快速康復(fù)護理在肝臟切除術(shù)患者中的應(yīng)用

楊艷萍 余李梅 陳艷

[摘要] 目的 比較快速康復(fù)護理和常規(guī)護理在接受肝部分切除術(shù)的肝癌患者中的短期療效。方法 2016年5月—2018年4月間方便選取80例患有肝癌并接受手術(shù)治療的患者進行隨機分組：A組（n=40）采用快速康復(fù)護理方案，B組（n=40）采用常規(guī)護理方案。研究主要結(jié)局指標是使用Clavien Dindo分類記錄手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。次要結(jié)果指標是C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、住院時間、術(shù)后第5天肝功能狀態(tài)和舒適狀況。結(jié)果 與B組相比，A組的鼻胃管和腹腔引流管持續(xù)時間、第一次腸胃脹氣時間和住院時間均顯著縮短（z/t=18.941、9.662、5.401、3.063，P<0.05），而GCQ測量值顯著提高（t=4.984，P<0.01），并且在肝部分切除術(shù)后第1、3、5天，A組CRP水平均顯著低于B組（t=2.836、11.907、9.139，P<0.05）。采用Clavien Dindo手術(shù)并發(fā)癥分類法，B組總并發(fā)癥（46.0% vs 30.0%），（χ2=4.178，P<0.05）和I級并發(fā)癥（25.0% vs 13.0%）（P<0.05）發(fā)生率明顯高于A組。結(jié)論 對于接受肝部分切除術(shù)的肝癌患者，快速康復(fù)護理方案是安全且有效的。

[關(guān)鍵詞] 快速康復(fù)護理;肝臟切除術(shù);肝癌;短期療效;并發(fā)癥

[中圖分類號] R473? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）08（c）-0135-04

[Abstract] Objective To compare the short-term effects of rapid rehabilitation nursing and routinal nursing in liver cancer patients undergoing partial hepatectomy. Methods Convenient select From May 2016 to April 2018 80 patients with liver cancer who underwent surgical treatment were randomly divided into groups： group A （n=40） used rapid rehabilitation care plan， group B （n=40） used routinal care program. The main outcome indicator of the study was to record the incidence of surgery-related complications using Clavien Dindo classification. The secondary outcome indicators were C-reactive protein （CRP）， length of hospital stay， liver function status and comfort status on the 5th day after surgery. Results Compared with group B， the duration of nasogastric tube and abdominal drainage tube， first flatulence， and hospital stay in group A were significantly shorter （z/t=18.941，9.662， 5.401，3.063， P<0.05）， while GCQ measured value was significantly improved （t=4.984， P<0.01）， and on the 1， 3， and 5 days after partial hepatectomy， the CRP level of group A was significantly lower than that of group B （t=2.836， 11.907， 9.139， P<0.05）. According to the classification of Clavien Dindo surgical complications， the incidence of total complications in group B（46.0% vs 30.0%）（χ2=4.178， P<0.05） and grade I complications（25.0% vs 13.0%）（P<0.05） was significantly higher than group A. Conclusion For liver cancer patients undergoing partial hepatectomy， the rapid rehabilitation nursing program is safe and effective.

[Key words] Rapid rehabilitation care; Liver resection; Liver cancer; Short-term efficacy; Complications

通過將多種技術(shù)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相結(jié)合，包括麻醉、外科、護理和術(shù)前/術(shù)中/術(shù)后管理，以加快手術(shù)患者康復(fù)、降低發(fā)病率和縮短住院時間，已發(fā)展為快速康復(fù)護理的新概念[1]。通過這些方法的結(jié)合，快速康復(fù)護理大大降低了應(yīng)激反應(yīng)，加速了機體恢復(fù)[2]。最近的研究表明[3]，快速康復(fù)護理可以減少結(jié)直腸、血管、泌尿外科和兒科手術(shù)的住院時間和住院費用。部分肝切除術(shù)仍然是肝癌最常用的治療方法。非隨機回顧性研究表明，快速康復(fù)護理顯著縮短了患者的住院時間（length of stay，LOH），降低了并發(fā)癥發(fā)生率，并在不增加術(shù)后病死率或再入院率的情況下降低了部分肝切除術(shù)的醫(yī)院成本[4]。為了進一步研究快速康復(fù)護理的有效性，該研究于2016年5月—2018年4月對80例連續(xù)患有肝癌的成年患者進行了一項隨機對照試驗，旨在比較快速康復(fù)護理和傳統(tǒng)護理在接受肝部分切除術(shù)的肝癌患者中的短期療效，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

這是一項前瞻性隨機研究，旨在比較肝切除術(shù)的快速康復(fù)護理與傳統(tǒng)護理方案的應(yīng)用效果。方便選取80例連續(xù)患有肝癌的成年患者接受了手術(shù)治療?；颊叩钠骄挲g為（49.2±18.3）歲;男63例，女17例;Child-Pugh A級和B級分別為77例、3例;ASA I 級和II級分別為77例、3例。使用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件中的“隨機抽樣”工具，通過隨機過程生成兩個患者組樣本：A組（n=40）采用快速康復(fù)護理方案，B組（n=40）采用常規(guī)護理方案。該過程的結(jié)果決定了每個患者到達醫(yī)院后被分配到哪個組，并由未參與該研究的護士進行隨機化分配。納入標準：①接受肝癌選擇性肝部分切除術(shù)。②無其他手術(shù)方式，如腸或膽管切除術(shù)。③肝功能Child-Pugh分級為A/B級。④患者的意識和溝通水平正常。排除標準：①存在慢性疼痛、腎病、神經(jīng)病變和全身或慢性止痛藥治療。②既往有肝切除史，殘留腫瘤或肝外疾病患者。該研究方案得到了醫(yī)院倫理委員會的批準，所有參與者都簽署了知情同意書。在收集和分析數(shù)據(jù)的過程中保證了信息的保密性。

1.2? 護理方法

隨機分入A組的患者接受快速康復(fù)護理方案，而隨機分入B組的患者接受常規(guī)護理，見表1。隨機分組后盡快進行肝臟切除術(shù)。A組患者在門診接受了有關(guān)計劃手術(shù)的信息以及肝膽外科醫(yī)師和護士關(guān)于快速康復(fù)計劃的信息。

1.3? 評價指標

對所有患者進行術(shù)前評估和調(diào)查，包括人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)、病史、體格檢查、影像學(xué)檢查和實驗室血液檢查。研究主要結(jié)局指標是使用Clavien Dindo分類記錄手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。次要結(jié)局指標是C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、LOH、術(shù)后第5天肝功能狀態(tài)（使用Child-Pugh評分評估）和舒適狀況[使用Kolcaba一般舒適問卷（general comfort questionnaire measures，GCQ）評估]。兩組患者出院的標準均遵循Blind博士的建議[4]，主要包括血清膽紅素正?；蚪档?，僅口服鎮(zhèn)痛劑獲得良好的疼痛控制（在100 mm視覺模擬量表上，休息時最大為3，運動時最大為5），對固體食物的耐受性，無需靜脈輸液，患者自主活動或達到術(shù)前水平，患者愿意出院。

1.4? 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)分析均采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行。計量資料以（x±s）表示，計數(shù)資料[n（%）]表示。組間比較分別采用 t 檢驗、Mann-Whitney連續(xù)變量檢驗法和χ2檢驗、Fischer分類變量精確檢驗法對兩組變量進行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組一般資料比較

兩組患者的人口統(tǒng)計學(xué)、病理和腫瘤特征差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2、表3。

2.2? 兩組的手術(shù)細節(jié)和結(jié)果比較

與B組相比，A組的鼻胃管和腹腔引流管持續(xù)時間和第一次腸胃脹氣時間顯著縮短（P<0.01）。對于A組，鼻胃管在手術(shù)結(jié)束時或在手術(shù)后病房恢復(fù)4～6 h內(nèi)取出。兩組患者均無需重新插入鼻胃管。A組患者出院時間明顯早于B組（P=0.018）。根據(jù)“快速康復(fù)的出院標準”，A組的術(shù)后住院時間也顯著低于B組（P<0.001）。采用血清C反應(yīng)蛋白（CRP）水平評價手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，在肝部分切除術(shù)后第1、3、5天，A組CRP水平均顯著低于B組（P<0.05）。A組平均GCQ測量值顯著高于B組，分別為（102.6±12.8）和（92.6±20.3），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表4。

2.3? 兩組并發(fā)癥比較

采用Clavien Dindo手術(shù)并發(fā)癥分類法，B組總并發(fā)癥（46.0% vs 30.0%）（P<0.05）和I級并發(fā)癥（25% vs 13%）（P<0.05）發(fā)生率明顯高于A組。I級并發(fā)癥包括惡心、嘔吐和傷口感染等，與術(shù)后患者的舒適度有關(guān)。兩組無IV級和V級并發(fā)癥，見表5。

3? 討論

該研究比較了快速康復(fù)護理和常規(guī)護理在接受肝部分切除術(shù)的肝癌患者中的短期療效，結(jié)果表明，肝部分切除術(shù)后使用快速康復(fù)護理方案可加速術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥，從而縮短住院時間。因此，術(shù)前教育、持續(xù)的便攜式鎮(zhèn)痛劑使用、減少引流管使用、術(shù)后早期運動和口服營養(yǎng)物對于肝部分切除術(shù)后患者的快速康復(fù)具有重要意義。

患者的評估和教育是快速康復(fù)護理方案的關(guān)鍵因素[5]。患者有必要了解治療細節(jié)和恢復(fù)階段。更優(yōu)的患者配合可以帶來更好的康復(fù)效果。護理對于幫助患者在生理和心理上適應(yīng)手術(shù)也很重要。成功的快速康復(fù)護理需要組建一個由外科醫(yī)生、麻醉師和護士組成的多學(xué)科團隊，以適應(yīng)圍手術(shù)期護理[6]。該團隊需要所有人員的全力投入，以完成快速康復(fù)計劃的具體任務(wù)。其中，護士對患者的圍手術(shù)期護理負有特殊責任，包括對患者進行圍手術(shù)期教育，以及患者術(shù)后早期運動，口服食物恢復(fù)，惡心/嘔吐評估和疼痛控制。

早期運動是快速康復(fù)護理方案中的重要步驟。運動對于避免肺炎和血栓等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥非常重要，因此該研究在術(shù)后4 h，鼓勵患者開始活動，并在術(shù)后第1天，患者至少有4次/d的完全活動。在其他研究中，患者在術(shù)后第1天或第2天才運動[7]。此外，為了成功地進行早期運動，適當?shù)奶弁纯刂坪土己玫淖o理非常重要。便攜式硬膜外鎮(zhèn)痛或芬太尼透皮系統(tǒng)允許患者在手術(shù)后早期運動，可以顯著減輕手術(shù)后患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥和獲得更好的舒適度。同樣在Kapritsou等[7]和Schultz等[8]研究中，快速康復(fù)護理組在術(shù)后采用胸外硬膜外鎮(zhèn)痛。與這些研究相同，在該研究中，有一個顯著的趨勢是快速康復(fù)護理組的總并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著降低。

快速康復(fù)護理組的患者通過使用止吐藥、溫和瀉藥和外周鎮(zhèn)痛劑促進胃腸蠕動可以進行早期口服喂養(yǎng)。據(jù)報道，術(shù)后早期口服營養(yǎng)物可減少分解代謝、減輕應(yīng)激反應(yīng)、減少靜息能量消耗和術(shù)后并發(fā)癥，如惡心、嘔吐、腹脹或腸麻痹[9]。其中，術(shù)后惡心和嘔吐是麻醉和腹部手術(shù)后最常見和最令人不舒服的兩種不良反應(yīng)，通常術(shù)后惡心/嘔吐較少的患者腸梗阻恢復(fù)較早，LOH較短[10]。該研究中，快速康復(fù)護理組的I級并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于常規(guī)護理組，說明快速康復(fù)護理有效減少了術(shù)后惡心/嘔吐的發(fā)生，使患者獲得更好的舒適度。因此，根據(jù)快速康復(fù)的出院標準，允許患者更早期從醫(yī)院出院，有效降低了總醫(yī)療成本。

在該研究中，快速康復(fù)護理組患者術(shù)后住院時間減少了至少4～6 d，這與其他研究一致[7-8]。有研究顯示快速康復(fù)護理組的平均住院時間較常規(guī)護理組的11 d減少到7 d（P<0.001），但兩組的再入院率、發(fā)病率和病死率沒有顯著差異。在鄭莉等[11]研究中，快速康復(fù)護理組的平均住院時間為6 d，而對照組為8 d（P<0.01）。這些研究表明，快速康復(fù)護理可顯著減少術(shù)后至少5 d的住院時間。

快速康復(fù)護理是一個無止境的過程，需要不斷改進。例如，左側(cè)外側(cè)節(jié)段腫瘤或右側(cè)前外側(cè)病變，尤其是在早期腫瘤的情況下，腹腔鏡肝臟切除手術(shù)是值得推薦的。對于一位經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生來說，腹腔鏡肝切除術(shù)是安全的，其發(fā)病率和病死率都可以接受。腹腔鏡肝切除術(shù)能顯著降低應(yīng)激反應(yīng)，加快患者康復(fù)，縮短術(shù)后LOH。然而，在該研究中只比較了有或沒有應(yīng)用快速康復(fù)護理的開放式肝切除術(shù)?？赡苄枰M一步的研究，重點是術(shù)后采用快速康復(fù)護理方法對腹腔鏡肝切除術(shù)的影響。

綜上所述，快速康復(fù)護理方案比常規(guī)護理在接受肝部分切除術(shù)的肝癌患者中更有效、更安全。它可以通過更好的舒適措施減少了患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少了術(shù)后并發(fā)癥和住院時間，加快了術(shù)后恢復(fù)。

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（收稿日期：2020-05-23）