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    胸部CT對新型冠狀病毒肺炎的診斷準確率及早期檢出率

    2020-11-16 05:16:58閆鑠魏連貴謝汝明關春爽張偉陳步東
    中國醫(yī)學影像學雜志 2020年10期
    關鍵詞:斑片胸膜胸部

    閆鑠,魏連貴,謝汝明,關春爽,張偉,陳步東*

    1.首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院放射科,北京 100015;2.首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院感染二科,北京 100015; *通訊作者 陳步東 budongchen@sina.com

    新型冠狀病毒(2019-nCoV)在人與人間的傳染性強,感染人體后以引起呼吸道疾病為主,表現(xiàn)為新型冠狀病毒肺炎(COVID-19),也可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管、腎臟等感染。CT 是呼吸系統(tǒng)疾病的主要檢查方法之一,在COVID-19 流行初期疾病診斷及病程隨訪中發(fā)揮重要作用?!缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案》(試行第一~八版)[1]中胸部CT 均作為疑似病例診斷、解除隔離和出院的診斷條件之一,在試行第五版中曾將CT 列為湖北省內(nèi)確診病例的診斷標準之一[1]。但本病臨床癥狀及血液實驗室檢查缺乏典型特征,與季節(jié)性流感、甲型流感、乙型流感有很大重疊,確診主要依靠病原學檢查,但病原學檢查初篩及復核時間長、敏感性有待提高,通過影像學檢查明確肺部病變對COVID-19的早期準確檢出有重要意義。既往多項研究對典型COVID-19 的影像學表現(xiàn)進行總結[2-8],也有相關研究報道部分COVID-19 胸部CT表現(xiàn)不典型[9]、與其他感染鑒別有一定的困難[10]。本研究擬分析確診COVID-19及列為疑似并最終解除疑似病例的CT表現(xiàn),分析典型胸部CT征象檢出COVID-19 的診斷效能,以及發(fā)病早期(3 d 內(nèi)、7 d內(nèi))胸部CT 對COVID-19 的檢出率,分析CT在COVID-19 診斷中的價值。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象 本研究為回顧性研究,收集疫情初期就診于首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院、臨床及胸部CT資料完整的COVID-19 確診患者103例,其中男54例,女49例;年齡0.5~88歲,平均(43±17)歲,18歲以下12例;解除疑似的非COVID-19 32例,其中男20例,女12例;年齡2.3~56歲,平均(30±11)歲,18歲以下5例。COVID-19 均符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》[1]中的診斷標準,其中輕型1例,普通型81例,重型14例,危重型7例。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院倫理委員會審查批準,棄用知情同意。

    解除疑似的非COVID-19 符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》[1]中疑似病例診斷標準,并符合以下3個條件之一:①采樣時間間隔24 h 以上連續(xù)2次或以上(檢測次數(shù)根據(jù)臨床癥狀、影像學表現(xiàn)、流行病學史判斷)呼吸道病原核酸檢測呈陰性,且觀察期內(nèi)體溫恢復正常3 d 以上、呼吸道癥狀好轉(23例);②連續(xù)2次呼吸道病原核酸檢測SARSCoV-2 呈陰性(采樣時間間隔至少24 h)且查及其他病原,雖癥狀未完全緩解、肺部影像學顯示炎癥持續(xù)存在,仍歸為解除疑似的病例(7例,其中甲型流感3例,乙型流感2例,腺病毒感染1例,甲型流感合并季節(jié)性流感1例);③連續(xù)2次呼吸道病原核酸檢測SARS-CoV-2 呈陰性(采樣時間間隔至少24 h)、無病原學依據(jù),但經(jīng)過抗細菌、帕拉韋米抗病毒治療有效(2例,抗細菌治療有效1例,帕拉韋米抗病毒治療有效1例)。

    1.2 CT檢查 采用Siemens Emotion 16 排CT掃描儀,患者取仰臥位,頭先進,雙手舉過頭頂,于吸氣末屏氣掃描。掃描層厚5 mm,經(jīng)重建獲得1.5 mm 薄層縱隔窗(窗寬400 Hu,窗位25 Hu)及肺窗(窗寬1500 Hu,窗位-650 Hu)圖像。

    1.3 圖像分析 由1位副主任醫(yī)師和1位主治醫(yī)師分別獨立評價圖像,意見不一致時經(jīng)討論達成一致或以另一位主任醫(yī)師的意見為準。符合以下征象之一認定為CT 疑診COVID-19:①類圓形或扇形磨玻璃密度斑片影,邊緣模糊,胸膜下或支氣管血管束周圍分布為主[2-13],伴或不伴其內(nèi)小葉間隔增厚、中心斑片狀實變;②胸膜下分布為主的“反蝶翼”狀浸潤影,以胸膜下分布為主,肺野內(nèi)帶病變較少,密度可由磨玻璃至實變不等,伴或不伴索條[3,5-6,8-13];③胸膜下或節(jié)段性分布的實變斑片影[3,5-13];④雙肺彌漫分布磨玻璃密度斑片影,“白肺”改變,可伴局部實變[11-12]。肺內(nèi)基礎病變?nèi)绶螝饽[、肺間質纖維化、毀損肺等,以及胸腔積液、縱隔淋巴結腫大不作為診斷或排除依據(jù)。不符合上述①~④中任一征象者為CT 排除COVID-19。

    2 結果

    2.1 胸部CT 對COVID-19 的診斷效能 COVID-19確診103例中,93例(90.3%)CT表現(xiàn)符合上述征象1項或以上(圖1~3);10例(9.7%)CT 無上述表現(xiàn),年齡0.8~10歲。32例非COVID-19 中,18例(56.3%)CT表現(xiàn)符合上述征象1項或以上,其中經(jīng)實驗室檢查證實乙型流感1例,甲型流感合并季節(jié)性流感1例,腺病毒感染1例,帕拉韋米抗病毒治療有效1例,抗細菌治療有效1例,13例未查及明確病原。14例(43.8%)CT 無上述表現(xiàn),年齡2.3~54歲,其中18歲以下3例。CT 對COVID-19 的診斷效能見表1。

    2.2 胸部CT 對成人COVID-19 的診斷效能 本組病例中,CT 無典型表現(xiàn)的確診COVID-19 均為兒童,不排除兒童與成人表現(xiàn)不同的可能,故將確診COVID-19 及非COVID-19 中18歲以下患兒和成人分別進行二次分析。共確診成人COVID-19 91例,CT表現(xiàn)均符合上述征象1項或以上。非COVID-19 27例,16例(59.3%)CT表現(xiàn)符合上述征象1項或以上,11例(40.7%)CT 無上述表現(xiàn)。CT 對成人COVID-19 的診斷效能見表1。

    2.3 胸部CT 對兒童COVID-19 的診斷效能 確診COVID-19 兒童12例,2例CT表現(xiàn)符合上述征象1項或以上(圖4),10例CT 無上述表現(xiàn),肺內(nèi)均無炎性病變。非COVID-19 兒童5例,2例CT表現(xiàn)符合上述征象1項或以上,3例CT 無上述表現(xiàn),肺內(nèi)均無炎性病變。CT 對兒童COVID-19 的診斷效能見表1。

    圖1 女,36歲,自武漢返京后因發(fā)熱、咳嗽、頭痛、氣促、腹瀉就診,咽拭子2019-nCoV 核酸檢測陽性,臨床診斷為普通型。出現(xiàn)癥狀6 d后行胸部CT檢查,雙肺下葉胸膜下扇形(箭頭)、類圓形(箭)磨玻璃密度影,部分病灶中心見少許斑片實變(星號,A);左肺下葉支氣管血管束旁見類圓形磨玻璃密度斑片影(箭頭),右肺下葉胸膜下見類圓形磨玻璃密度影(箭),中心少許實變斑片(星號,B)

    圖2 男,56歲,自武漢返京后因發(fā)熱、畏寒入院,咽拭子2019-nCoV 核酸檢測陽性,臨床診斷為重型。出現(xiàn)癥狀8 d后首次行CT檢查,橫軸位(A)及冠狀位重建圖像(B)示雙肺病變以胸膜下帶狀、新月形分布為主(箭),病變呈磨玻璃密度,部分病變密度高于磨玻璃而低于實變(箭頭),雙肺內(nèi)帶肺野病變較少(星號),病變分布呈“反蝶翼”狀

    圖3 女,64歲,自武漢來京后出現(xiàn)咳嗽并進展為呼吸困難,咽拭子2019-nCoV 核酸檢測陽性,臨床診斷為危重型。出現(xiàn)首發(fā)癥狀14 d后行胸部CT檢查,右肺上葉彌漫分布滲出性病變,呈“白肺”改變,后肋胸膜下見節(jié)段性實變(箭頭,A);雙肺下葉彌漫分布磨玻璃斑片影,后肋胸膜下見節(jié)段性分布實變影(箭頭,B)

    圖4 女,6個月,接觸確診COVID-19患者后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽就診,咽拭子2019-nCoV 檢測陽性。出現(xiàn)癥狀2 d后行胸部CT檢查,左肺上葉胸膜下扇形磨玻璃密度影(箭頭),右肺下葉胸膜下類圓形磨玻璃密度影伴中心少許實變(箭,A);左肺下葉胸膜下類圓形實變影(箭,B)

    2.4 發(fā)病初期(3 d 內(nèi)、7 d 內(nèi))胸部CT 對COVID-19的檢出率 103例確診患者中,45例發(fā)病3 d 進行胸部CT檢查,其中兒童8例,成人37例;CT檢查無陽性表現(xiàn)10例(22.2%),其中兒童7例,成人3例,2例于發(fā)病4~7 d 檢出肺內(nèi)病變,1例于發(fā)病9 d后檢出肺內(nèi)病變。CT檢出陽性表現(xiàn)35例(77.8%),其中兒童1例(12.5%),成人34例(91.9%)。

    103 例確診患者中,84例發(fā)病7 d 內(nèi)進行胸部CT檢查,其中兒童10例,成人74例;CT檢查無陽性表現(xiàn)9例(10.7%),其中兒童8例,成人1例,該成人患者在發(fā)病第9 天復查CT檢出肺內(nèi)病變。CT檢出陽性表現(xiàn)75例(89.3%),其中兒童2例(20.0%),成人73例(98.6%)。

    3 討論

    COVID-19 是一種新發(fā)急性呼吸系統(tǒng)傳染病,由一種新型的β 屬冠狀病毒引起。綜合既往研究[2-8],總結COVID-19 的特征性CT表現(xiàn)為:①類圓形或扇形磨玻璃密度斑片影,邊緣模糊,胸膜下或支氣管血管束周圍分布為主,伴或不伴其內(nèi)小葉間隔增厚;②胸膜下分布為主的“反蝶翼”狀浸潤影,以胸膜下分布為主,肺野內(nèi)帶病變較少,伴或不伴索條;③胸膜下或節(jié)段性分布的實變斑片影;④雙肺彌漫分布磨玻璃密度斑片影,可伴局部實變;⑤少見胸腔積液、空洞形成、縱隔淋巴結腫大。

    COVID-19 的胸部CT表現(xiàn)有一定的特征,但其診斷敏感度及特異度尚缺乏相關證據(jù)。本研究結果顯示,典型CT表現(xiàn)見于90.3%的COVID-19 確診患者,9.7%的確診患者肺內(nèi)缺乏典型CT表現(xiàn),其比例略高于Xie 等[8]報道的4%,但低于Goh 等[11]報道的14%。本研究中缺乏典型CT表現(xiàn)者均為兒童,成人確診患者肺內(nèi)均出現(xiàn)典型CT表現(xiàn),其對確診病例、成年確診病例的診斷準確度分別為79.3%、86.4%,敏感度分別為90.3%、100.0%。對于成人,CT 始終未檢出典型表現(xiàn)者基本可排除COVID-19。

    胸部CT在發(fā)病3 d 內(nèi)檢出典型肺內(nèi)病變的情況與SARS 早期即出現(xiàn)肺部CT 陽性表現(xiàn)[14]不同。延長胸部CT檢查時間為首發(fā)癥狀出現(xiàn)7 d 內(nèi),則胸部CT在發(fā)病7 d 內(nèi)檢出典型肺內(nèi)病變的幾率提高至89.3%,僅20%的患兒于7 d 內(nèi)檢出肺內(nèi)病變,98.6%的成人患者于7 d 內(nèi)檢出肺內(nèi)病變。兒童患者出現(xiàn)癥狀3 d、7 d 內(nèi)胸部CT檢出病變的幾率均極低,因此CT 對兒童早期COVID-19 的診斷價值有待進一步探討。成人患者出現(xiàn)癥狀3 d 內(nèi)胸部CT 漏檢病變的幾率約為10%。7 d 內(nèi)漏檢病變的幾率則降低至2%以下,提示胸部CT 對成人患者的早期檢出率較高。此外,由于本病具有強傳染性,建議首發(fā)癥狀出現(xiàn)3 d 內(nèi)胸部CT 無陽性發(fā)現(xiàn)者,應延長至7 d 左右復查以得到更加可靠的檢查結果。

    此外,典型CT表現(xiàn)不僅可見于COVID-19,也可見于其他病原感染引起的肺炎。在列為疑似并最終排除的病例中,典型CT表現(xiàn)可出現(xiàn)于56.3%的患者和59.3%的成年患者中。典型CT表現(xiàn)對確診病例、成年確診病例的診斷特異度分別為42.4%、40.7%,準確度分別為79.3%、86.4%。因此,盡管典型CT表現(xiàn)可較敏感地檢出COVID-19,但特異度不高,其他多種病原引起的肺炎也可出現(xiàn)相似表現(xiàn),需結合流行病學、血液實驗室檢查、臨床癥狀、試驗性治療轉歸等,對疑似患者進行恰當?shù)奶幹谩?/p>

    總之,典型CT表現(xiàn)對COVID-19、尤其是成人COVID-19 的診斷具有重要價值,成人患者在首發(fā)癥狀出現(xiàn)3 d 內(nèi)胸部CT 無陽性發(fā)現(xiàn)時,應延長至7 d 左右復查以得到更加可靠的檢查結果。典型CT表現(xiàn)對兒童COVID-19 的檢出率,尤其早期檢出率低,診斷價值有待進一步探討。

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