部相關(guān)基礎(chǔ)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他免疫性疾病、肝、腎、心腦血管疾?。虎贖RCT檢查時(shí)間與實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)間>24 h。最終納入48例，其中男29例，女19例。所有患者均簽署知情同意書，本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 HRCT檢查 采用Philips 256 排螺旋CT 行肺部HRCT掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流50～300 mAs，準(zhǔn)直器寬度128×0.625 mm，螺距0.758，矩陣512×512；HRCT：層厚1 mm，間距0.5 mm，視野350 mm。

1.3 圖像分析 由2名主治醫(yī)師閱片，并根據(jù)公式（1）計(jì)算HRCT肺炎評(píng)分，意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)協(xié)商后決定。HRCT肺炎評(píng)分<10分為輕度，評(píng)分10～19分為中度，評(píng)分≥20分為重度。

1.4 血清炎癥因子檢測(cè) 患者抽取空腹肘靜脈血，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)白介素-6（interleukin-6，IL-6）和降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平，采用免疫熒光法檢測(cè)C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）和紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Qn）表示。HRCT肺炎評(píng)分與IL-6、PCT、CRP 和ESR 的相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)分析，不同組間4種血清炎癥因子的差異采用非參數(shù)Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HRCT肺炎評(píng)分 COVID-19患者HRCT肺炎評(píng)分9.00（16.75）分，其中輕度25例，中度11例，重度12例。

2.2 HRCT肺炎評(píng)分與血清炎癥因子的相關(guān)性HRCT肺炎評(píng)分與IL-6、CRP 和ESR 呈正相關(guān)（r=0.715、0.637、0.590，P=0.000），見(jiàn)圖1。HRCT肺炎評(píng)分與PCT 無(wú)相關(guān)性。

圖1 COVID-19患者HRCT肺炎評(píng)分與IL-6（A）、CRP（B）和ESR（C）的相關(guān)性

2.3 不同HRCT肺炎評(píng)分組間血清炎癥因子的差異輕度組IL-6 水平低于中度組及重度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.876、-3.330，P<0.05）。3 組間PCT 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。輕度組ESR 及CRP 低于重度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.113、-3.840，P<0.01）。見(jiàn)表1。

表1 不同HRCT肺炎評(píng)分組COVID-19患者4種炎癥因子比較[M（Qn）]

3 討論

HRCT 能夠準(zhǔn)確顯示肺部解剖和病變，既往研究表明支原體肺炎的HRCT征象可作為評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[5]。COVID-19 早期HRCT 主要表現(xiàn)為斑片或片狀磨玻璃影，可以伴隨小葉間隔增厚，隨著疾病進(jìn)展可以發(fā)生實(shí)變[6]。其中肺泡炎主要表現(xiàn)為磨玻璃影，小葉間隔增厚主要表現(xiàn)為網(wǎng)格影、胸膜下線。鐘飛揚(yáng)等[7]報(bào)道COVID-19 重癥患者胸部CT更容易出現(xiàn)肺部實(shí)變。Garcia 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)大片實(shí)變的支原體肺炎患兒病程長(zhǎng)，治愈難度較大，易伴發(fā)多系統(tǒng)損害。朱文科等[9]研究顯示在H5N1 流感肺炎中，疾病進(jìn)展時(shí)肺部出現(xiàn)實(shí)變、甚至廣泛融合實(shí)變。

全球首例COVID-19 危重型病理切片顯示，患者肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)纖維黏液性滲出、肺泡上皮脫落及透明膜形成[10]。滲出性肺泡炎和彌漫性肺泡損傷在HRCT上主要表現(xiàn)為實(shí)變影，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此，HRCT 不但可以早期發(fā)現(xiàn)病灶，也可以提示疾病是否進(jìn)展與消退。本研究采用HRCT征象量化評(píng)分表示疾病的嚴(yán)重程度，并分析其與血清炎癥因子的相關(guān)性，為臨床判斷患者病情提供幫助，從而改善患者的預(yù)后。目前COVID-19 的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，而關(guān)于肺炎的發(fā)病學(xué)說(shuō)中，免疫功能紊亂學(xué)說(shuō)[11-13]是研究熱點(diǎn)。既往研究認(rèn)為病毒侵入體內(nèi)后引起免疫功能紊亂、大量炎癥因子釋放，是導(dǎo)致COVID-19 發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵，甚至?xí)鹧装Y風(fēng)暴。

本研究顯示，COVID-19的HRCT肺炎評(píng)分與IL-6、CRP、ESR 均呈正相關(guān)，其中與IL-6 的相關(guān)性最強(qiáng)。IL-6 是機(jī)體受到炎癥刺激后由單核-巨噬細(xì)胞、B 淋巴細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞等分泌的多效性細(xì)胞因子，在機(jī)體免疫應(yīng)答、炎癥反應(yīng)及調(diào)控方面具有非常重要的功能[14]。IL-6 在病理狀態(tài)下能夠造成免疫性病理?yè)p傷，可能造成炎癥放大的影響[15]，因此其水平高低可以反映COVID-19 的病情嚴(yán)重程度。本研究顯示，輕度組和中度組、輕度組和重度組間IL-6 水平有顯著差異，表明HRCT肺炎評(píng)分可以反映病情嚴(yán)重程度。CRP 是機(jī)體受到損傷或發(fā)生各種急、慢性炎癥后出現(xiàn)的一種敏感反應(yīng)蛋白，可以激活補(bǔ)體和加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬而起調(diào)理作用，在機(jī)體的天然免疫過(guò)程中發(fā)揮重要的保護(hù)作用[16]。本研究顯示，CRP 和ESR 僅在輕度組和重度組間有顯著差異，其原因?yàn)镃RP 僅在全身性和深度細(xì)菌感染時(shí)會(huì)大幅度升高，而病毒感染時(shí)升高不明顯；同樣ESR 在細(xì)菌感染時(shí)顯著升高，而非細(xì)菌感染時(shí)升高不明顯[17]。本研究顯示COVID-19 的HRCT肺炎評(píng)分與IL-6、CRP、ESR 的相關(guān)系數(shù)均小于0.8，這可能是由于樣本量不夠大和血清標(biāo)本的采集時(shí)間不恰當(dāng)[18]。CRP 會(huì)受到患者年齡、性別、吸煙、飲酒等因素的影響[15]，也可能與患者的免疫狀態(tài)有關(guān)。余詠文等[19]報(bào)道在原發(fā)性腎病綜合征患兒中激素敏感組治療后血、尿IL-6 水平均降低，而本研究中納入病例時(shí)已排除這方面的可能影響。

本研究顯示PCT 和HRCT肺炎評(píng)分無(wú)顯著相關(guān)性，這是由于PCT在自身免疫、過(guò)敏和病毒感染時(shí)不會(huì)明顯升高。Zhu 等[20]報(bào)道病毒感染組的CRP、IL-6和PCT 水平較細(xì)菌感染組低；Self 等[21]研究表明PCT可以區(qū)分病毒病原體和細(xì)菌病原體。但PCT 可以反映全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，在嚴(yán)重休克、全身性炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能紊亂綜合征的情況下，PCT水平會(huì)升高。這部分研究尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

總之，COVID-19 的HRCT肺炎評(píng)分能在一定程度上反映患者血清炎癥因子水平和病情嚴(yán)重程度，聯(lián)合應(yīng)用有助于判斷病情嚴(yán)重程度，從而為COVID-19患者的診治提供及時(shí)有效的幫助。