公立中醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)療服務價格動態(tài)調整的研究

吳琳

摘要：公立醫(yī)院全面取消藥品加成，實行醫(yī)療服務價格調整政策暫時實現(xiàn)了醫(yī)院的收支平衡。但是，一次價格調整不能適應醫(yī)療服務價格的動態(tài)變化，不能體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值。在本文中，根據(jù)現(xiàn)有價格調整政策的分析，提出了公立中醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)療服務價格動態(tài)調整的方案。

關鍵詞：公立中醫(yī)院;中醫(yī)類別醫(yī)療服務價格;動態(tài)調整機制

前言

中醫(yī)醫(yī)院是中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的主陣地，也是建立中醫(yī)藥服務體系的關鍵環(huán)節(jié)?？h級公立中醫(yī)醫(yī)院于2012年啟動綜合醫(yī)改模式，實行藥品零加成政策，江蘇省衛(wèi)生耗材零加成也于2020年1月1日起實施，隨著公立醫(yī)院不斷的深入改革，如何科學補償新政策帶來的運營成本增加，是公立中醫(yī)醫(yī)院面對的難題。為了建立公立醫(yī)院的新補償機制，從通過醫(yī)療服務價格調整來彌補取消藥品及衛(wèi)生耗材加成的醫(yī)院收入部分，以達到醫(yī)院收益和支出的平衡。但是，現(xiàn)在的物價調整改革缺乏與醫(yī)療服務項目的價格比較的關系。因此，動態(tài)調整醫(yī)療服務價格，反映醫(yī)療服務的價值，合理補償醫(yī)院政策的損失，已成為公立醫(yī)院綜合改革頂級設計的重要組成部分。

一、公立中醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)療服務價格調整的實踐與探索

在以往的研究中，我國從發(fā)達國家的經(jīng)驗中吸取醫(yī)療服務價格調整的教訓，促進了中國公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格調整的實用化，完善了醫(yī)療服務價格的理論體系。但是，現(xiàn)階段的研究還存在一些缺陷。第一，現(xiàn)有醫(yī)療服務價格關于計算和靜態(tài)調整研究較多，很少有方法建立動態(tài)價格調整機制。第二，大部分都不考慮診斷和治療的價值，而是以資源消耗作為價格決定的基本因素。第三，缺乏從激勵與約束的方面去探索價格機制的建立。第四，缺乏關于醫(yī)療服務價格決定的中心因素和形成機制的理論研究。

目前，公立醫(yī)院調價基本上遵循著“總量控制、結構調整”的原則，反映了醫(yī)生技術服務價值的醫(yī)療、康復、傳統(tǒng)中藥等價格進行了大幅度調整。為彌補藥品零差價政策的實施對醫(yī)院收入的影響，江蘇蘇北地區(qū)的二類醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)療服務項目調整幅度均在20%-50%之間。但基于原本此類中醫(yī)服務項目定價偏低，調整后依然無法合理的體現(xiàn)醫(yī)生技術服務價值，無法提高醫(yī)生運用中醫(yī)診斷的積極性。

公立中醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)療服務作為一項專業(yè)性極強的工作，醫(yī)務人員的專業(yè)水平及其經(jīng)驗的豐富程度在很大程度上決定了醫(yī)療服務的質量，如中醫(yī)的“望、聞、問、切”經(jīng)驗。實現(xiàn)醫(yī)務人員真實勞務價值這一原則在醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制構建中不可或缺，對于政策鼓勵、中醫(yī)傳承等療效好、綜合費用低的醫(yī)療服務項目應重點調整。

二、公立中醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)療服務價格調整存在的問題

1.政府強制性定價，成本核算不科學

醫(yī)院醫(yī)療服務價格調整的主體是政府，醫(yī)院在物價制定與調整過程中參與度低，對于定價原則和結果沒有發(fā)言權，對醫(yī)療服務價格只有無條件地服從和執(zhí)行。

醫(yī)療服務行業(yè)本身具有高技術高風險性，醫(yī)療服務的成本由有形成本和無形成本組成，有形成本容易計量，無形成本難以核算。例如：小針刀治療作為傳統(tǒng)中醫(yī)診療項目，對于醫(yī)生的技術要求非常高，它要求具有臨床解剖比較熟悉的臨床醫(yī)生才可以操作，但是這部分無形成本就不容易測算勞動價值，不同等級的中醫(yī)技術人員核算的技術價值結果也不同。建議提高部分傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)療服務項目價格，拉開中醫(yī)技術人員的技術等級之間的差別差價，鼓勵公立中醫(yī)院發(fā)展傳統(tǒng)中醫(yī)技術。

2.尚未形成醫(yī)療服務價格動態(tài)調整的實施路徑

我國當前醫(yī)療服務價格動態(tài)調整改革的現(xiàn)實差距作為全面取消藥品加成的銜接性配套改革，醫(yī)療服務價格調整目前尚處于滯后狀態(tài)，部分地區(qū)在醫(yī)療價格調整實踐中取得了特定成果，但調整的重要性認識不足，沒有形成調價的常態(tài)化，導致價格調整改革進展遲緩。醫(yī)療服務價格調整的理論研究尚未形成一套較為成熟的實施路徑，距離國家提出的醫(yī)療服務價格動態(tài)化調整的改革目標還有很長的路要走。

3.以降低運行成本為主的醫(yī)院內部管理還有待加強

在醫(yī)療服務價格調整的過程中，大多數(shù)都將由于醫(yī)院自我消化藥品所造成的政策損失作為改革的重要一部分。在公立中醫(yī)院實施藥品零差價后，由于醫(yī)院收入減少的財政補償非常少，公立醫(yī)院如何在收入降低的情況下維持醫(yī)院正常發(fā)展，這是調整中國醫(yī)療服務價格的最重要建議。要求全面反映價格調整范圍與醫(yī)院管理水平之間的密切關系，各級別的公共醫(yī)院加強內部管理和財務管理，強制醫(yī)院降低運營成本。

三、公立中醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)療服務價格動態(tài)調整的策略

1.醫(yī)療服務價格動態(tài)調整過程引入價值醫(yī)療因素

價值醫(yī)療在發(fā)達國家是熱門話題。與以診斷、治療過程中的資源消耗為焦點的傳統(tǒng)醫(yī)學不同，這是以價值為基礎的醫(yī)學，著眼于患者的價值，著重于服務質量的提高和治療費用的管理。一般來說，價值醫(yī)學是以固定成本，即價值=治療效果/成本，獲得最高醫(yī)療效果。治療效果有三個方面：一是在預后患者的健康狀態(tài)診斷和治療后，即病情的發(fā)展和改善程度。第二是患者生活質量的變化。第三，患者就診過程中的自我體驗，使用參照的藥劑經(jīng)濟評價法，計算單位貨幣的醫(yī)療措施的價值，為醫(yī)療服務的價格調整提供新的想法。

2.建設為政府決策提供科學依據(jù)的醫(yī)療服務成本監(jiān)測網(wǎng)絡

加快智慧醫(yī)院的建設，完善醫(yī)療機構服務項目成本核算，并在全國范圍內建立醫(yī)療成本監(jiān)測網(wǎng)絡，對比項目成本、項目價格，進行大數(shù)據(jù)分析研究。城市公立中醫(yī)院的中醫(yī)醫(yī)療服務項目因其特殊性與綜合醫(yī)院有明顯差別，易產生成本扭曲，在醫(yī)院信息技術支持下，按照中醫(yī)藥自身特點和規(guī)律管理中醫(yī)藥對其成本進行歸集和分配，通過科學方法對中醫(yī)醫(yī)療服務項目的成本核算和分析，形成不斷優(yōu)化的科學合理的價格動態(tài)調整機制。

3.建立從醫(yī)院到醫(yī)生的價格調整激勵與約束機制

公立中醫(yī)院是服務于人民群眾的公益性事業(yè)單位，醫(yī)院管理層沒有獨占的決策權。同時，醫(yī)生對醫(yī)院的決策有很高的呼聲，他們可以利用處方?jīng)Q策能力來最大化自己的利益。因此，應該通過公立醫(yī)院的內部績效評價機制，使醫(yī)療服務價格的收入分配成為可能，在以人為報酬為中心扣除合理的運營成本后的部分主要用于人員獎勵，可以實現(xiàn)醫(yī)務人員和醫(yī)院之間更緊密的利益關系，可以直接向醫(yī)務人員傳達價格調整的影響，引導醫(yī)務人員的行為向預期的方向轉變。

四、建立健全公立中醫(yī)院醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制的意義

國家關于“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃中，要求到2020年建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態(tài)調整機制，基本理順醫(yī)療服務比價關系。動態(tài)調整醫(yī)療服務價格的改革目標已經(jīng)明晰，而常態(tài)化協(xié)同調價機制的建立和調價的實施路徑探索就顯得更重要。

1.規(guī)范醫(yī)療行為，優(yōu)化收入結構

實施醫(yī)療服務價格的動態(tài)調整后，公立中醫(yī)院的收入結構將會得到優(yōu)化，由主要靠藥品和耗材收入，轉為靠醫(yī)療技術和服務等體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值的項目獲得收入。合理的價格體系有利于規(guī)范醫(yī)療行為，抑制不合理用藥、耗材和過度檢查檢驗的行為發(fā)生，真正做到因病施治、合理用藥、合理檢查，從而優(yōu)化公立中醫(yī)院的收入結構，從根本上降低藥占比和耗材占比。

2.理順比價關系，體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值

通過對中醫(yī)類別醫(yī)療服務價格的制定和調整，使醫(yī)療服務的價格圍繞其價值上下波動，理順比價關系，體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術勞務價值，使其收入與技術水平、風險大小及貢獻相一致。合理的價格體系和調整機制不僅有利于提高醫(yī)療服務質量、促進公立中醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)學技術的發(fā)展，也有利于政府加強對醫(yī)院的監(jiān)督與管理。

3.完善醫(yī)保支付政策，保證患者利益

在公立中醫(yī)院醫(yī)療服務價格動態(tài)調整的過程中，確保醫(yī)療服務價格處于合理的范圍內。這就需要財政、物價和醫(yī)保三部門制定的相關政策合理銜接和配套，完善醫(yī)保支付制度，提高中醫(yī)類別醫(yī)療服務報銷比例，保證不增加患者的負擔。合理的價格水平和補償機制，有利于引導和鼓勵醫(yī)院在合理控制成本的基礎上，積極參與和推進按病種付費、總額預付等醫(yī)保支付方式改革，促進中醫(yī)藥服務的提供與利用，使公立中醫(yī)院得到合理補償并可持續(xù)發(fā)展。

結語：

理順醫(yī)療服務價格是我國公立醫(yī)院深化改革的重要內容，目前，我國醫(yī)療服務的價格調整取得了一定的進展，但還需要進一步推動我國醫(yī)療服務價格的動態(tài)調整。實現(xiàn)降低醫(yī)藥品消費者成本，深化醫(yī)療保險支付方式改革，醫(yī)療服務行動等標準化。公立中醫(yī)院改革要取得成功，使醫(yī)院實現(xiàn)可持續(xù)的良性發(fā)展，建立醫(yī)療服務價格的動態(tài)調整機制勢在必行。

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