還原主動(dòng)脈夾層疾病

張宏秀

今年1月，中科院懷孕女博士猝死北醫(yī)三院，隨后中科院發(fā)“紅頭函件”要求北醫(yī)三院查明真相。原本一起普通的醫(yī)療事件，由于患者身份的特殊及牽涉單位的“大動(dòng)作”，一時(shí)間甚囂塵上。與此同時(shí)，也讓“主動(dòng)脈夾層”“妊高癥”等醫(yī)學(xué)術(shù)語一下進(jìn)入了公眾視野，并引起眾多準(zhǔn)媽媽的關(guān)注和焦慮。

疑問：妊娠與主動(dòng)脈夾層發(fā)生率有關(guān)聯(lián)嗎？

主動(dòng)脈夾層是心血管疾病中危及生命的急重癥。主動(dòng)脈夾層即主動(dòng)脈動(dòng)脈壁夾層形成，過去稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。系指由各種原因造成的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成血腫，導(dǎo)致血管壁分層。主動(dòng)脈夾層合并妊娠的發(fā)病率非常低。對(duì)于非孕婦女，主動(dòng)脈夾層的發(fā)生率僅為1.24/100萬，妊娠合并主動(dòng)脈夾層的發(fā)生率為14.5/100萬；由此可見，妊娠婦女合并主動(dòng)脈夾層的發(fā)生率較非妊娠婦女明顯升高。但總體而言，妊娠合并主動(dòng)脈夾層在臨床上仍屬罕見。

驚心：急性主動(dòng)脈夾層的發(fā)病死亡率非常高

妊娠合并主動(dòng)脈夾層的母兒病死率很高。最常見的死亡原因是主動(dòng)脈夾層破裂，血液可以積聚在心包，導(dǎo)致心臟壓塞。據(jù)2004年國外文獻(xiàn)報(bào)道，急性主動(dòng)脈夾層如果治療不及時(shí)，50%以上的患者將會(huì)在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)死亡，且3個(gè)月內(nèi)病死率高達(dá)90%。資料顯示，急性主動(dòng)脈夾層，發(fā)病早期死亡率非常高，48小時(shí)內(nèi)死亡率達(dá)50%，每拖延1小時(shí)死亡率增加1%，而兩周內(nèi)死亡率達(dá)65%～75%。因此有人把它稱為“人體內(nèi)的炸彈”。

另外，妊娠期的高血壓疾病也需要高度重視！妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病，是一個(gè)疾病群，其中包含妊娠期高血壓，子癇前期，子癇，慢性高血壓并發(fā)子癇前期，妊娠合并慢性高血壓。這個(gè)疾病群的特點(diǎn)為妊娠特發(fā)，如果病情控制不好，結(jié)果嚴(yán)重，會(huì)對(duì)母兒造成危害，甚至導(dǎo)致母兒死亡。慢性高血壓合并重度子癇前期，就是孕婦在懷孕之前就已經(jīng)有高血壓疾病了，然后這次懷孕過程中，高血壓疾病進(jìn)一步進(jìn)展，到達(dá)重度子癇前期的程度。妊娠本身及妊娠合并高血壓并發(fā)子癇前期都會(huì)使主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)增加。

注意：這些疼痛感應(yīng)引起重視！

主動(dòng)脈夾層可分為Stanford A型和B型兩種，其中A型病變涉及升主動(dòng)脈，B型病變?cè)诮抵鲃?dòng)脈。90%以上的孕婦主動(dòng)脈夾層的病變涉及升主動(dòng)脈。主動(dòng)脈夾層的臨床表現(xiàn)取決于主動(dòng)脈管壁內(nèi)膜發(fā)生撕裂的部位。Stanford A型最常見的癥狀是突發(fā)的、劇烈的胸痛，使用鎮(zhèn)痛藥物無效。Stanford B型表現(xiàn)不典型，難以識(shí)別，很少突然起病，常有下腹部疼痛或下肢疼痛，疼痛的強(qiáng)度和位置不固定。主動(dòng)脈夾層的癥狀中，80%的表現(xiàn)為疼痛，多為銳痛、撕裂樣痛，或是刀割樣痛。其次，嚴(yán)重的呼吸困難也較常見。慢性高血壓并發(fā)子癇前期患者一旦發(fā)生持續(xù)性胸痛要考慮本病。當(dāng)疑診為主動(dòng)脈夾層，應(yīng)當(dāng)行心臟彩超檢查診斷，其診斷準(zhǔn)確率高達(dá)99%。當(dāng)然，也可使用主動(dòng)脈血管造影，敏感度高，但需靜脈注射造影劑，具有放射性，因此很少在孕期使用；MRI也有助于主動(dòng)脈夾層的診斷。

冷靜：發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層應(yīng)該如何應(yīng)對(duì)？

孕期發(fā)生主動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)與主動(dòng)脈根部擴(kuò)張程度呈正比，如果孕前發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈根部擴(kuò)大超過40毫米，應(yīng)當(dāng)建議其不要妊娠；若希望妊娠，最好在孕前手術(shù)修補(bǔ)主動(dòng)脈。對(duì)于孕期發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈根部擴(kuò)大的患者，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)護(hù)，可在整個(gè)孕期定時(shí)心臟超聲檢查，并一直持續(xù)到產(chǎn)后6個(gè)月。增加孕期產(chǎn)前檢查次數(shù)是十分必要的，這能保證及早發(fā)現(xiàn)異常。因?yàn)楦哐獕簩?huì)加大對(duì)主動(dòng)脈管壁的壓力，從而增加主動(dòng)脈夾層形成的風(fēng)險(xiǎn)；定期產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)血壓高需要及時(shí)干預(yù)防止病變加重，縮短檢查間隔時(shí)間還有助于及早發(fā)現(xiàn)舒張期雜音性質(zhì)的變化。

治療：嚴(yán)格控制血壓是關(guān)鍵

高血壓對(duì)主動(dòng)脈夾層的危害不容小覷。中國的高血壓人群龐大，有些高血壓人群不檢查血壓不知道自己患有高血壓，有人雖然知道自己有高血壓，但是并未引起重視，用藥非常不規(guī)律，殊不知，在血壓的波動(dòng)中，首先受到損害的就是“勞苦功高”的主動(dòng)脈。因此，控制好血壓是預(yù)防主動(dòng)脈疾病的關(guān)鍵。

對(duì)于妊娠期的主動(dòng)脈夾層治療措施仍然是嚴(yán)格控制血壓，降壓藥物孕期應(yīng)當(dāng)選擇β受體阻滯劑，不應(yīng)使用硝普鈉（由于氰化物對(duì)胎兒有毒性）。分娩方式多選擇剖宮產(chǎn)，尤其是宮頸不成熟但需要盡早分娩者。麻醉多選擇全身麻醉，術(shù)中操作應(yīng)當(dāng)輕柔、迅速，在胎頭娩出過程中不宜讓助手按壓宮底，可用出口產(chǎn)鉗。

對(duì)于病變較重、持續(xù)性胸痛、降壓藥物療效不佳、高血壓無法控制的主動(dòng)脈夾層患者，應(yīng)當(dāng)在孕期立即給予心臟大血管外科的手術(shù)治療。對(duì)于妊娠合并主動(dòng)脈夾層患者是否需要心外科手術(shù)，可根據(jù)其癥狀程度和起病急驟、主動(dòng)脈根部直徑等多方面綜合考慮。

解惑：已有高血壓或主動(dòng)脈夾層的女性，能否懷孕？

許多正在備孕的女士會(huì)有這么一個(gè)疑問，那么本來就有高血壓或主動(dòng)脈夾層的女性，是不是就不能懷孕了呢？當(dāng)然不是。如遇這種情況，需要在孕前認(rèn)真評(píng)估，決定是否適合妊娠。如果評(píng)估的結(jié)果是不適合妊娠，千萬要聽醫(yī)生的建議，不要冒生命危險(xiǎn)去妊娠；如果評(píng)估結(jié)果可以妊娠，也屬于高危妊娠，孕期需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)終止妊娠的指征，就必須及時(shí)終止妊娠，據(jù)有限的妊娠合并主動(dòng)脈夾層的文獻(xiàn)報(bào)道，多數(shù)孕婦都在妊娠34周前急診剖宮產(chǎn)終止了妊娠?？傊?，對(duì)妊娠合并主動(dòng)脈夾層，不僅要針對(duì)每個(gè)患者制訂個(gè)體化的治療方案，而且需要加強(qiáng)多學(xué)科間合作，這樣才能有效降低主動(dòng)脈夾層的母兒病死率。