美國介入治療專家談B型胸主動脈夾層

醫(yī)脈通/編譯

1.胸主動脈夾層

Robert D McBane：今天我們將討論一個很重要的話題，那就是急性和慢性B型胸主動脈夾層。參與討論的有我的同事、梅奧診所血管外科主任Thomas C Bower和Randy De Martino'Alberto Pochettino兩位醫(yī)生。我們要關注胸主動脈夾層？

Thomas C Bower：雖然胸主動脈夾層很罕見，發(fā)生率約為3/10萬，但對外科醫(yī)生或相關醫(yī)護人員來說，它極具挑戰(zhàn)性，也是我們處理過的最棘手的急性主動脈綜合征之一。首先，大家要明確不同動脈夾層分類之間的差異。DeBakey和Stnford分類標準可能已經過時了，但顯然升主動脈和主動脈弓夾層比B型夾層要危急的多。實際上，B型夾層比A型夾層要更少見。在急救中心，A型夾層的死亡風險要高的多。

B型夾層（內膜瓣始于左鎖骨下動脈或其遠側）的治療發(fā)生了很大改變，其中的許多改變是隨著腔內治療的出現而發(fā)生的。近幾年血管和心血管外科最大進步之一就是使用了覆膜支架來治療腎下腹主動脈瘤和胸主動脈瘤。在許多醫(yī)療中心，這項技術要優(yōu)于開胸手術。我們目前已引進了該技術，且常用于治療復雜B型夾層。

2.夾層的分類

Thomas C Bower：如果我們想要為這次討論打好基礎，那么首先我們需要定義急性、亞急性和慢性疾病的差異：急性夾層病程少于2周，亞急性夾層在2周到3個月之間，慢性夾層則為超過3個月。

我們還需判斷患者是復雜夾層還是簡單夾層：復雜夾層指主動脈破裂或由于靜脈、動脈側支血管阻塞導致某個主要器官床的灌注不良綜合征?；颊呷舫霈F腦、脊髓、四肢、腸、腎臟的局部缺血則應該考慮是復雜夾層。胸痛、血壓升高的患者可能有簡單夾層（盡管包括Cliris Nienaber在內的一些人認為所有夾層都是復雜的）。簡單夾層患者的血壓很容易控制，通過治療疼痛也可以得到緩解；檢查會發(fā)現患者沒有動脈瘤樣擴張或灌注不良綜合征。目前，這一點存在爭議。

我們面臨的挑戰(zhàn)是提出一個更好的夾層分類方案，這可以幫助臨床醫(yī)生管理患者，考慮哪些患者需要治療、如何治療、何時開始治療。

3.哪些情況需要干預

Robert D McBane：我們現在有一些分類方案——急性、慢性；復雜、簡單。那么，在急性夾層發(fā)生時，哪些患者需要干預？

Alberto Pochettino：這要看我們以前是如何管理動脈夾層的，而且要關注鎖骨下以外的B型夾層。以前，當患者瀕臨死亡時需要進行干預。瀕臨死亡有各種情況，其中一種就是我們現在所說的復雜夾層——一個足以使患者某器官處于危險狀態(tài)并危急生命的動脈破裂或灌注不良。

在早期（上個世紀六、七十年代）唯一的選擇是開胸手術，即切除部分胸主動脈來重建正確的腔流。更早的時候，為復雜B型夾層患者做手術的死亡率很高。那個時候的所謂治療，事實上就是醫(yī)生根本無法救助到患者。

腔內治療領域取得的進步使我們能夠成功的增加真腔內血流，這能在不開胸替換胸主動脈的情況下，改善大部分的灌注不良并能終止破裂血管的滲漏。而且在過去十多年里，腔內治療復雜B型夾層十分有效，因此開胸技術幾乎已經消失了。腔內治療中，復雜夾層的發(fā)生率和死亡率比其他情況的都要高。因血管破裂或器官灌注不良而危及生命的患者都應進行治療。腔內治療是首選的治療方法。

下一個問題是對那些夾層未危及生命、采取傳統藥物治療患者的管理。這個問題在某些程度上可以這樣問，為什么要對那些短期狀況良好的患者進行治療？國際急性主動脈夾層登記（IRAD）數據顯示，簡單B型夾層的急性死亡率低于10%。在前幾個月內，簡單B型夾層的死亡率在5%-10%。然而連續(xù)5年數據顯示，幾乎半數患者都會死于典型的復雜夾層。就這原因，首先你得從10%的死亡率開始，然后通過治療，使那些夾層暫時未危及生命，但有長期風險的患者能多存活5年或10年，這就是腔內治療的獲益。

4.急性主動脈夾層

Robert D McBane：患者來到急診室，經診斷、住院治療、出院；兩周后，患者可能轉為亞急性，甚至可能是慢性病程。這時患者來到血管或心臟診所。如果我們要進行介入治療，什么時候合適呢？時機如何判斷？我們該等多久？該延遲還是立即修復夾層呢？

Randall R De Martin0）：在夾層急性發(fā)生且無并發(fā)癥時，必須立刻干預。一旦我們發(fā)現患者有簡單夾層，要考慮的就是，何時是最佳介入時間。以往，我們會等到不良事件的發(fā)生一可能是動脈瘤形成，或主動脈破裂，或者其他大動脈并發(fā)癥出現。現在考慮的是，能否先采取行動防止不良事件發(fā)生呢？因為如果不治療的話，30%-50%的患者主動脈可能會出現問題。

很多患者可以盡快給予介入治療。問題是何時是介入的正確時間，在早和晚之間有一個平衡點。如果急性發(fā)病時介入過早，置入內支架發(fā)生逆行夾層的幾率更高。內膜瓣是非常薄弱的。因此在這種情況下內支架很容易滑動，可能導致繼發(fā)性主動脈突發(fā)事件。通過適當延遲手術時間可以降低這種風險，但如果延遲太久，夾層膜就會變硬。這時擴大正確腔流的效果就會減弱，或者不如預計的有效。

現在，我們還不知道什么時候是最好的介入時間，很可能是在急性發(fā)作之后的數月內。來自隨機試驗的支持數據顯示，這可能改變長期存活率或長期大動脈相關事件發(fā)生率。在這個領域仍需要持續(xù)的研究。顯然立即介入是不合適的，但是等待太久也可能錯過治療窗口。

5.主動脈夾層的死亡率

Robert D McBane：生存率和最佳醫(yī)療管理或介入治療（如胸主動脈腔內支架修復術IEVAR）之間的關系是微妙的。Alberto，你能談談這點嗎？我們有急性生存率，也有長期生存率，這兩者有什么不同？TEVAR如何改善這些B型夾層患者的生存率？

Alberto Pochettion：回到復雜和簡單夾層的定義，在復雜夾層中，未接受治療的患者狀況不好，他們中大部分都會死亡。接受傳統開胸手術治療的患者，死亡率在30%到50%之間；接受內支架治療的患者，在大多數試驗中，死亡率<10%。顯然，內支架治療是將來主要的方向。

簡單夾層的早期死亡率很低，因此我們希望通過介入治療維持低死亡率。我們特別考慮時機的問題，是因為我們希望將死亡率控制在10%以下。我們想要改善長期存活率，但這些患者在長期看來可能出現動脈瘤。如果在半年到5年內出現動脈瘤，進行修補術，情況會非常復雜，而且一些年老的患者可能承受不了這種手術。我們希望能夠預防這種情況。目前沒有相關數據支持，但是如果不治療，超過半數的患者10年后都不會有選擇開胸修復術或其他治療方案的機會。這就是早期介入的重要性所在。

6.開胸手術的角色

Ronert D McBane：我們談了開胸修復手術，還談了內支架的好處。這些患者需要開胸手術嗎？什么時候會要做開胸手術呢？

Thomas C Bower：如果可能的話，在急性發(fā)病情況下應盡量避免開胸手術，因為手術死亡率極高。全球現在已經有明確的數據顯示在可能的情況下，覆膜支架修復是更好的選擇。一旦越過2周到3個月這個階段后，患者出現了進展性動脈瘤或其他并發(fā)癥的時候，就可以考慮開胸手術。我們會治療結締組織病患者、年輕的慢性夾層有關的II型和III型胸腹動脈瘤患者，以及選擇性治療一些高風險患者，因為慢性夾層患者總是可能會需要復雜的帶孔腔內修復手術。

所以我認為，開胸手術適應的最大群體是年輕患者，尤其是那些有結締組織病的夾層主動脈瘤或退化主動脈瘤的患者。

7.修復范圍

Robert D McBane：Randall，現在你有一個患者，他的全部主動脈從鎖骨下開始，直到股動脈全都有夾層。整個主動脈都有病變。你的修復范圍是多少？

Randall R De Martino：這是治療過程中必須考慮的重要問題。如果你決定要治療這個患者，首要目標是覆蓋主要入口處的撕裂，通常位于左鎖骨下動脈遠端。此外，多數人提倡覆蓋胸主動脈到腹主動脈的大部分。盡管過去這種做法不常見，但目前大多數人已經這么做了。這么做是為了覆蓋那部分胸主動脈，并試圖促進假腔血栓的形成。當這種情況發(fā)生時，主動脈可以在覆膜支架周圍重建。

風險在于，覆蓋范圍越大，截癱的風險就越高。僅覆蓋胸腔中有限的一段主動脈，可以降低截癱風險；但是盡管覆蓋范圍縮小了，這些患者仍會有截癱的危險。修復主要入口撕裂和大部分胸主動脈是目前的主流，而且超過這個范圍的修復會增加介入相關風險，尤其是截癱的風險。

8.管理方案的選擇很重要

Robert D McBane：有沒有最后總結？未來方向呢？

A1berto Pochettino：腔內治療改變了我們的生活，最重要的是，改善了許多患者的生存率。技術不斷在發(fā)展，我們將更好地應用這些技術，用更智能的設備給患者更大的獲益，而且開胸手術最終將退出歷史舞臺。有多種選擇是很重要的，因此當患者來醫(yī)院的時候，我們不會只有一種工具，而是有多種。將開胸手術作為備選方案也很重要。用任何必要的方法管理患者對于治療的成功非常重要。

Thomas C Bower：將來臨床研究的一個關鍵問題是確定一些解剖或生理的因素，通過這些因素可以預測哪些患者有簡單夾層以及覆膜支架介入治療的時機。第二個關鍵的問題是，在所有處理主動脈緊急事件的機構中，盡可能的設置急診室、護理路徑和流程，盡可能的實現標準化。

Robert D McBane：謝謝大家。