公共健康教育對流動人口健康狀況的影響研究
——基于2018 年全國流動人口動態(tài)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)的實證分析

趙一凡，王曉慧

（1.中國人民大學(xué) 勞動人事學(xué)院，北京100872；2.武漢大學(xué) 社會保障研究中心，湖北 武漢430072）

一、問題的提出

大規(guī)模的人口流動是我國經(jīng)濟社會發(fā)展中的突出現(xiàn)象。根據(jù)國家統(tǒng)計局發(fā)布的相關(guān)數(shù)據(jù)，2017年底我國流動人口數(shù)量約2.445 億，占全國人口總量的17.5%[1]。當(dāng)前流動人口已成為城市發(fā)展中重要的勞動力，然而其健康狀況不容樂觀，多項研究表明流動人口是傳染病、職業(yè)病、慢性病、生殖健康問題、心理問題的高風(fēng)險易感人群[2,3]。除了工作環(huán)境較差、勞動強度大、福利制度不完善等因素外，流動人口健康素養(yǎng)相對較差、健康知識獲取率偏低，同時存在生活方式不科學(xué)等問題。我國政府一直高度重視流動人口健康問題，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中明確指出，“立足全人群和全生命周期兩個著力點，提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)，突出解決好流動人口、低收入人群等重點人群的健康問題?！苯Y(jié)合流動人口特點，開展公共健康教育，普及健康常識，提高其健康素養(yǎng)是我國流動人口健康促進工作的一個重點。

圍繞流動人口健康問題，當(dāng)前研究主要集中在以下三個方面。一是關(guān)注流動人口的健康狀況及其影響因素。當(dāng)前我國流動人口整體健康狀況不容樂觀，和全國人口的平均健康水平相比存在較大差距[4]。其中，傳染病和感染性疾病、生殖系統(tǒng)疾病、職業(yè)危害與生產(chǎn)事故、心理問題與精神疾病等對其健康狀況威脅較大[5]。除了居住條件和工作環(huán)境外，性別、民族、年齡、受教育程度、婚姻狀況、健康素養(yǎng)等人口統(tǒng)計學(xué)特征與流動人口健康狀況息息相關(guān)，社交網(wǎng)絡(luò)、社會支持和信任等社會資本也直接影響流動人口的健康水平[6,7]。此外，也有學(xué)者將研究對象聚焦于老年流動人口群體，發(fā)現(xiàn)這一群體的社會經(jīng)濟特征與流動特征會對其健康狀況產(chǎn)生一定影響[8]。二是聚焦于流動人口的健康素養(yǎng)和健康知識水平研究。健康素養(yǎng)與健康知識既是健康狀況的決定因素之一，也是公共健康教育效果的直接體現(xiàn)[9]。李紅娟和徐水源研究發(fā)現(xiàn)，流動人口的健康知識獲取以被動接受為主，與社區(qū)健康教育活動密切相關(guān)[10]。然而當(dāng)前流動人口健康知識知曉程度普遍不高，對不同類別健康知識知曉率差異較大，導(dǎo)致生活方式不科學(xué)，整體健康素養(yǎng)偏低[11]。三是側(cè)重研究流動人口接受公共健康教育問題。峗怡認為流動人口人均接受健康教育水平在西部地區(qū)最高，東北地區(qū)最低，普及程度排在前三位的健康教育內(nèi)容依次是職業(yè)病防治、艾滋病防治和生殖與避孕，主要通過宣傳欄和廣播/電視節(jié)目等渠道進行傳播[12]。徐永強等通過對十堰市茅箭區(qū)流動人口的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，相比健康檔案、疫苗接種服務(wù)，流動人口對公共健康教育的利用率最高[13]；王麗和原新基于天津市流動人口動態(tài)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn)，接受過公共健康教育的流動人口比例約為75%，且群體內(nèi)部不均衡特征較為明顯[14]。然而目前流動人口所接受的公共健康教育內(nèi)容仍不夠全面，而且近三分之一的流動人口尚未接受過任何一項公共健康教育[15]。針對公共健康教育的具體效果，黃明豪等發(fā)現(xiàn)流動人口接受艾滋病/性病（STD/AIDS）健康教育可以有效地提高其健康水平[16]。湯喜紅等在上海金山區(qū)對流動兒童的家長進行免疫規(guī)劃健康教育干預(yù)，發(fā)現(xiàn)提高流動人口免疫規(guī)劃的知識、態(tài)度和行為對預(yù)防疾病的發(fā)生具有良好的社會與經(jīng)濟效益[17]。

已有文獻從不同角度對流動人口的健康問題展開了深入探討，但針對流動人口接受公共健康教育的研究仍較為有限，主要有以下幾個方面的不足。首先，現(xiàn)有研究較多關(guān)注于流動人口自身特征對其健康的影響，重點考慮了流動人口的健康素養(yǎng)、健康知識水平，而忽視了公共健康教育的前端作用。其次，就接受公共健康教育的效果而言，大多數(shù)研究采用某一城市或地區(qū)的抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，并關(guān)注某一類健康教育，較少使用權(quán)威的全國性流動人口調(diào)查數(shù)據(jù)，缺乏對全國流動人口各類公共健康教育的整體性考察。此外，由于健康問題與醫(yī)學(xué)的關(guān)聯(lián)度較高，相關(guān)研究多采用醫(yī)學(xué)的研究范式，而較少采用經(jīng)濟學(xué)或人口學(xué)視角與方法研究流動人口接受公共健康教育對其健康狀況的影響，且缺乏針對內(nèi)生性問題與中間影響機制問題的深入探討。

基于此，本文聚焦于公共健康教育的實施效果，基于2018 年國家衛(wèi)生健康委員會全國流動人口動態(tài)監(jiān)測調(diào)查數(shù)據(jù)，實證分析接受公共健康教育對流動人口健康的影響，并探討其在不同群體間的差異，以期為改進公共健康教育、提高流動人口健康狀況提供借鑒。

二、研究設(shè)計

1.數(shù)據(jù)來源

本文所選取的數(shù)據(jù)來源于國家衛(wèi)生健康委員會所實施的全國流動人口動態(tài)監(jiān)測調(diào)查。該調(diào)查選取全國31 個省、市、自治區(qū)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團的15 周歲及以上，在流入地居住一個月及以上，且為非本區(qū)（縣、市）戶口的流動人口為樣本，采取分層次、多階段、與規(guī)模成比例（PPS）的方法進行抽樣。問卷的主要內(nèi)容包含流動人口個人特征、居留意愿、就業(yè)狀況、基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用情況、婚育和計劃生育服務(wù)管理狀況以及健康素養(yǎng)等內(nèi)容。選取最新公布的2018 年數(shù)據(jù)進行分析，全面涵蓋了流動人口所接受的各類公共健康教育類型，同時首次引入流動人口簽約家庭醫(yī)生服務(wù)這一問題，可以在一定程度上刻畫流動人口的健康意識。選取2017 年11 月之前遷入流入地居住的流動人口為研究對象，經(jīng)過數(shù)據(jù)清理，篩選出有效樣本138 954 人①。

2.變量選取與描述

根據(jù)已有文獻，自評健康狀況與個人真實健康水平具有一致性[18,19]，本文的被解釋變量為流動人口的自評健康狀況。根據(jù)問卷中的四個選項“生活不能自理、不健康但生活能自理、基本健康、健康”，依次賦值1～4。需要說明的是，相比既有文獻中普遍將流動人口自評健康狀況合并為“是否健康”的二元虛擬變量，依據(jù)自評健康程度設(shè)定為排序變量可以更加細分流動人口的健康狀況，從而估計結(jié)果更加精確[20]。為確保模型的穩(wěn)健性，本文同樣選取“患?。ㄘ搨┗蛏眢w不適”作為流動人口健康狀況的客觀指標進行度量，進行穩(wěn)健性分析。

本文的核心解釋變量為流動人口接受公共健康教育。根據(jù)問卷中“過去一年，流動人口在現(xiàn)居住的社區(qū)/單位是否接受過職業(yè)病防治、傳染病防治、生殖健康與婦幼健康、慢性病防治、心理健康、突發(fā)事件自救和其他方面的健康教育”等七項內(nèi)容，若流動人口參加過至少一項公共健康教育，則認為其接受過公共健康教育；若均未參加，則認為流動人口未接受過公共健康教育。參考已有研究，同時將性別、年齡、受教育程度和戶口類型等個人特征，婚姻狀況、子女個數(shù)、家庭規(guī)模和家庭月總收入的家庭特征，以及參加醫(yī)療保險狀況作為影響健康狀況的控制變量納入回歸模型中。此外，將流動人口所在地區(qū)虛擬變量同樣放入模型，控制地區(qū)間的差異。

表1 變量的描述性統(tǒng)計結(jié)果

3.計量模型

本研究使用基準回歸模型（OLS）探究流動人口接受公共健康教育對其健康狀況的影響。模型設(shè)定如下式所示：

其中， Healthi表示流動人口個體i 的自評健康狀況， Educationi為是否接受過公共健康教育的二元虛擬變量，iX 為其他控制變量，iμ 為隨機擾動項。需要說明的是，對于被解釋變量自評健康狀況，依據(jù)其程度進行賦值，屬于排序變量。Ferrer-ICarbonell&Frijters 的研究表明當(dāng)模型設(shè)定正確時，OLS 和Ordered Logit 模型之間并無優(yōu)劣之分，此時健康狀況作為流動人口個人的基數(shù)效用進行度量[21]。本文在基準回歸分析中采用OLS 估計，同時采用Ordered Logit 模型進行穩(wěn)健性檢驗。

在穩(wěn)健性分析部分，進一步分別將自評健康狀況合并為是否健康的二元虛擬變量，被解釋變量替換為是否患病（負傷）或身體不適，構(gòu)建二元Logistic模型：

其中，p 和（1-p）分別表示流動人口健康與不健康的概率；以及未患病和患病的概率，根據(jù)二元Logistic 模型求出二者的概率比（OR 值）。

三、實證結(jié)果與分析

1.基準回歸結(jié)果

表2 接受公共健康教育對流動人口健康的影響

表2 展示了基準回歸結(jié)果。在控制地區(qū)固定效應(yīng)時，模型（1）僅加入接受公共健康教育單一變量，發(fā)現(xiàn)其與流動人口健康狀況呈現(xiàn)顯著正相關(guān)性。模型（2）在此基礎(chǔ)上加入個人特征控制變量，發(fā)現(xiàn)此時接受公共健康教育可以顯著提升流動人口健康水平0.052。模型（3）進一步加入家庭特征變量，得到近似的結(jié)果。模型（4）加入全部的控制變量，此時流動人口接受公共健康教育可以顯著提升其健康水平0.056。因此，流動人口群體接受社區(qū)開展的公共健康教育工作，可以在一定程度上促進其自身公共衛(wèi)生知識的積累，同時提高其健康意識，有助于做好疾病預(yù)防工作，提升其健康狀況。

其他控制變量方面，男性健康狀況優(yōu)于女性；隨著年齡增加，流動人口健康狀況會下降，這也符合實際情況。受教育程度較高的流動人口，其人力資本水平更高，健康意識相應(yīng)也會有所提升，回歸結(jié)果反映出健康狀況與受教育程度呈正相關(guān)。家庭特征方面，已婚群體、家庭收入高的群體，整體生活質(zhì)量相對較高，同時美好的家庭生活也會給健康福祉帶來正效應(yīng)。而子女個數(shù)與健康狀況呈負相關(guān)，可能的解釋是部分流動人口由于與子女長期分離，在照顧子女方面需要付出更多的時間與精力，相應(yīng)會影響其心理狀況，進而影響到健康水平。

2.穩(wěn)健性檢驗

為了增強研究結(jié)論的穩(wěn)健性，采用以下三種方法進行檢驗：替換方法為Ordered Logit 模型；將被解釋變量自評健康狀況合并為是否健康二元虛擬變量；以及替換被解釋變量為“患?。ㄘ搨┗蛏眢w不適”這一客觀指標反映流動人口身體健康狀況的方式進行分析。表3 為穩(wěn)健性分析結(jié)果。

表3 穩(wěn)健性檢驗結(jié)果

在模型（1）中，將自評健康狀況看作個人健康福祉的序數(shù)效用，采用Ordered Logit 模型進行估計。由表3 數(shù)據(jù)可以看出，接受公共健康教育可以顯著提升流動人口健康狀況一個層級的概率為0.408。在模型（2）中，將自評健康選項中的“生活不能自理、不健康但生活能自理、基本健康”賦值為0，將選項“健康”賦值為1，采用二元Logistic回歸方法，發(fā)現(xiàn)在接受公共健康教育情況下，流動人口健康的概率顯著提高0.387。模型（3）則將被解釋變量替換為“患?。ㄘ搨┗蛏眢w不適”，同樣采用二元Logistic 模型，結(jié)果同樣顯示流動人口接受公共健康教育有助于提升身體健康狀況，表明模型具有一定的穩(wěn)健性。

3.異質(zhì)性分析

鑒于我國地區(qū)間經(jīng)濟發(fā)展水平存在較大差異、且人們生活方式與文化也有諸多不同，本部分將流動人口樣本分別按照年齡、受教育程度和所在地區(qū)進行分組，探究接受公共健康教育對于不同群體健康狀況影響的異質(zhì)性，結(jié)果如表4 所示。

根據(jù)聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織的年齡分組法，將流動人口樣本劃分為45 歲以下（青年）、45～59 歲（中年）和60 歲及以上（老年）三組。表4 中模型（1）至模型（3）的結(jié)果報告了不同年齡組群體間的差異。接受公共健康教育會顯著提升各年齡段流動人口的健康狀況，但對于中老年人的影響程度要明顯大于青年人。青年人群體身體健康狀況普遍優(yōu)于中老年人，由公共健康教育帶來影響的邊際效應(yīng)較為有限。隨著年齡增加，健康狀況會有所下降，此時諸如公共健康教育外部因素對于自身健康狀況帶來影響的邊際效果更大。由此，社區(qū)內(nèi)應(yīng)注重針對中老年流動人口群體開展相應(yīng)的公共健康教育。

模型（4）和模型（5）為不同受教育程度群體間的差異，依據(jù)是否接受過大專及以上高等教育進行劃分，在一定程度上也近似反映出流動人口的不同技能水平[22]。根據(jù)回歸結(jié)果，接受公共健康教育對不同受教育程度的流動人口健康狀況均呈現(xiàn)正相關(guān)性，但對于未受過高等教育群體而言，其邊際效應(yīng)更大。流動人口群體普遍受教育程度較低，多集中于小學(xué)和初中學(xué)歷。相對于受過高等教育的群體，其生活中自我保健意識相對較為薄弱，此時提供公共健康教育可以給其健康狀況帶來更多的提升作用。

模型（6）和模型（7）展示了不同地區(qū)間的差異。表4 數(shù)據(jù)顯示，接受公共健康教育對于中西部地區(qū)流動人口提升健康狀況的邊際效應(yīng)大于東部地區(qū)，且均通過顯著性檢驗。結(jié)合上述關(guān)于不同受教育群體間的異質(zhì)性分析，東部地區(qū)教育發(fā)展普遍優(yōu)于中西部地區(qū)，流動人口接受教育的機會也相對更多。而在中西部地區(qū)，仍有大量流動人口未接受過良好的教育，同時健康意識也較為薄弱，如果對其進行相應(yīng)的公共健康教育，提升健康水平的效果更加明顯。

表4 接受公共健康教育對不同流動人口群體健康影響的差異

4.相關(guān)問題的進一步分析

（1）內(nèi)生性問題探討。考慮到流動人口是否接受公共健康教育與其個人健康狀況可能存在一定的反向因果關(guān)系，即自評健康狀況較好的流動人口群體，其可能在主觀上認為公共健康教育的意義有限，因而對于是否接受社區(qū)公共健康教育具有一定的主觀選擇性，由此導(dǎo)致模型中可能存在一定的內(nèi)生性問題?；诖?，本文根據(jù)調(diào)查問卷中“流動人口所在村/居中固定的衛(wèi)生/計生/健康教育宣傳欄數(shù)量”這一問題，將流動人口所在社區(qū)健康教育宣傳情況作為工具變量。一方面健康教育宣傳欄數(shù)量在一定程度上反映所在社區(qū)對于流動人口公共健康教育重視程度和普及健康知識的力度，可以直接影響流動人口接受公共健康教育的選擇；另一方面健康教育宣傳欄的數(shù)量不會對于流動人口健康狀況產(chǎn)生直接影響。

表5 為采用工具變量法得到的回歸結(jié)果，流動人口接受公共健康教育顯著提升其健康狀況，在加入其他控制變量后，系數(shù)為0.260，邊際效應(yīng)大于OLS 模型估計結(jié)果，同時拒絕了不可識別的原假設(shè)和弱工具變量的原假設(shè)?；貧w結(jié)果在一定程度上印證了反向因果的假設(shè)，即采用工具變量法克服由反向因果帶來的內(nèi)生性問題時，模型估計系數(shù)有所增大。

表5 接受公共健康教育對流動人口健康的影響（工具變量法）

（2）接受公共健康教育對流動人口健康狀況影響的機制分析。研究流動人口接受公共健康教育通過何種途徑提升個人健康狀況，對于理解健康教育的作用具有一定意義，同時能夠更加有效地提出有針對性的政策啟示，推動流動人口健康教育的實施。接受公共健康教育本身也是增加人力資本積累的一種方式，從而增加流動人口的健康意識，過上更加健康的生活[23]。參考相關(guān)文獻，本文基于調(diào)查問卷中“您是否在本地建立了居民健康檔案”和“目前，您跟本地家庭醫(yī)生簽約過嗎”這兩道題目，通過流動人口建立健康檔案和簽約家庭醫(yī)生這兩個行為，近似反映出其健康意識[24,25]。經(jīng)過統(tǒng)計，樣本中流動人口建立健康檔案的占比28.30%，簽約家庭醫(yī)生的占比12.30%?？梢钥闯鱿嚓P(guān)比例仍然較低，流動人口健康意識仍有待進一步加強。

表6 接受公共健康教育對流動人口健康狀況影響的機制分析

表6 展示了中間機制分析的結(jié)果。模型（1）和模型（2）為核心解釋變量與中間機制變量之間的回歸，結(jié)果顯示接受公共健康教育與建立健康檔案和簽約家庭醫(yī)生服務(wù)這兩個中間機制變量均顯著相關(guān)[26,27]。模型（3）和模型（4）進一步檢驗中間機制變量是否在模型中顯著發(fā)揮作用。結(jié)果顯示建立健康檔案和簽約家庭醫(yī)生均顯著提升了流動人口健康狀況，同時接受公共健康教育變量系數(shù)仍通過顯著性檢驗，由此可以認為流動人口接受公共健康教育提升了其健康意識，通過建立健康檔案和簽約家庭醫(yī)生服務(wù)兩種方式改善了自身健康狀況②。

四、研究結(jié)論與啟示

本研究發(fā)現(xiàn)：在控制了其他變量時，接受公共健康教育可以顯著提升流動人口健康水平，在使用工具變量法克服反向因果的內(nèi)生性問題后，這一結(jié)果仍然成立。此外，使用Ordered Logit 模型進行穩(wěn)健性分析發(fā)現(xiàn)接受公共健康教育可以顯著提升流動人口健康狀況一個層級的概率為0.408。進一步對不同年齡段、不同受教育程度和不同地區(qū)的流動人口群體進行異質(zhì)性分析，發(fā)現(xiàn)中老年人、未受過高等教育、中西部地區(qū)流動人口群體接受公共健康教育對其自身健康狀況影響的邊際效應(yīng)分別大于青年人、受過高等教育和東部地區(qū)的流動人口群體，這主要和他們的生活方式、健康生活意識等因素有關(guān)。最后，接受公共健康教育可以通過提升流動人口的健康意識來改善其自身健康狀況，建立健康檔案和簽約家庭醫(yī)生服務(wù)在接受健康教育與流動人口健康狀況的關(guān)系中存在中介效應(yīng)。

流動人口的健康狀況關(guān)系到全民健康素質(zhì)和健康水平，現(xiàn)階段與未來較長時期內(nèi)需要采取多種措施改善流動人口的健康狀況。2019 年7 月，健康中國行動推進委員會印發(fā)的《健康中國行動（2019—2030年）》，更是明確提出“把提升健康素養(yǎng)作為增進全民健康的前提，根據(jù)不同人群特點有針對性地加強健康教育與促進，讓健康知識、行為和技能成為全民普遍具備的素質(zhì)和能力，實現(xiàn)健康素養(yǎng)人人有?！北狙芯堪l(fā)現(xiàn)流動人口接受公共健康教育在一定程度上能夠改善其健康狀況，同時在不同群體間存在異質(zhì)性。在此基礎(chǔ)上，提出如下政策啟示：

第一，將流動人口作為健康教育服務(wù)的重點對象。一方面，不斷加大對該群體健康教育的投入。以居住地和工作地為主要場所，重點關(guān)注廠礦企業(yè)生活區(qū)、城中村、小旅館等流動人口密集的地方，聯(lián)動社區(qū)、學(xué)校、用人單位、非營利組織等多方力量共同開展健康教育工作。另一方面，優(yōu)化健康教育宣傳模式。圍繞流動人口的工作和生活需要, 制作科學(xué)、系統(tǒng)、適宜流動人口的宣傳材料，深入廠礦、學(xué)校、社區(qū)等地點開展健康教育，同時充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)和信息技術(shù)優(yōu)勢，通過微信、短信等媒介進行健康知識的個性化推送，并在流動人口聚居的場所定期開展健康教育講座、免費咨詢等活動，提高健康教育可及性。

第二，關(guān)注不同類別流動人口的偏好，采取差異化、精準化的健康教育方式。結(jié)合各地流動人口工作和居住特點，通過大數(shù)據(jù)技術(shù)采集、分析醫(yī)療數(shù)據(jù)，總結(jié)出流動人群面臨的主要健康問題和潛在健康需求，在制定健康教育干預(yù)內(nèi)容和措施時，需要充分考慮流動人口的職業(yè)、年齡、性別等特點，重點關(guān)注中老年人、未受過高等教育和中西部地區(qū)的流動人口群體，開展有針對性的健康教育服務(wù)，最大化公共健康教育的積極效應(yīng)。同時，在家庭化流動趨勢日益加強的背景下，設(shè)計并實施針對流動人口家庭的健康教育活動和內(nèi)容，從而促進家庭整體健康素養(yǎng)的提升。

第三，繼續(xù)完善流動人口健康檔案和簽約家庭醫(yī)生服務(wù)制度。與公安局、派出所、房屋出租中介、社區(qū)居委會、用工單位等合作，建立健全流動人口健康信息網(wǎng)格化收集制度。依托計算機和互聯(lián)網(wǎng)推動健康檔案信息化建設(shè)，各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、各區(qū)域之間實現(xiàn)以健康檔案為核心的公共衛(wèi)生信息共享，實現(xiàn)一人一檔，檔隨人走。健全家庭醫(yī)生的長效培養(yǎng)機制，全面推進家庭醫(yī)生與流動人口簽約工作，發(fā)揮家庭醫(yī)生作用，定期對健康檔案進行統(tǒng)計、分析，系統(tǒng)動態(tài)地監(jiān)測流動人口的健康狀況，提供有針對性的健康管理服務(wù)方式，進而提高流動人口的健康意識和健康行為。

注釋：

①由于2018 年的流動人口動態(tài)監(jiān)測調(diào)查于2018 年5 月展開，考慮到流動人口在居住地超過6 個月才可以建立健康檔案和簽約家庭醫(yī)生服務(wù)，且“接受公共健康教育”與“個人健康狀況”統(tǒng)計量之間需要具有一定的時間差異以符合計量模型的因果識別，故基于調(diào)查問卷中“本次流動時間”這一問題，選取2017 年11 月之前流入現(xiàn)居住地的流動人口群體作為實證分析的樣本。

②參考學(xué)界關(guān)于中間機制分析的文獻，本部分采用OLS 模型分析流動人口接受公共健康教育是否通過提高自身健康意識，進而改善其健康狀況，著重探究接受公共健康教育與“建立健康檔案”和“簽約家庭醫(yī)生服務(wù)”這兩個機制變量之間回歸系數(shù)的顯著性。