外科手術(shù)與保守治療對(duì)旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折的療效比較

吳華成 陳 逵 李 斌 彭 磊

（竹溪縣人民醫(yī)院，湖北十堰 442300）

踝關(guān)節(jié)是人體重要的承重和活動(dòng)關(guān)節(jié)，其功能十分重要。踝關(guān)節(jié)骨折脫位，如果處理不當(dāng)，容易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等后果。踝部骨折是一種常見(jiàn)的下肢骨折類型，多由間接暴力所致，可在受傷時(shí)于足部方向、大小和位置上造成不同類型的骨折。旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折是踝關(guān)節(jié)骨折的一種。當(dāng)患者受傷時(shí)，腳的外旋導(dǎo)致距骨或小腿的外旋，這是一種不穩(wěn)定的骨折。旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折不僅會(huì)導(dǎo)致內(nèi)、外后踝的損傷，還會(huì)導(dǎo)致下脛腓關(guān)節(jié)分離，嚴(yán)重影響下肢功能。由于踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對(duì)踝穴穩(wěn)定性的要求也比較高。這種疾病的病理更為復(fù)雜，其功能常常受到關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)破壞的影響。旋后外旋骨折如果不能及時(shí)有效治療，將嚴(yán)重影響預(yù)后，不僅影響術(shù)后功能的恢復(fù)，還可能進(jìn)行二次手術(shù)，降低患者的生活質(zhì)量[1]。目前，旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折主要采用保守治療和手術(shù)治療。本研究將50例旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行分組，分別給予外科手術(shù)與保守治療，比較療效，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2019年2月竹溪縣人民醫(yī)院骨科收治的旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折患者共50例，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組患者25例，男性12例，女性13例；年齡21～68歲，平均年齡（35.21±2.25）歲；其中有12例為II型骨折，8例為III型骨折，5例為IV型骨折。觀察組患者25例，男性14例，女性11例；年齡21～68，平均年齡（35.78±2.11）歲；其中有12例為II型骨折，8例為III型骨折，5例為IV型骨折。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)竹溪縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在不同程度的疼痛等癥狀，臨床上確診為旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折[2]，病歷完整；②患者簽署本研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他創(chuàng)傷損害的患者；②合并心肺功能障礙的患者；③合并嚴(yán)重精神障礙性疾病的患者；④合并腫瘤性疾病的患者。

1.2 方法

對(duì)照組患者采取保守治療方案。具體方法：讓患者保持仰臥位，握住足前部和患肢根部，向上拉患肢近端小腿，縱向?qū)範(fàn)恳蜷_(kāi)內(nèi)踝骨折塊，壓緊脛骨內(nèi)側(cè)和外踝骨折線，反向擠壓內(nèi)踝，使外踝復(fù)合，矯正下脛腓骨移位分離。之后對(duì)患者進(jìn)行石膏支撐固定，并給予抗生素、止痛藥治療，指導(dǎo)患者根據(jù)康復(fù)情況進(jìn)行功能鍛煉。

觀察組患者采取外科手術(shù)治療方案。對(duì)于Ⅱ型骨折，在前外側(cè)做手術(shù)切口，顯露腓骨干遠(yuǎn)端和外踝，電凝結(jié)扎，清理骨折碎片，鋼板固定縫合切口。如為Ⅲ型骨折，則在后外側(cè)作縱向切口，暴露后踝骨折端和外踝。待后踝復(fù)位效果滿意后，用螺釘和鋼板固定后踝骨折端。IV型骨折患者，先固定內(nèi)踝，在內(nèi)踝前內(nèi)側(cè)做手術(shù)切口，控制在4 cm左右，清理骨折斷端，用骨夾復(fù)位，待效果滿意后，沿垂直骨折線方向放置兩根克氏針，用C臂X線機(jī)觀察。復(fù)位效果滿意后，拔出克氏針，放置張力螺釘。另一枚克氏針拔出，治療方法與Ⅲ骨折相同。術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能位置用石膏固定。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者住院時(shí)間、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間、踝關(guān)節(jié)功能Mazur評(píng)分（Mazur踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分包括疼痛、步態(tài)、功能等5項(xiàng)，總分0～50分，分值越高功能越好）及治療優(yōu)良率。

治療優(yōu)良率：優(yōu)為癥狀體征消失，踝關(guān)節(jié)骨折愈合，X線片顯示無(wú)外側(cè)移位，內(nèi)、外踝前后移位均＜2 mm，近端后踝移位＜2 mm，距骨與內(nèi)踝間隙正常，可正常行走，無(wú)疼痛；良為踝關(guān)節(jié)活動(dòng)出現(xiàn)一定的疼痛和障礙，下脛腓聯(lián)合間隙為2.5～4 mm或等于對(duì)側(cè)脛腓聯(lián)合間隙。X線片顯示外、內(nèi)踝外側(cè)移位2～3 mm，后踝近端移位在2～5 mm以內(nèi)，距骨距內(nèi)踝間隙增寬＜2 mm。差為X線片顯示內(nèi)、外踝外側(cè)移位＞2 mm，后踝近端移位＞5 mm，或距骨后脫位[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時(shí)間、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間比較

對(duì)照組II型骨折患者住院時(shí)間及關(guān)節(jié)功能平均恢復(fù)時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組III型、IV型骨折患者住院時(shí)間及關(guān)節(jié)功能平均恢復(fù)時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者住院時(shí)間、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間比較（±s）

表1 兩組患者住院時(shí)間、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間比較（±s）

注：與對(duì)照組同類型比較，*P＜0.05。

組別 骨折類型 n 住院時(shí)間（d）關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間（周）對(duì)照組 25 II型 12 9.56±1.23 14.66±2.56 III型 8 12.56±2.45 25.56±2.34 IV型 5 14.56±4.91 28.56±2.91觀察組 25 II型 12 10.56±2.91* 17.23±2.94*III型 8 11.51±2.21* 19.51±2.91*IV型 5 13.56±3.21* 20.52±3.96*

2.2 兩組患者治療后踝關(guān)節(jié)功能Mazur評(píng)分比較

兩組II型骨折患者的踝關(guān)節(jié)功能Mazur評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組III型、IV型骨折患者M(jìn)azur評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后踝關(guān)節(jié)功能Mazur評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療后踝關(guān)節(jié)功能Mazur評(píng)分比較（±s，分）

注：與對(duì)照組III、IV型比較，*P＜0.05；與對(duì)照組II型比較，#P＞ 0.05。

組別 骨折類型 n Mazur評(píng)分治療前 治療后對(duì)照組 25 II型 12 22.56±1.23 40.51±2.22 III型 8 20.26±1.45 35.13±2.12 IV型 5 18.21±1.01 33.51±2.96觀察組 25 II型 12 22.52±1.25 47.21±2.14#III型 8 20.31±1.41 45.21±2.55*IV型 5 18.45±1.03 43.13±2.21*

2.3 兩組患者治療優(yōu)良率比較

兩組II型骨折患者治療優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組III型、IV型骨折患者治療優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療優(yōu)良率比較[例（%）]

3 討論

踝關(guān)節(jié)主要由距骨和脛腓骨遠(yuǎn)端組成，是人體重要的承重和活動(dòng)關(guān)節(jié)。由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)原理，該部位在間接暴力作用下極易受傷，故臨床治療要及時(shí)有效。在治療這類踝部骨折的患者時(shí)，不僅要求骨折能很好地愈合，還要保證接近正常踝關(guān)節(jié)，臨床上常采用保守治療和手術(shù)治療[4]。

本研究的成果中，①II型的旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折：兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能Mazur評(píng)分及治療優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組患者住院的時(shí)間、關(guān)節(jié)功能平均恢復(fù)的時(shí)間更短（P＜0.05）。②III型、IV型的旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折：觀察組患者踝關(guān)節(jié)功能Mazur評(píng)分及治療優(yōu)良率更高，且住院的時(shí)間、關(guān)節(jié)功能平均恢復(fù)的時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說(shuō)明在治療患者時(shí)，要根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的方法，對(duì)于復(fù)雜的骨折可以考慮手術(shù)治療，對(duì)于Ⅱ型骨折可考慮保守治療。手法復(fù)位是最常見(jiàn)的傳統(tǒng)保守治療方法，通過(guò)對(duì)踝部骨折進(jìn)行牽引治療，使踝部骨折逐漸愈合，再進(jìn)行固定，保證復(fù)位后不會(huì)發(fā)生骨折移位，改善患者的踝關(guān)節(jié)功能。對(duì)于II型骨折而言，保守治療操作相對(duì)簡(jiǎn)單，屬非侵入性手術(shù)，可有效避免對(duì)患者踝關(guān)節(jié)血液循環(huán)的影響，治療效果好，能更好減輕創(chuàng)傷，加速康復(fù)進(jìn)程。但對(duì)于III型和IV型骨折而言，保守治療效果較差，治療后患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果達(dá)不到預(yù)期水平[5]。這時(shí)候手術(shù)治療的主要目的是對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位，保證骨折精確復(fù)位，然后用可吸收螺釘固定，使骨折在治療后能快速愈合[6]。對(duì)III型和IV型骨折而言，與保守治療相比，手術(shù)治療效果更好，治療后踝關(guān)節(jié)愈合效果更好[7]。需要注意的是，手術(shù)切開(kāi)復(fù)位可以實(shí)現(xiàn)直視下的解剖復(fù)位，促進(jìn)關(guān)節(jié)面的順利恢復(fù)，但要防止骨感染、傷口感染、內(nèi)固定骨折等。而保守治療能有效恢復(fù)患者關(guān)節(jié)功能，減少軟組織損傷，保護(hù)骨折周圍血流，促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)[8]，治療過(guò)程中應(yīng)高度重視外踝損傷，同時(shí)，進(jìn)行早期功能鍛煉對(duì)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和避免關(guān)節(jié)僵硬也非常重要[9]。而王濤等[10]的研究也顯示旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折非手術(shù)與手術(shù)治療效果對(duì)比，Ⅱ型患者均是100%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），Ⅱ、Ⅳ型手術(shù)治療組患者效果顯著優(yōu)于保守治療組（P＜0.05），與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，對(duì)于II型的旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折而言，保守治療可縮短住院的時(shí)間、關(guān)節(jié)功能平均恢復(fù)的時(shí)間；對(duì)于III型、IV型的旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折而言，外科手術(shù)可更好恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，縮短康復(fù)時(shí)間。