Dunhill手術與雙側次全切除術治療雙側結節(jié)性甲狀腺腫的6年隨訪分析

張輝挺 邱昌洪 陳景宇 溫明博

（1.肇慶市第一人民醫(yī)院，廣東肇慶 526000；2.暨南大學附屬第一醫(yī)院，廣東廣州 510632）

多發(fā)性結節(jié)性甲狀腺是一種不可逆轉的常見良性內分泌疾病，好發(fā)于中年女性。在全球范圍內，其主要治療術式包括甲狀腺全切術、Dunhill術和雙側次全切除術，至于哪種術式更具備安全性、合理性，目前尚存有爭議。甲狀腺全切術治療甲狀腺良性疾病，降低遠期復發(fā)率，但具有過度治療之嫌，甲狀旁腺損傷、喉返神經(jīng)損傷的概率增加。甲狀腺雙側次全切除術盡管降低初次手術中甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的損傷率，但復發(fā)率和再手術率高[1]。近年來，Dunhill手術（一側葉全切除聯(lián)合對側次全切除）日漸流行，該術并不增加喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷的概率，因其更低的復發(fā)率，而被臨床推廣，但臨床報道樣本量較少、隨訪時間短制約了對其遠期療效的觀察[2]，為探討這一問題，本研究將Dunhill手術治療雙側多發(fā)結節(jié)性甲狀腺腫的6年隨訪整理，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析肇慶市第一人民醫(yī)院和暨南大學附屬第一醫(yī)院2011年1月至2014年2月收治的隨訪資料完整的400例多發(fā)性結節(jié)性甲狀腺腫患者，根據(jù)手術方式不同分為兩組，每組200例。Dunhill手術組，女性179例，男性21例，年齡22～68歲，平均年齡（44.9±13.4）歲；病程0.4～8年，平均病程（4.2±1.6） 年；結節(jié)直徑0.8～6.2 cm，平均直徑（3.5±1.4）cm。雙側次全切除術組女性182 例，男性18例，年齡21～67歲，平均年齡（45.8±13.2） 歲；病 程0.1～7 年，平 均 病 程（4.1±1.4）年；結 節(jié) 直 徑0.6～6.0 cm，平均直徑（3.3±1.3）cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

診斷標準：依據(jù)2008年中華醫(yī)學會內分泌學分會《中國甲狀腺疾病診治指南》[3]：有地區(qū)流行病史，甲狀腺功能正常，甲狀腺自身抗體陰性或低滴度。細胞病理學（FNAC）檢查有助鑒別。橋本甲狀腺炎（HT）可見淋巴細胞浸潤，少量的濾泡上皮細胞表現(xiàn)為Hürthle細胞的形態(tài)；結節(jié)性甲狀腺腫則為增生的濾泡上皮細胞，沒有淋巴細胞浸潤。

納入標準：①年齡18～65歲的首次手術患者；②有壓迫癥狀；③術前甲狀腺功能、甲狀旁腺素、血鈣正常，無神經(jīng)受累表現(xiàn)；④術中探查證實尚能保留部分正常腺體；⑤術后石蠟病理明確診斷為雙側多發(fā)結節(jié)性甲狀腺腫。

排除標準：①合并甲狀腺癌、甲狀旁腺占位、尿毒癥；②嚴重的心肺腦及肝腎功能受損，凝血功能異常，不能耐受手術和麻醉；③隨訪資料不完整。

1.2 圍術期的管理

術前常規(guī)完善甲狀腺功能、甲狀旁腺功能、凝血功能、甲狀腺彩超、氣管軟化試驗，并評估心、肺、肝、腎功能，喉鏡檢查聲帶功能。雙側次全切除術組：常規(guī)取頸前沿皮紋弧形切口，分離頸前肌群，沿被膜下游離甲狀腺，近甲狀腺分束離斷血管分支，行甲狀腺全切除術者常規(guī)顯露喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，切除全部腺體；行甲狀腺大部切除術者采用鉗剪交替法切除腺體大部，保留入喉處指尖大小正常腺體。切除標本常規(guī)視檢，將切除甲狀旁腺移植于胸鎖乳突肌。Dunhill手術組：雙側結節(jié)性甲狀腺腫患者，取患者結節(jié)較大的一葉實施甲狀腺全切，對側實施次全切除術。將甲狀腺的固有背膜與外科背膜之間進行分離，分離過程中對喉返神經(jīng)不做解剖；對甲狀腺固有背膜范圍內緊貼的各血管分支實施分離、切斷并全部切除；次全切除一側則保留甲狀腺中極和下極背面；在固有背膜內實施囊內切除，甲狀腺腺體保留5～8 g。

1.3 術后隨訪

術后常規(guī)清晨空腹口服甲狀腺素片，據(jù)甲狀腺功能調整用量，以維持正常甲狀腺功能并抑制復發(fā)。所有患者術后隨訪72個月，必要時電話告知復診時間，甲狀腺彩超、血鈣、甲狀腺功能為每次復查必查項目。術后第一年，所有患者術后第1、3、6、9、12月定期復診，一年后每12個月進行一次復檢。超過6個月甲狀旁腺素、血鈣水平仍低于正常參考值者考慮永久性甲狀旁腺功能減退[4]。對喉返神經(jīng)損傷患者，術后2周和2、4、6、12個月進行觀察，直至發(fā)音功能恢復，超過12個月仍未恢復正常發(fā)音者考慮喉返神經(jīng)永久性損傷。隨訪期間，彩超提示殘余腺體內異?；芈暯Y節(jié)大于5 mm，則考慮復發(fā)。對于結節(jié)細針穿刺活檢考慮惡性或出現(xiàn)壓迫癥狀時需考慮再次手術治療。

通過測定甲狀旁腺激素的濃度來評定患者的甲狀腺功能，使用由上海超研生物科技有限公司所生產(chǎn)的甲狀旁腺激素檢測試劑盒（人甲狀旁腺激素ELISA試劑盒）測定兩組患者的甲狀旁腺激素水平。血鈣濃度：術后即刻對患者肘靜脈進行采血，血液送檢實驗室，采用離心機以3 500 r/min 離心10 min，使得血清分離，取上層血清放入冰箱內統(tǒng)一存放，采取鄰甲酚酞絡合法進行血鈣測定。

1.4 統(tǒng)計學分析

研究涉及的數(shù)據(jù)采用軟件SPSS 22.0進行處理，計量資料用（±s）表示，進行t檢驗，計數(shù)資料用[例（%）]表示，進行χ2檢驗，6年無復發(fā)生存率進行Kaplan-Meier分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者初次手術并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組初次手術并發(fā)癥均為暫時性損傷，并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者初次手術并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.2 兩組患者再次手術及并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺損傷及出血的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且均為暫時性損傷。Dunhill手術組復發(fā)率和再手術率明顯低于雙側次全切除術組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者再次手術及并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組患者無復發(fā)生存率比較

兩組術后第一年均未見復發(fā)，隨著時間的推移，兩組復發(fā)例數(shù)逐漸增加，尤其到了術后第5、6年，兩組的復發(fā)率、生存率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者無復發(fā)生存率的比較[例（%）]

2.4 兩組患者甲狀旁腺素、血鈣水平的比較

兩組患者術前血鈣含量、甲狀旁腺素水平相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；雙側次全切除術組患者術后血鈣含量、甲狀旁腺素水平顯著低于Dunhill手術組患者（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者甲狀旁腺素、血鈣水平的比較（±s）

表4 兩組患者甲狀旁腺素、血鈣水平的比較（±s）

組別 n 甲狀旁腺素（pg/mL） 血鈣（mmol/mL）術前 術后 術前 術后雙側次全切除術組 200 45.2±5.7 12.5±2.8 2.7±0.5 1.1±0.2 Dunhill手術組 200 45.3±5.5 19.3±3.6 2.8±0.6 1.4±0.1 t 0.179 21.086 1.811 18.974 P 0.720 0.000 0.630 0.000

3 討論

多發(fā)性結節(jié)性甲狀腺腫是常見的良性甲狀腺疾病，盡管其進展緩慢，但內科治療療效不佳，一旦出現(xiàn)氣管或神經(jīng)受壓、繼發(fā)甲狀腺功能亢進或可疑惡變均建議進行手術治療。目前常用的治療術式包括甲狀腺全切術、甲狀腺雙側次全切除術和Dunhill手術。評價術式安全、有效的因素如下：①能否有效地去除甲狀腺組織內的結節(jié)和癌灶；②能否有效避免術后復發(fā)，降低再手術概率；③術后并發(fā)癥少，尤其需保護喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的功能。由?？平M行甲狀腺全切術可降低結節(jié)復發(fā)和癌變的風險[5]，但不能消除。全切術與次全切除術損傷旁腺和喉返神經(jīng)的概率差異無統(tǒng)計學意義，但術后需終生口服甲狀腺素片，并由此帶來的骨質疏松、心血管意外、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能錯亂的風險增加，而且結節(jié)性甲狀腫術后復發(fā)并具有再手術指征的病例畢竟少見，行全切術治療良性甲狀腺結節(jié)難免備受爭議。相比較而言，甲狀腺雙側次全切除術雖然降低喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷的風險，但復發(fā)率高，以及殘留組織潛在惡變可能制約了其推廣[6]。近年來，隨著對Dunhill術式認識的不斷深入，越來越多的學者推崇用于治療甲狀腺良性疾病。Dunhill手術在行單側葉全切的同時聯(lián)合切除對側葉大部分的腺體，避免終生口服甲狀腺素，也降低了雙側葉復發(fā)再手術時神經(jīng)、旁腺損傷的高風險，由于保留了部分正常組織，使完整保留某一甲狀旁腺的血運更具可能性，從而兼顧了甲狀腺全切術和甲狀腺次全切除術的不足。

本研究對400例雙側多發(fā)性結節(jié)性甲狀腺腫術后患者進行6年的隨訪，比較Dunhill手術和雙側次全切除首次術后并發(fā)癥、復發(fā)率、再手術率及再手術并發(fā)癥的差異，結果提示兩組喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損傷的概率在首次手術和再手術后均無統(tǒng)計學意義，但接受雙側次全切除術的患者術后復發(fā)和再手術率更高。據(jù)報道[7]，在甲狀腺手術中，暫時性喉返神經(jīng)的損傷率為1%～30%，永久性喉返神經(jīng)損傷率為0.5%～5%，暫時性甲狀旁腺損傷率為19%～38%，永久性甲狀旁腺的損傷率為0%～3%，由于再次手術中解剖層次不清、疤痕黏連，喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的損傷率可隨之上升。毫無疑問，引起上述喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退的危險因素還包括術者的臨床經(jīng)驗和技術水平[8]，甲狀腺結節(jié)的良惡性情況，術中是否使用先進的輔助技術，如持續(xù)神經(jīng)監(jiān)測、納米碳甲狀旁腺負顯像技術等[9]。本研究顯示，雙側多發(fā)性結節(jié)性甲狀腺腫行Dunhill手術或二次手術時應由臨床經(jīng)驗豐富、技術嫻熟的專科醫(yī)師進行，借助納米碳甲狀旁腺負顯像技術，通過運用精細被膜解剖法主動顯露、探查喉返神經(jīng)及甲狀腺旁腺，一般不至于引起喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的永久性損傷。相比較而言，Dunhill手術和雙側次全切除術間初次和再次手術的并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學意義，Dunhill手術組患者術后甲狀旁腺素水平和血鈣含量均低于雙側次全切除術患者（P＜0.05），Dunhill手術治療雙側結節(jié)性甲狀腺腫是安全、有效的。

目前的研究認為，約15.5%的結節(jié)性甲狀腺患者在接受甲狀腺全切除術后的10年出現(xiàn)復發(fā)并可能需要再手術治療，本研究中Dunhill手術后6年復發(fā)率為10.0%，再手術率為2.5%，而雙側次全切除術術后6年的復發(fā)率為18.5%，再手術率為7.5%，Dunhill手術組復發(fā)率和再手術率明顯低于雙側次全切除術組，而喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺損傷的概率比較差異無統(tǒng)計學意義，雙側次全切除術組患者術后血鈣含量、甲狀旁腺素水平顯著低于Dunhill手術組患者（P＜0.05），兩組均未發(fā)生惡性并發(fā)癥。但由于兩組的復發(fā)樣本數(shù)以及再手術樣本數(shù)基數(shù)小，隨訪時間有待延長，因此，2種術式二次手術后的并發(fā)癥的發(fā)生率仍需進一步論證。

綜上所述，與傳統(tǒng)的甲狀腺雙側次全切除術比較，Dunhill手術治療雙側多發(fā)結節(jié)性甲狀腺腫能有效地切除甲狀腺內結節(jié)，降低復發(fā)率和再手術率，一般不引起喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的永久性損傷，值得臨床推廣應用。