公立中醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整的研究

吳琳

摘要：公立醫(yī)院全面取消藥品加成，實行醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整政策暫時實現(xiàn)了醫(yī)院的收支平衡。但是，一次價格調(diào)整不能適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)價格的動態(tài)變化，不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值。在本文中，根據(jù)現(xiàn)有價格調(diào)整政策的分析，提出了公立中醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整的方案。

關(guān)鍵詞：公立中醫(yī)院;中醫(yī)類別醫(yī)療服務(wù)價格;動態(tài)調(diào)整機(jī)制

前言

中醫(yī)醫(yī)院是中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的主陣地，也是建立中醫(yī)藥服務(wù)體系的關(guān)鍵環(huán)節(jié)?？h級公立中醫(yī)醫(yī)院于2012年啟動綜合醫(yī)改模式，實行藥品零加成政策，江蘇省衛(wèi)生耗材零加成也于2020年1月1日起實施，隨著公立醫(yī)院不斷的深入改革，如何科學(xué)補(bǔ)償新政策帶來的運(yùn)營成本增加，是公立中醫(yī)醫(yī)院面對的難題。為了建立公立醫(yī)院的新補(bǔ)償機(jī)制，從通過醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整來彌補(bǔ)取消藥品及衛(wèi)生耗材加成的醫(yī)院收入部分，以達(dá)到醫(yī)院收益和支出的平衡。但是，現(xiàn)在的物價調(diào)整改革缺乏與醫(yī)療服務(wù)項目的價格比較的關(guān)系。因此，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，反映醫(yī)療服務(wù)的價值，合理補(bǔ)償醫(yī)院政策的損失，已成為公立醫(yī)院綜合改革頂級設(shè)計的重要組成部分。

一、公立中醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的實踐與探索

在以往的研究中，我國從發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗中吸取醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的教訓(xùn)，促進(jìn)了中國公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的實用化，完善了醫(yī)療服務(wù)價格的理論體系。但是，現(xiàn)階段的研究還存在一些缺陷。第一，現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)價格關(guān)于計算和靜態(tài)調(diào)整研究較多，很少有方法建立動態(tài)價格調(diào)整機(jī)制。第二，大部分都不考慮診斷和治療的價值，而是以資源消耗作為價格決定的基本因素。第三，缺乏從激勵與約束的方面去探索價格機(jī)制的建立。第四，缺乏關(guān)于醫(yī)療服務(wù)價格決定的中心因素和形成機(jī)制的理論研究。

目前，公立醫(yī)院調(diào)價基本上遵循著“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，反映了醫(yī)生技術(shù)服務(wù)價值的醫(yī)療、康復(fù)、傳統(tǒng)中藥等價格進(jìn)行了大幅度調(diào)整。為彌補(bǔ)藥品零差價政策的實施對醫(yī)院收入的影響，江蘇蘇北地區(qū)的二類醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)療服務(wù)項目調(diào)整幅度均在20%-50%之間。但基于原本此類中醫(yī)服務(wù)項目定價偏低，調(diào)整后依然無法合理的體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)服務(wù)價值，無法提高醫(yī)生運(yùn)用中醫(yī)診斷的積極性。

公立中醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)療服務(wù)作為一項專業(yè)性極強(qiáng)的工作，醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平及其經(jīng)驗的豐富程度在很大程度上決定了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，如中醫(yī)的“望、聞、問、切”經(jīng)驗。實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員真實勞務(wù)價值這一原則在醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制構(gòu)建中不可或缺，對于政策鼓勵、中醫(yī)傳承等療效好、綜合費(fèi)用低的醫(yī)療服務(wù)項目應(yīng)重點調(diào)整。

二、公立中醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整存在的問題

1.政府強(qiáng)制性定價，成本核算不科學(xué)

醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的主體是政府，醫(yī)院在物價制定與調(diào)整過程中參與度低，對于定價原則和結(jié)果沒有發(fā)言權(quán)，對醫(yī)療服務(wù)價格只有無條件地服從和執(zhí)行。

醫(yī)療服務(wù)行業(yè)本身具有高技術(shù)高風(fēng)險性，醫(yī)療服務(wù)的成本由有形成本和無形成本組成，有形成本容易計量，無形成本難以核算。例如：小針刀治療作為傳統(tǒng)中醫(yī)診療項目，對于醫(yī)生的技術(shù)要求非常高，它要求具有臨床解剖比較熟悉的臨床醫(yī)生才可以操作，但是這部分無形成本就不容易測算勞動價值，不同等級的中醫(yī)技術(shù)人員核算的技術(shù)價值結(jié)果也不同。建議提高部分傳統(tǒng)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目價格，拉開中醫(yī)技術(shù)人員的技術(shù)等級之間的差別差價，鼓勵公立中醫(yī)院發(fā)展傳統(tǒng)中醫(yī)技術(shù)。

2.尚未形成醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整的實施路徑

我國當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整改革的現(xiàn)實差距作為全面取消藥品加成的銜接性配套改革，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整目前尚處于滯后狀態(tài)，部分地區(qū)在醫(yī)療價格調(diào)整實踐中取得了特定成果，但調(diào)整的重要性認(rèn)識不足，沒有形成調(diào)價的常態(tài)化，導(dǎo)致價格調(diào)整改革進(jìn)展遲緩。醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的理論研究尚未形成一套較為成熟的實施路徑，距離國家提出的醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)化調(diào)整的改革目標(biāo)還有很長的路要走。

3.以降低運(yùn)行成本為主的醫(yī)院內(nèi)部管理還有待加強(qiáng)

在醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的過程中，大多數(shù)都將由于醫(yī)院自我消化藥品所造成的政策損失作為改革的重要一部分。在公立中醫(yī)院實施藥品零差價后，由于醫(yī)院收入減少的財政補(bǔ)償非常少，公立醫(yī)院如何在收入降低的情況下維持醫(yī)院正常發(fā)展，這是調(diào)整中國醫(yī)療服務(wù)價格的最重要建議。要求全面反映價格調(diào)整范圍與醫(yī)院管理水平之間的密切關(guān)系，各級別的公共醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理和財務(wù)管理，強(qiáng)制醫(yī)院降低運(yùn)營成本。

三、公立中醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整的策略

1.醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整過程引入價值醫(yī)療因素

價值醫(yī)療在發(fā)達(dá)國家是熱門話題。與以診斷、治療過程中的資源消耗為焦點的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)不同，這是以價值為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)，著眼于患者的價值，著重于服務(wù)質(zhì)量的提高和治療費(fèi)用的管理。一般來說，價值醫(yī)學(xué)是以固定成本，即價值=治療效果/成本，獲得最高醫(yī)療效果。治療效果有三個方面：一是在預(yù)后患者的健康狀態(tài)診斷和治療后，即病情的發(fā)展和改善程度。第二是患者生活質(zhì)量的變化。第三，患者就診過程中的自我體驗，使用參照的藥劑經(jīng)濟(jì)評價法，計算單位貨幣的醫(yī)療措施的價值，為醫(yī)療服務(wù)的價格調(diào)整提供新的想法。

2.建設(shè)為政府決策提供科學(xué)依據(jù)的醫(yī)療服務(wù)成本監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)

加快智慧醫(yī)院的建設(shè)，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)項目成本核算，并在全國范圍內(nèi)建立醫(yī)療成本監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，對比項目成本、項目價格，進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析研究。城市公立中醫(yī)院的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目因其特殊性與綜合醫(yī)院有明顯差別，易產(chǎn)生成本扭曲，在醫(yī)院信息技術(shù)支持下，按照中醫(yī)藥自身特點和規(guī)律管理中醫(yī)藥對其成本進(jìn)行歸集和分配，通過科學(xué)方法對中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目的成本核算和分析，形成不斷優(yōu)化的科學(xué)合理的價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制。

3.建立從醫(yī)院到醫(yī)生的價格調(diào)整激勵與約束機(jī)制

公立中醫(yī)院是服務(wù)于人民群眾的公益性事業(yè)單位，醫(yī)院管理層沒有獨(dú)占的決策權(quán)。同時，醫(yī)生對醫(yī)院的決策有很高的呼聲，他們可以利用處方?jīng)Q策能力來最大化自己的利益。因此，應(yīng)該通過公立醫(yī)院的內(nèi)部績效評價機(jī)制，使醫(yī)療服務(wù)價格的收入分配成為可能，在以人為報酬為中心扣除合理的運(yùn)營成本后的部分主要用于人員獎勵，可以實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院之間更緊密的利益關(guān)系，可以直接向醫(yī)務(wù)人員傳達(dá)價格調(diào)整的影響，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的行為向預(yù)期的方向轉(zhuǎn)變。

四、建立健全公立中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制的意義

國家關(guān)于“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃中，要求到2020年建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，基本理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的改革目標(biāo)已經(jīng)明晰，而常態(tài)化協(xié)同調(diào)價機(jī)制的建立和調(diào)價的實施路徑探索就顯得更重要。

1.規(guī)范醫(yī)療行為，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)

實施醫(yī)療服務(wù)價格的動態(tài)調(diào)整后，公立中醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)將會得到優(yōu)化，由主要靠藥品和耗材收入，轉(zhuǎn)為靠醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的項目獲得收入。合理的價格體系有利于規(guī)范醫(yī)療行為，抑制不合理用藥、耗材和過度檢查檢驗的行為發(fā)生，真正做到因病施治、合理用藥、合理檢查，從而優(yōu)化公立中醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，從根本上降低藥占比和耗材占比。

2.理順比價關(guān)系，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值

通過對中醫(yī)類別醫(yī)療服務(wù)價格的制定和調(diào)整，使醫(yī)療服務(wù)的價格圍繞其價值上下波動，理順比價關(guān)系，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值，使其收入與技術(shù)水平、風(fēng)險大小及貢獻(xiàn)相一致。合理的價格體系和調(diào)整機(jī)制不僅有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)公立中醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，也有利于政府加強(qiáng)對醫(yī)院的監(jiān)督與管理。

3.完善醫(yī)保支付政策，保證患者利益

在公立中醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整的過程中，確保醫(yī)療服務(wù)價格處于合理的范圍內(nèi)。這就需要財政、物價和醫(yī)保三部門制定的相關(guān)政策合理銜接和配套，完善醫(yī)保支付制度，提高中醫(yī)類別醫(yī)療服務(wù)報銷比例，保證不增加患者的負(fù)擔(dān)。合理的價格水平和補(bǔ)償機(jī)制，有利于引導(dǎo)和鼓勵醫(yī)院在合理控制成本的基礎(chǔ)上，積極參與和推進(jìn)按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等醫(yī)保支付方式改革，促進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)的提供與利用，使公立中醫(yī)院得到合理補(bǔ)償并可持續(xù)發(fā)展。

結(jié)語：

理順醫(yī)療服務(wù)價格是我國公立醫(yī)院深化改革的重要內(nèi)容，目前，我國醫(yī)療服務(wù)的價格調(diào)整取得了一定的進(jìn)展，但還需要進(jìn)一步推動我國醫(yī)療服務(wù)價格的動態(tài)調(diào)整。實現(xiàn)降低醫(yī)藥品消費(fèi)者成本，深化醫(yī)療保險支付方式改革，醫(yī)療服務(wù)行動等標(biāo)準(zhǔn)化。公立中醫(yī)院改革要取得成功，使醫(yī)院實現(xiàn)可持續(xù)的良性發(fā)展，建立醫(yī)療服務(wù)價格的動態(tài)調(diào)整機(jī)制勢在必行。

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