角膜屈光手術(shù)與青光眼

李翱凌

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆石河子 832021）

據(jù)2018年國家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)，我國的近視患者人數(shù)已達(dá)6億，其中青少年近視率達(dá)53.6%。相比之下，美國青少年近視率僅25%，澳大利亞為1.3%，德國小于15%，我國近視形式嚴(yán)峻[1]。當(dāng)前青光眼在全球致盲眼病中達(dá)第一[2]，對青光眼的早期預(yù)防任重道遠(yuǎn)，角膜屈光手術(shù)后青光眼的風(fēng)險(xiǎn)評估成為重要預(yù)防手段。本文將從主要角膜屈光手術(shù)后眼壓變化及術(shù)后青光眼相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)方面做一綜述。

1 角膜屈光手術(shù)類型

角膜屈光手術(shù)主要是通過切削角膜基質(zhì)改變角膜曲率半徑，使光線最終落在視網(wǎng)膜上以糾正屈光不正。根據(jù)其手術(shù)方式分為兩大類，一為表層切削術(shù)，二為基質(zhì)切削術(shù)。前者主要包括乙醇法準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)（LASEK）、機(jī)械法準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)（Epi-LASIK）、激光法準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)（t-PRK）等。后者主要包括準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK），前彈力層下激光角膜磨鑲術(shù)（SBK）、飛秒激光角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)（FLEx）、飛秒激光輔助制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（FS-LASIK）和飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)（SMILE）等。LASEK與t-PRK相比，術(shù)后早期的不適更少，視力恢復(fù)更快，效果較佳。FS-LASIK與SMILE較其他術(shù)型穩(wěn)定、并發(fā)癥少，具有更高的安全性[3]。臨床最為廣泛使用的手術(shù)類型為LASEK、FS-LASIK和SMILE三種。

2 角膜屈光手術(shù)后眼壓測量

理論上而言，角膜屈光手術(shù)后未影響房水循環(huán)，但研究表明：角膜屈光手術(shù)會(huì)改變角膜生物學(xué)特性，因而不同的眼壓測量方法所測得眼壓可有不同結(jié)果[4]。目前臨床常用的眼壓測量方法主要包括Schi?tz眼壓計(jì)（ST）、非接觸式眼壓計(jì)（NCT）、Goldmann壓平眼壓計(jì)（GAT）、動(dòng)態(tài)輪廓眼壓計(jì)（DCT）、眼反應(yīng)分析儀（ORA）及Corvis-ScheimpfLug技術(shù)眼壓計(jì)（CST）等。

2.1 中央角膜厚度

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為眼壓值（IOP）隨著中央角膜厚度（CCT）增加而增高[5]。比較LASEK與LASIK手術(shù)前后IOP值發(fā)現(xiàn)二者均下降，但LASIK組的角膜平均角膜瓣較厚，術(shù)后反應(yīng)較輕，激素眼液使用時(shí)間短，裸眼視力恢復(fù)較快[6]。

2.2 不同術(shù)式眼壓測量方法

LASEK：LASEK通過刮除角膜上皮，暴露前彈力層后制作一個(gè)角膜瓣，再使用準(zhǔn)分子激光切削基質(zhì)層。研究發(fā)現(xiàn)[7]角膜屈光手術(shù)術(shù)后眼壓下降與術(shù)前和術(shù)后CCT、角膜遲滯或術(shù)后角膜曲率（CC）降低無關(guān)，這與之前得出的結(jié)論相悖，因此關(guān)于LASEK手術(shù)前后眼壓變化與CCT和CC等的關(guān)系目前暫不明確。研究對比ORA，GAT和DCT三種眼壓計(jì)在LASEK手術(shù)前后的眼壓測量值，得出ORA，GAT與DCT獲得的數(shù)據(jù)在手術(shù)前后均有差異，而ORA與DCT數(shù)值改變與角膜生物學(xué)特性改變相關(guān)，GAT的眼壓值改變與角膜生物學(xué)特性改變無相關(guān)性；故與其他眼壓計(jì)相比，LASEK手術(shù)后更適合使用GAT[8]。

FS-LASIK：FS-LASIK利用飛秒激光輔助制作約130μm的角膜瓣，再使用準(zhǔn)分子激光對角膜基質(zhì)進(jìn)行切削。使用NCT與GAT在FS-LASIK術(shù)后測出IOP下降，并且手術(shù)前后眼壓值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而NCT-IOP下降較明顯[9]。大量研究表明[10]，GAT是測量眼壓的金標(biāo)準(zhǔn)方法，但其低估了薄角膜的眼壓，而高估了較厚角膜的眼壓，通過比較GAT和DCT測量具有屈光手術(shù)史的青光眼患者的眼壓波動(dòng)發(fā)現(xiàn)（尤其是眼壓波動(dòng)較大的青光眼患者中），使用GAT進(jìn)行眼壓監(jiān)測是一種可靠的方法。研究表明[11]將ORA與GAT對比發(fā)現(xiàn)ORA提供了更多角膜參數(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)，可以更全面測量FS-LASIK術(shù)后眼壓。研究發(fā)現(xiàn)DCT與GAT測量眼壓相比，角膜生物力學(xué)和角膜厚度的變化對DCT眼壓的測量無影響[12]。因此，在FS-LASIK術(shù)后使用ORA和DCT的方式測量眼壓更可 靠。

SMILE：SMILE是一種微創(chuàng)手術(shù)，只需在基質(zhì)邊緣做一個(gè)長約3～4 mm的切口，用顯微鏡將透鏡取出即可，故對角膜完整性的影響小于FS-LASIK，術(shù)后角膜生物學(xué)更穩(wěn)定。通過比較NCT、ORA和CST三種方式眼壓測量值發(fā)現(xiàn)SMILE術(shù)后NCT-IOP、IOP和CST-IOP的測量值顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但低估了IOP值，而角膜補(bǔ)償眼壓（IOPcc）無明顯變化。故術(shù)后實(shí)際IOPcc值更適用于SMILE手術(shù)后的眼壓評估或管理。

3 角膜屈光手術(shù)后青光眼風(fēng)險(xiǎn)評估

3.1 高眼壓與青光眼

青光眼以病理性眼壓增高為主要危險(xiǎn)因素，具有特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損的表現(xiàn)。研究表明[13]LASIK與LASEK術(shù)后對視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度（RNFL）沒有明顯影響。另一研究[14]認(rèn)為LASIK 術(shù)中存在的角膜瓣可能造成一過性的 IOP 升高從而導(dǎo)致視神經(jīng)損傷，故建議眼壓較高者采用非角膜瓣類手術(shù)類型，有利于防止眼壓進(jìn)一步增高而引起視神經(jīng)損傷。臨床上有相當(dāng)一部分正常眼壓青光眼（NTG），在進(jìn)行術(shù)后青光眼發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)，僅僅通過眼壓測定是不足的，最準(zhǔn)確的方式還是通過視野的改變進(jìn)行判斷。

3.2 炎癥與青光眼

青光眼與角膜手術(shù)、感染或外傷可能相關(guān)。目前觀點(diǎn)認(rèn)為創(chuàng)傷和角膜手術(shù)后會(huì)引起炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生炎癥因子，腫瘤壞死因子-α（TNF-α）可引起永久性神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞重塑[15]。使用皮質(zhì)醇、英夫利昔單抗（TNF-α抗體）等抗炎藥進(jìn)行預(yù)防性治療已被證明對視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞具有明顯的神經(jīng)保護(hù)作用，手術(shù)后早期抗炎可能降低晚期青光眼的風(fēng)險(xiǎn)[16]。

3.3 角膜生物特性與青光眼

通過比較正常眼與青光眼患者中央角膜厚度發(fā)現(xiàn)，青光眼患者CCT有明顯降低。角膜屈光手術(shù)后，IOP隨著CCT的減少而降低，表明青光眼中央角膜厚度變化與青光眼可能相關(guān)，但對于二者之間聯(lián)系還需要進(jìn)一步研究。通過掃描狹縫角膜地形圖評價(jià)角膜前后運(yùn)動(dòng)，比較PRK和LASIK術(shù)后角膜前移程度，發(fā)現(xiàn)PRK角膜前移進(jìn)行性加重，并且對于薄角膜、高眼壓、高度近視及多激光手術(shù)更易發(fā)生。發(fā)現(xiàn)原發(fā)性開角型青光眼患者的角膜表面前移。抗青光眼藥物治療后會(huì)使角膜發(fā)生后移，降低眼壓。通過觀察角膜前后表面的移位評估原發(fā)性開角型青光眼的患病風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 層間積液綜合征

層間積液綜合征（IFS），是一種罕見但可致視力嚴(yán)重下降的疾病，LASIK術(shù)后角膜瓣和基質(zhì)床連接疏松，可使實(shí)質(zhì)層分離，房水進(jìn)入分層區(qū)引起層間積液。界面液體綜合征和層間角膜基質(zhì)炎（ISK）的患者表現(xiàn)出類似彌漫性板層角膜炎（DLK）的癥狀并在類固醇治療后惡化；停用局部類固醇激素和使用局部和全身性抗青光眼藥物替代治療后，視力顯著改善。角膜屈光手術(shù)術(shù)后青光眼發(fā)生可能與IFS等有關(guān)。

3.5 激素使用后青光眼

在角膜屈光手術(shù)后，為防止屈光回退以及角膜基質(zhì)炎癥水腫等并發(fā)癥，需要長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，研究表明[16]使用倍他米松激素類藥物會(huì)使IOP明顯增高，且在第4周增至最高。故糖皮質(zhì)激素可導(dǎo)致高眼壓的發(fā)生，甚至糖皮質(zhì)激素性青光眼（SIG）。

綜上所述，目前矯正視力使用的角膜屈光手術(shù)發(fā)展迅速，不同情況下我們選擇不同的手術(shù)方式。隨著對術(shù)后青光眼等并發(fā)癥發(fā)生機(jī)制的不斷研究，希望在不久的將來，我們能夠更好地預(yù)防屈光手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及降低青光眼的發(fā)病率。