新型冠狀病毒肺炎核酸檢測轉(zhuǎn)陰后肺部高分辨率CT表現(xiàn)及相關(guān)因素分析

曹麗君，李偉，余海龍，安維民，李惠貞，董景輝*

1.解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心放射科，北京 100039；2.武警北京總隊(duì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，北京 100020； *通訊作者 董景輝dongjh302@163.com

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）傳染性強(qiáng)，可通過呼吸道飛沫及密切接觸等傳播[1]，具有明顯的聚集性。目前大部分研究均是針對(duì)患者早期及進(jìn)展期的CT特征，出院患者胸部CT特征鮮有報(bào)道。本研究擬分析治療好轉(zhuǎn)并出院的COVID-19患者的CT征象及影響因素，以幫助臨床評(píng)估病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集疫情初期解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心收治的29例患者，均因發(fā)熱或呼吸道癥狀行核酸檢測確診為COVID-19，住院治療好轉(zhuǎn)并出院，其中男20例，女9例；年齡3～55歲，平均（37±13）歲。收集患者的流行病學(xué)史、現(xiàn)病史、既往史、吸煙飲酒史、發(fā)病經(jīng)過、預(yù)后、實(shí)驗(yàn)室檢查及胸部CT 影像資料。患者對(duì)所有檢查均知情同意，符合倫理審核要求。所有患者均符合國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版）》[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明確的流行病學(xué)史。臨床表現(xiàn)符合以下3 項(xiàng)中的2 項(xiàng)：①發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀等COVID-19 相關(guān)臨床表現(xiàn)；②具有COVID-19 影像學(xué)特征；③發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減少。同時(shí)具備以下病原學(xué)或血清學(xué)證據(jù)之一者：①實(shí)時(shí)熒光RT-PCR 檢測新型冠狀病毒核酸陽性；②病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源；③新型冠狀病毒特異性IgM 抗體和IgG 抗體陽性；④新型冠狀病毒特異性IgG 抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期IgG抗體滴度較急性期呈4 倍及以上升高。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱21例，體溫37.5～39.6℃，咳嗽8例，肌肉酸痛4例，頭暈4例，乏力6例；8例無發(fā)熱患者首發(fā)癥狀為咽部不適、咽痛3例，咳嗽3例，乏力1例，鼻塞1例。所有患者均有武漢旅居史或與確診人員接觸史，潛伏期1～21 d，3～8 d 最常見。入院時(shí)病重/病危8例，普通輕癥21例。實(shí)驗(yàn)室檢查：6例白細(xì)胞減低，26例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，3例淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減低。

1.2 CT檢查 采用GE Medical Systems LightSpeed VCT 64 排CT掃描，患者取仰臥位，頭先進(jìn)，吸氣末屏氣方式進(jìn)行掃描。掃描范圍為胸廓入口至后肋膈角水平。掃描模式為螺旋式，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.6 s。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，采用自動(dòng)毫安技術(shù)（40～250 mA），噪聲指數(shù)25，螺距0.984∶1，矩陣512×512，層厚5 mm，層間隔5 mm，肺窗設(shè)置窗寬/窗位：2000/-600 Hu，縱隔窗350/40 Hu。軸位重建肺窗，層厚0.625 mm，層間隔0.625 mm。

1.3 胸部CT特征 觀察所有患者的CT圖像，總結(jié)入院、治療期及出院時(shí)肺炎的形態(tài)、密度、部位、累及肺葉個(gè)數(shù)。根據(jù)CT表現(xiàn)分為吸收組和殘留組，吸收組包括胸部CT 未見異常、趨于陳舊病變的結(jié)節(jié)及小斑片影、纖維索條影；殘留組包括尚有磨玻璃影及實(shí)變影表現(xiàn)的患者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用成組資料t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 核酸檢測轉(zhuǎn)陰患者出院前胸部CT表現(xiàn) 29例患者共行50次CT掃描，每例患者出院前均至少行1次CT檢查，分析患者出院前最后一次CT圖像：胸部CT 未見異常改變4例，有殘留灶25例；其中單肺病變3例，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影2例，索條影1例；雙肺病變22例，表現(xiàn)為單純磨玻璃影1例，小結(jié)節(jié)影4例，實(shí)變影1例，索條影7例，混合影12例；病變內(nèi)見充氣支氣管影6例（圖1A），病變內(nèi)小血管增粗6例，胸膜或葉間胸膜增厚5例，心包積液1例（圖2D）。

圖1 男，36歲，發(fā)熱、咳嗽、乏力，COVID-19。CT示雙肺下葉多發(fā)實(shí)變影，右肺下葉病變內(nèi)見充氣支氣管影（箭，A）；3 d后CT示雙肺下葉炎癥較首次明顯變少（箭，B）；7 d后CT示雙肺下葉病變進(jìn)一步吸收，見索條影形成，索條有橫向、縱向及成角等不同走向（箭，C）；12 d后CT示雙肺下葉病變進(jìn)一步吸收，索條影也可吸收，呈磨玻璃密度改變（箭，D）

圖2 女，55歲，發(fā)熱6 d，COVID-19。CT示右肺中葉及雙肺下葉磨玻璃及實(shí)變影（箭，A）；3 d后CT示右肺中葉（箭）病變范圍縮小，左肺下葉（箭頭）病變密度減低（B）；6 d后CT示右肺中葉病變明顯吸收，僅見索條影（箭），左肺下葉病變密度減低、范圍縮?。^，C）；CT 縱隔窗示少量心包積液（箭，D）

2.2 出院時(shí)病變吸收率 10例患者入院及出院均行CT檢查，與入院CT 比較，完全吸收2例，吸收<50%1例，吸收>50% 7例。

2.3 肺內(nèi)殘留灶的影響因素 29例患者中，吸收組15例，包括胸部CT 未見異常、趨于陳舊病變的結(jié)節(jié)及小斑片影、纖維索條影。殘留組14例，包括尚有磨玻璃影、實(shí)變影及混合影表現(xiàn)的患者。吸收組患者年齡、住院天數(shù)、基礎(chǔ)疾病、病變范圍及重癥所占比例均小于殘留組，兩組患者年齡及病變范圍比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。

3 討論

COVID-19 具有廣泛而迅速的感染能力，其傳染源主要為COVID-19患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源[2]，呼吸道及密切接觸是主要傳播途徑。流行病學(xué)調(diào)查顯示COVID-19 潛伏期一般為1～14 d[3]。胸部CT 對(duì)COVID-19 的診斷非常重要[4]，敏感度高達(dá)98%[5]。COVID-19患者核酸檢測轉(zhuǎn)陰后，少部分患者肺部CT 完全吸收，大部分胸部CT 見殘留影，與既往研究報(bào)道的核酸與CT表現(xiàn)不同步一致[6]。

3.1 胸部CT表現(xiàn)

3.1.1 病變分布 COVID-19 的CT表現(xiàn)以雙肺多葉、多段多發(fā)病變?yōu)橹?，單肺病變少見，本組僅3例；多位于外帶，也可位于內(nèi)中帶。單肺病變見于病變較輕的患者，本組3例單肺病變，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影2例，索條影1例，病變范圍較小，數(shù)目少。

3.1.2 病變形態(tài) 殘留病變以磨玻璃影、實(shí)變影、索條影混合存在為主，13例患者出院CT 為混合影，其中索條影更多見；病變可在同一肺葉中同時(shí)存在，部分磨玻璃影及實(shí)變影包繞支氣管，形成支氣管充氣征。單純磨玻璃影少見，僅1例，單純索條影7例。磨玻璃影可沿支氣管血管束分布，也可呈片狀，長軸與胸膜平行；實(shí)變影周圍可見暈征及反暈征；索條影長軸可以與胸膜平行、垂直或成角，也可以兼有。磨玻璃影及實(shí)變影周圍多見索條影與胸膜相連，考慮可能為機(jī)體修復(fù)后的纖維索條；結(jié)節(jié)樣病變可為磨玻璃密度影，也可為較實(shí)性密度影，部分病變內(nèi)可見增粗的血管影?；颊呃奂胺伍g質(zhì)，小葉間隔增厚，部分患者可見蜂窩狀改變。

3.1.3 并發(fā)癥 病變可見胸膜及葉間胸膜增厚，本組所有患者均未見胸腔積液，但在我院其他COVID-19患者中見1例伴有胸腔積液[7]，與既往研究報(bào)道的胸腔積液少見一致[8]。1例伴少量心包積液。未見空洞、氣胸、縱隔及皮下氣腫等征象，肺內(nèi)病變未見跨越葉間裂蔓延至臨近肺葉的征象。未見縱隔及腋窩淋巴結(jié)增大。

3.2 出院CT 觀察病變吸收率 10例患者入院及出院CT 比較病變均有不同程度吸收，其中7例病變吸收>50%，2例完全吸收。病變吸收方式可以是單純范圍縮小，或是密度變淡；也可以范圍縮小同時(shí)密度變淺；還可以范圍縮小、密度增高，如磨玻璃影形成索條影；實(shí)變影或索條影周圍有暈征者，可出現(xiàn)實(shí)變影不吸收，而暈征范圍較前縮小。1例多次行CT檢查，隨著病情好轉(zhuǎn)，肺內(nèi)殘留灶進(jìn)一步縮小、減少，但最后一次CT檢查顯示有一處病變磨玻璃影較前稍增多，與紀(jì)建松等[9]報(bào)道的進(jìn)展期和好轉(zhuǎn)期核酸檢測與影像學(xué)表現(xiàn)不一致相同。隨著治療及機(jī)體修復(fù)，胸部殘留灶形成的索條可以進(jìn)一步吸收好轉(zhuǎn)。

3.3 胸部殘留灶的影響因素 胸部殘留灶可能與患者年齡、病情輕重、住院天數(shù)、病變范圍及病變大小、有無合并基礎(chǔ)疾病等相關(guān)。本研究29例患者中，吸收組為完全吸收或基本吸收，殘留纖維索條或陳舊結(jié)節(jié)；殘留組為尚存磨玻璃密度影及實(shí)變影，吸收組患者各項(xiàng)指標(biāo)均小于殘留組，兩組患者年齡及病變范圍差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示年輕、無基礎(chǔ)代謝疾病的患者肺部病變吸收率更高，病變范圍小，其免疫力更強(qiáng)，與Kui 等[10]報(bào)道的死亡及危重病例多見于老年患者一致。吸收組患者住院天數(shù)小于殘留組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，住院天數(shù)主要與患者病情有關(guān)，也與核酸檢測間隔時(shí)間、CT檢查間隔時(shí)間、基礎(chǔ)疾病等其他影響因素有關(guān)，胸部殘留灶與住院天數(shù)的關(guān)系有待大樣本研究進(jìn)一步探討。

3.4 CT 對(duì)胸部殘留灶的隨訪價(jià)值 根據(jù)CT顯示病變殘留灶的情況，可以確定哪些患者需要隨訪、隨訪的次數(shù)及時(shí)間間隔。

3.5 本研究的局限性 本研究納入樣本量相對(duì)較少，目前出院患者以輕癥為主。由于患者出院時(shí)間尚短，缺乏遠(yuǎn)期隨訪資料，本研究將進(jìn)一步對(duì)這些患者進(jìn)行跟蹤隨訪。

總之，部分臨床治愈的COVID-19患者肺部仍殘留病灶，X線對(duì)肺內(nèi)病灶，尤其是磨玻璃病灶顯示不敏感[11]，而CT 有助于明確病變的大小、范圍及形態(tài)，是出院標(biāo)準(zhǔn)中不可或缺的一項(xiàng)檢查手段，胸部殘留灶可能與患者年齡、住院天數(shù)、基礎(chǔ)疾病、飲酒史、病變范圍及病情輕重有關(guān)。