急診怎樣在胸腹痛患者中快速識別主動脈夾層

林會

【中圖分類號】R543【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）11-33--01

主動脈夾層通常以急診為首診科室，起病較為急驟，因病變受累部位、波及范圍，病情嚴重程度均存在有差異，故臨床表現(xiàn)缺乏特異性，呈復雜多變特征;此外，病情進展較為迅速，若未獲得有效且及時的救治，在發(fā)病48h內(nèi)，40%左右的患者死亡，發(fā)病1周內(nèi)，經(jīng)對病死率進行觀測，發(fā)病率可高達70%;另外，若急診醫(yī)師缺乏對本病的認識，也有較高的因誤漏診事件而引發(fā)救治延誤的情況，造成不良后果，明顯增加了醫(yī)患糾紛風險。胸腹痛為主動脈夾層患者常見體征，如何在急診胸腹痛患者中對該病進行識別，為臨床研究的重點。

一 主動脈夾層臨床特征是什么？

就主動脈夾層而言，屬心血管科多發(fā)性急危重癥。該病具較強隱匿性，診斷困難，且兇險性高，對患者生命安全構(gòu)成了嚴重威脅。由主動脈內(nèi)膜發(fā)生撕裂樣改變，促使血液向主動脈中膜流入，同時，沿長軸發(fā)生擴展，造成動脈壁兩層出現(xiàn)分離的情況，引發(fā)真假腔形成導致，以往臨床按主動脈壁間動脈瘤定義;就病程而言，可按內(nèi)膜撕裂期階段和夾層延伸期劃分，通過對夾層病變展開監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)表現(xiàn)為自破口延伸至近遠端的情況，并依據(jù)受累動脈存在不同，而誘導截癱、急性心肌梗死、腸缺血壞死、急性腎臟衰竭、急性左心功能衰竭等多項不良事件。因夾層向心包破入，或主動脈發(fā)生破裂，可明顯增加患者急性心包填塞、失血性休克而猝死的風險。

二 主動脈夾層病因及病機是什么？

就主動脈夾層具體的發(fā)病因素來講，臨床目前尚未闡明，包括先天、后天兩種。其中先天性因素包括主動脈二葉瓣畸形、遺傳性結(jié)締組織病，后天性包括自身免疫性疾病、動脈粥樣硬化、醫(yī)源性損傷、原發(fā)性高血壓等。近年有報道指出，于主動脈血管平滑肌處分布的基質(zhì)金屬蛋白酶活性出現(xiàn)異常變化，引發(fā)動脈壁脆性發(fā)生程度不等的增加征象，以及于動脈血管內(nèi)分布的彈力層發(fā)生在動脈粥樣硬化潰瘍斑影響下，被穿透的情況，引發(fā)動脈壁內(nèi)廣泛形成血腫，均為主要引發(fā)主動脈夾層的病機。臨床多傾向于認為，高血壓為重要的引發(fā)主動脈夾層的因素?；颊哐獕核奖憩F(xiàn)為較長時間的持續(xù)升高，于主動脈血管平滑肌上分布的細胞可發(fā)生壞死、變性樣改變，另外，管壁在切應力不斷增加的情況下，經(jīng)對內(nèi)膜中層進行監(jiān)測，彈力纖維表現(xiàn)為斷裂的情況;通過對細胞外基質(zhì)加以觀察，呈加速降解樣改變，膠原發(fā)生透明樣變，在此種環(huán)境下，彈力纖維和膠原纖維之間的比例明顯失衡，造成血管脆性、僵硬明顯增加，進而，增大了血管內(nèi)膜破裂風險。

三 急診胸腹痛患者主動脈夾層識別

就處于急性期階段的主動脈夾層而言，急驟發(fā)生的胸腹部區(qū)域撕裂樣劇痛通常為首發(fā)癥狀，且采用常規(guī)給藥方案應用鎮(zhèn)痛藥物展開治療時，疼痛未見明顯緩解。而對于慢性夾層分離的病例而言，則常以隱痛、鈍痛為特征，部分情況下，甚至為無痛表現(xiàn);需引起重視的是，疼痛體征可因機體血液存在流經(jīng)遠端區(qū)域內(nèi)膜破口的現(xiàn)象，重新在主動脈腔內(nèi)灌入，進而發(fā)生消失樣改變，疼痛體征若頻繁發(fā)作，需對夾層可能存在破裂及繼續(xù)分離病變提高警惕力度。

就疼痛部位而言，可對夾層具體累及的范圍進行反映，如以主動脈近端區(qū)域為病變處，疼痛前胸蔓延至頸部最為多見，若以遠端為病變處，則以腰背部、肩胛為主要發(fā)病部位，另外，隨夾層延展，疼痛可有轉(zhuǎn)移的情況。

當夾層表現(xiàn)為對主動脈分支構(gòu)成累及時，可引發(fā)器官出現(xiàn)缺血樣改變，是誘導多種復雜、多樣的癥狀原因，如對主動脈弓分支構(gòu)成累及，可增加神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀，如偏癱、頭暈、視物模糊、頭痛等。若對冠狀動脈構(gòu)成累及，可引發(fā)急性心肌梗死事件;若腹腔動脈存在受累的情況，可引發(fā)腹部疼痛、腹瀉、腹脹以及嘔吐等表現(xiàn)。一些主動脈夾層病例可有休克體征，但經(jīng)對血壓進行監(jiān)測，為升高樣變化，一般為近端主動脈于夾層發(fā)生，而主動脈夾層表現(xiàn)為破裂樣情況時，可引發(fā)真正低血壓。針對兩側(cè)上肢經(jīng)對血壓進行監(jiān)測，表現(xiàn)出的不對稱的情況，為夾層對頭臂血管構(gòu)成累及，引發(fā)上肢動脈發(fā)生閉塞造成，而周圍動脈存在的阻塞事件，還引發(fā)動脈搏動出現(xiàn)消失樣改變，有報道指出，近端動脈夾層患者中有15%左右，遠端夾層患者中50%左右存在此現(xiàn)象。分析主動脈瓣舒張期檢出雜音的具體原因，為夾層對主動脈竇部構(gòu)成累及，引發(fā)主動脈瓣辨葉脫垂、瓣環(huán)程度不等擴大、且關閉不全造成，同時發(fā)生破裂樣改變的內(nèi)膜碎片，對血流漩渦有誘發(fā)作用，可為主動脈夾層的診斷提供重要參考依據(jù)。

四 主動脈夾層臨床診斷方法

就主動脈夾層病例而言，采用心電圖進行檢查，通常無特異性體征，經(jīng)動態(tài)觀察，即有效鑒別急性心臟病變，但當夾層對冠狀動脈構(gòu)成累及時，可因供血存在不足的情況，而誘導急性下、后壁心梗的事件，心電圖進而發(fā)生相應改變。采用超聲心動圖檢查，可對主動脈增寬的情況進行觀測，以及可掌握隨心動周期發(fā)生變化時，主動脈所呈現(xiàn)出的運動特征，還可依據(jù)血流狀況，對真假腔進行有效分辨;但在對降主動脈進行檢查及顯示時，通常在偽影影響下，可有程度不等的受限，特別是主動脈分支，也表現(xiàn)為不滿意征象，另外，也受肺氣腫、肥胖等因素影響。在應用超聲心動圖展開檢查工作時，可在床邊實施，具有無放射性、無創(chuàng)特征，操作較為簡便，可在主動脈夾層篩查診斷中應用。而采用CT進行平掃，在診斷主動脈夾層是，優(yōu)勢不明顯，在取造影劑注入真假腔內(nèi)后，因有內(nèi)膜片間隔，可對出線狀影清晰顯示，且相較假腔，真腔增強狀況更為嚴重，假腔也表現(xiàn)為延遲的現(xiàn)象;經(jīng)曲面重建、容積再現(xiàn)、多平面重建等圖像后處理技術，對主動脈夾層分支血管受累情況、破口的具體位置、延伸范圍情況等均可清晰顯示;另外，相較MRI檢查，存在價格低、成像短等諸多優(yōu)勢，且有較高的普及程度，是現(xiàn)階段最理想的影像檢查技術。

五 結(jié)語

針對急診醫(yī)師而言，需提高警惕力度，防范先入為主現(xiàn)象，避免依據(jù)部分癥狀體征，即做出片面對按常見病進行診斷的結(jié)果;需對胸腹痛主動脈夾層所表現(xiàn)出的多樣且復雜的臨床表現(xiàn)掌握，明確疼痛的具體性質(zhì)、所波及的范圍，將思路有效拓寬，并對輔助檢查措施完善，高度疑診斷本病者，需積極安排CTA檢查，以將病因及時診斷出，展開個體化治療，防范誤、漏診事件，最大程度的規(guī)避死亡風險，以使患者最終獲益。