根尖孔寬大年輕恒牙根尖周炎治療中牙髓血運重建術療效分析

賈文祥

[內蒙古科技大學綜合門診部（校醫(yī)院），內蒙古包頭 014010]

當前牙科醫(yī)學中年輕恒牙根尖周炎多采用牙髓血運重建術、根尖誘導成形術、根尖屏障術進行治療，后兩組為根管充填治療，應用存在一定的缺陷[1]。牙髓血運重建術應用在8～16歲患者牙根炎癥治療中，可以有效促進牙根繼續(xù)發(fā)育。主要因為年輕恒牙本身的增殖功能較強，可分化干細胞功能，愈合能力較強，可再生能力較強。近年研究表明[2]，牙髓血運重建術的應用，能夠促進年輕恒牙牙根的繼續(xù)發(fā)展。牙髓血運重建術本身是依賴根管內殘留的牙髓組織、根尖組織活力，可促使根管內發(fā)生組織再生。本研究選取30例患者（共40顆恒牙）進行研究，探討根尖孔寬大年輕恒牙治療中應用牙髓血運重建術的臨床效果，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年1月內蒙古科技大學綜合門診部收治的30例根尖周炎患者為研究對象，其中男性19例，女性11例，患者年齡8～13歲，平均年齡（10.1±1.8）歲；總計40顆患牙，上頜牙21顆，下頜牙19 顆。本研究使用的材料及器材包括：5.25%次氯酸鈉；生理鹽水（北京生物制藥研究所，國藥準字S10870001，規(guī)格：0.5 mL/支）；甲硝唑（西案交大瑞鑫藥業(yè)有限公司，國藥準字H61023092，規(guī)格：0.2 g）、米諾環(huán)素（西安迪賽藥業(yè)有限公司，國藥準字H20093336，規(guī)格：50 mg）、環(huán)丙沙星三聯(lián)（上海金城素智藥業(yè)有限公司，國藥準字H31020411，規(guī)格：0.25 g）、抗生素糊劑；玻璃離子水門汀；2%利多卡因（珠海潤都制藥有限公司，國藥準字H20043049，規(guī)格：5 mL）；MAT；超聲根管蕩洗挫；牙科顯微鏡及X射線機；根充器、車針。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①患牙松動或有叩痛；②X線檢查發(fā)現(xiàn)患牙牙根尚未發(fā)育完成，且牙周膜增寬；③十個鈣化階段（Nolla分期）為年輕恒牙（7～9期）；④患者家屬知情并簽署知情同意書。

排除標準：①有抗生素過敏史患者；②存在影響本研究結論疾病的患者。

1.3 方法

①根管消毒：使用橡皮障隔濕處理，常規(guī)備洞開髓，根管使用5.25%的次氯酸鈉、生理鹽水反復交替沖洗，吸潮紙尖干燥根管。使用低速馬達螺旋輸送器導入三聯(lián)抗菌糊劑，玻璃離子暫封。3周后患者到院復查，若患牙無叩痛感、牙齦不紅腫、牙齒松動正常則行牙髓血運重建術。若牙根尖周炎癥未消除，則重復上述步驟開展持續(xù)治療，直到患牙的臨床檢查為陰性。②牙髓再血管化：口腔黏膜常規(guī)消毒，使用2%的利多卡因進行局部麻醉，使用橡皮障隔離患牙，將窩洞內的封存物取出。根管使用5.25%的次氯酸鈉、生理鹽水反復交替沖出三聯(lián)抗菌糊劑，吸潮紙尖干燥根管。依照術前X線的檢查，分析根管長度，手術顯微鏡下采用15號K銼誘導根尖組織出血，用蘸有無菌生理鹽水的小棉球，使出血止于釉牙髓界下2～3 mm，靜待15 min血凝塊形成，將調制好的根管充填劑（MTA）放在血凝塊表面，將浸潤有生理鹽水的微濕棉球放置其中，并使用玻璃離子封存。1周后患者無不適癥狀，則將玻璃離子去除，將棉球去除，并使用樹脂進行永久充填。

1.4 觀察指標

患者術后3～6月到內蒙古科技大學綜合門診部復查，持續(xù)隨訪6～24月，結合X線片評價治療效果。治療有效率=治療有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)處理分析，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療有效率

30例患者中，3號無效，13、24、28號根管鈣化，根尖病變消失，治療有效率=26/30×100%=86.67%，見表1。

表1 治療有效率[例（%）]

2.2 患牙愈合情況

牙根尖病變消失，牙根繼續(xù)發(fā)育或根尖孔閉合26例；牙根尖病變消失，根管出現(xiàn)鈣化現(xiàn)象2例；牙根尖周圍病變愈合，但治療方案實施后24月內根尖孔未閉合1例。

3 討論

根尖孔寬大年輕恒牙根尖周炎主要是由于牙根尖周組織發(fā)生慢性或急性炎癥，其發(fā)病因素較多，細菌感染、牙髓組織大部分或全部壞死、牙髓炎發(fā)展晚期可誘發(fā)該病，由于牙齒遭遇外力撞擊受到劇烈創(chuàng)傷亦可誘發(fā)該病。此外，在治療的過程中醫(yī)源性感染同樣能夠導致該病發(fā)生。急性根尖孔寬大年輕恒牙根尖周炎臨床表現(xiàn)為早期患牙會發(fā)生輕度疼痛，咬緊患牙能夠暫緩疼痛?；颊咛弁锤袨槌掷m(xù)性自發(fā)性痛，且范圍局限。伴隨急性根尖周炎炎癥持續(xù)發(fā)展會導致患者形成急性根尖膿腫，患者疼痛加劇，輕叩患牙疼痛顯著，且會發(fā)生持續(xù)性跳痛?；佳滥撘簳U散至骨膜下，導致患牙腫脹疼痛感較為明顯。膿液若穿刺骨膜達到黏膜下，則會減輕疼痛感。慢性根尖周炎臨床表現(xiàn)為根尖囊腫，牙齒變色，囊腫持續(xù)增大則會迫使周圍骨質吸收，有乒乓球感。根尖膿腫在患牙處有瘺管，瘺管處會發(fā)生肉芽組織增生，因瘺管持續(xù)引流則不易發(fā)生急性炎癥。根尖肉芽腫無自發(fā)疼痛，患者會感覺咬合無力、咀嚼不適，叩診時存在異樣感，患牙已壞死，若機體抵抗力較差時，可能會發(fā)生急性發(fā)作。臨床治療根尖孔寬大年輕恒牙根尖周炎方式較多，如三氧化礦物凝聚體根尖屏障術、根尖誘導成形術、牙髓血運重建術等。盡早、及時的進行治療，可有效保留牙齒。

傳統(tǒng)治療根尖孔寬大年輕恒牙根尖周炎主要通過根尖誘導成形術與根尖屏障術治療，而根尖誘導成形術與根尖屏障術主要是消除牙根組織周圍炎癥，將牙根封閉起來，但未發(fā)育完全的年輕恒牙，其牙根為喇叭口狀，未封閉的狀況較易遭受感染，僅通過將根尖封閉消除牙周組織炎癥，延長年輕恒牙的使用時間。牙髓血運重建術主要為根管進行有效消毒，保護牙髓干細胞、牙周韌帶干細胞以及牙乳頭間充質細胞，通過根管內血凝塊，創(chuàng)造良好的干細胞分化、繁殖的微環(huán)境，從而達到促進牙根持續(xù)發(fā)育的目的，是再生性牙髓治療中較為易行的干預手段。血運重建實際上屬于自體支架植入，自體支架來源于根尖周組織血凝塊。牙髓血運重建術相較于根尖誘導成形術優(yōu)勢顯著，能夠生成類似牙髓的組織，促進牙本質持續(xù)生長，增加牙根長度與根管壁厚度，降低患者遠期根折的風險。牙髓血運重建術應用在8～16歲患者牙根炎癥治療中，可以有效促進牙根繼續(xù)發(fā)育。主要是因為年輕恒牙本身的增殖功能較強，可分化干細胞功能，愈合、再生能力較強。本研究中所有患者的Nolla 分期均為7～9期以內，均為年輕恒牙，且存在著粗大的根尖孔，愈合潛力較大。

研究表明，根尖孔越粗，則牙髓組織再生概率越高[3]。牙髓血運重建術本身是依賴根管內殘留的牙髓組織、根尖組織活力，可促使根管內發(fā)生組織再生[4]。

本研究中，納入的患者均為根尖周炎年輕恒牙，26例患者經過根管消毒且血運重建后，牙根可繼續(xù)發(fā)育。1例患者雖然根尖周炎癥消失，但在實施這一治療方案后，患者24月內牙根未繼續(xù)發(fā)育?？紤]是因為根尖感染過于嚴重，或感染時間較長，影響了根尖組織的活力，進而阻礙其發(fā)展。

牙髓血運重建術可實現(xiàn)根管系統(tǒng)感染的強力控制，其中次氯酸鈉能夠提升牙根尖內細胞存活率[5]。有研究表明[6]，就感染根管沖洗，選擇5.25%次氯酸鈉與生理鹽水反復交替沖洗，將三聯(lián)抗生素糊劑作為消毒藥物，能夠實現(xiàn)徹底消毒。且在根管內放置抗生素糊劑，能夠對細胞發(fā)揮一定的刺激作用，促進新生組織緊貼壁面生長。本研究表明，將抗菌糊劑封存在根管內，封藥1～3周后患者患牙癥狀均消失，感染得到有效控制，為治療方案的實施奠定基礎。研究中一些竇性患者，在實施次氯酸鈉沖洗根管方案+抗菌糊劑根管封藥4周后，臨床癥狀均消失。結果表明，根管藥物沖洗，結合根管內藥物封存，可有效控制根尖及周圍的炎癥[7]。

研究表明[8]，牙髓血運重建術后的根管內壁有牙骨質樣硬組織沉積，其根尖部也可見硬組織沉積。本研究病例中出現(xiàn)3例根管內鈣化患者。有研究表明[9]，實施該治療方案后，可促進患牙牙根繼續(xù)發(fā)展，其原因是根尖部的牙骨質或牙骨質樣組織從根尖部及根管外向根管內側壁不斷沉積所致。需要注意的是，若過度沉積將會導致牙根根管出現(xiàn)鈣化現(xiàn)象。本研究中鈣化患者，均為牙尖鈣化，1例患者實施重建術后6個月發(fā)現(xiàn)根管內側存在鈣化，術后20 個月發(fā)現(xiàn)根尖區(qū)存在鈣化影像，與凌均棨等[10]研究結論基本相似。

綜上所述，通過實施牙髓血運重建術，能夠促使牙根繼續(xù)發(fā)育，期間產生的鈣化現(xiàn)象均是由根管內壁沉積導致，隨著觀察時間的延長，其鈣化現(xiàn)象會加劇。牙髓血運重建術應用還需要更多的理論支持，應當加大實驗研究，開展更多的臨床工作，并推動其應用。