唐氏篩查高風險孕婦590例胎兒染色體及NIPT結果*

吳麗萍, 胡亮, 皮回春, 高玉山, 吳曼禎, 黃如純, 魏鳳香

深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院產前診斷中心(廣東深圳 518172)

唐氏血清學篩查(唐篩)是一種經濟、簡便、無創(chuàng)的產前篩查方法，通過對高風險孕婦進行侵入性產前診斷，確診后及時終止妊娠，是預防唐氏兒出生的有效方法。但因侵入性產前診斷存在胎兒丟失風險，不少孕婦心有顧慮。無創(chuàng)產前DNA檢測(non-invasive prenatal testing，NIPT)是近年來用于唐篩的新技術，因其無創(chuàng)及高檢出率等優(yōu)點深受廣大孕婦喜愛。部分唐篩高風險孕婦選擇先行NIPT篩查，視NIPT結果后決定是否進行介入性產前診斷，還有部分孕婦不做唐篩直接行NIPT檢測，這一做法是否可行？本研究通過分析我院590例唐篩高風險孕婦胎兒染色體結果及NIPT檢測情況，為臨床遺傳咨詢提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年11月以唐篩高風險為指征，在深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院產前診斷中心接受羊膜腔穿刺的單胎孕婦590例，所有孕婦進行了羊水染色體核型及微陣列分析，在檢測前均進行了遺傳咨詢告知產前診斷的意義、風險及局限性，夫婦雙方知情并簽署同意書，同意臨床信息用于科研，本研究已通過深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 唐篩 空腹采集孕15～20+6周孕婦靜脈血2 mL，2 h內離心，分離血清，用Wallac Oy生產的雙標檢測試劑，德國PerkinElmer1235全自動時間分辨免疫熒光分析系統(tǒng)，將孕婦血清AFP、free-β-hCG、uE3結果導入Lifecycle4.0風險計算軟件，結合孕婦的孕周、體重、年齡等信息自動計算出風險值。21-三體風險值≥1∶270判定為高風險；18-三體風險值≥1∶350判定為高風險。

1.2.2 羊膜腔穿刺術 唐篩高風險病例在查無穿刺禁忌證后，在超聲引導下使用22G穿刺針(日本八光)經腹行羊膜腔穿刺術，取羊水25～30 mL送遺傳實驗室檢查。

1.2.3 染色體核型分析(CS) 按照技術規(guī)范行羊水細胞培養(yǎng)，G顯帶及染色體核型分析，檢查20個核型，分析5個核型[1]。核型分析以人類細遺傳學國際命名體制(ISCN)2016為標準。

1.2.4 染色體微陣列分析(CMA, Chromosomal Microarray Analysis) 采用美國Agilent公司array CGH芯片及技術平臺進行分析，用Agilent Genomic Workbench軟件分析檢出的結果，拷貝數(shù)變異(copy number variants，CNVs)參考實驗室內部數(shù)據(jù)并查詢OMIM、UCSC、ISCA、DGV、DECIPHER等數(shù)據(jù)庫。根據(jù)美國醫(yī)學遺傳學與基因組學學會指南(2015版)，將CNVs分為5類：(1)致病性CNVs；(2)可能致病性CNVs；(3)臨床意義不明CNVs；(4)可能良性CNVs；(5)良性CNVs。

1.2.5 NIPT檢測 部分唐篩高風險孕婦在孕12～22+6周抽取5 mL靜脈血，通過孕婦外周血胎兒游離DNA產前檢測試劑盒(華大基因)進行血漿游離DNA提取及文庫制備，并于BGI SEQ500測序平臺進行測序。測序結果通過BGI Halos系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析，得出13、18、21號染色體z值。z值≥3判斷為高風險。若發(fā)現(xiàn)其他染色體存在疑似異常，以附加結果形式報告。

1.2.6 妊娠結局隨訪 對590例接受介入性產前診斷的孕婦均進行隨訪，分別于羊膜腔穿刺術后2周和產后3～6個月各隨訪1次，隨訪內容包括妊娠結局和新生兒分娩方式、出生體重、新生兒出生后生長發(fā)育情況。

2 結果

2.1 一般情況 590例唐篩高風險孕婦年齡18～48歲，中位年齡為31歲；孕齡15～24周，中位孕齡為18.5周。590例孕婦接受羊膜腔穿刺術，細胞培養(yǎng)成功率為100%。

2.2 胎兒染色體結果 590例唐篩高風險孕婦，528例胎兒核型和微陣列分析均正常，8例(1.36%)胎兒染色體多態(tài)性，24例(4.07%)胎兒染色體核型分析異常，其中21-三體12例(2.03%),18-三體5例(0.85%)，其他染色體異常7例(1.19%)；染色體核型正常，微陣列分析檢出致病性CNVs和可能致病性CNVs共9例(1.52%)，臨床意義不明CNVs共16例(2.71%)，其中9例證實遺傳自表型正常的父母，7例拒查；雜合性缺失(LOH)者5例(0.85%)。見圖1。

圖1 590例唐篩高風險孕婦胎兒染色體結果情況

2.3 染色體陽性病例的NIPT情況 本研究將核型異?；蛭㈥嚵挟惓５牟±暈殛栃圆±?，在54例染色體檢測陽性病例中有25例術前已行NIPT檢測，1例18-三體NIPT檢測失敗，該病例胎兒游離DNA(cffDNA)含量僅2.6%，其余5例21-三體和1例18-三體均被NIPT檢出；7例NIPT常見非整倍體低風險、其他染色體疑似異常，羊水微陣列分析檢出4例致病性或可能致病性CNVs，2例臨床意義不明CNVs和1例LOH；4例致病性CNVs其NIPT提示低風險，且除病例11超聲提示NT 2.8 mm外，其他病例超聲均未見明顯異常。見表1。

表1 25例染色體異常病例的NIPT結果及產前診斷情況

2.4 妊娠結局隨訪情況 有效隨訪538例，失訪42例，有效隨訪率91.2%，其中2例術后2周內流產，流產率0.34%。產前診斷陽性病例中，所有21-三體、18-三體均終止妊娠；3例性染色體嵌合體、8例致病性或可能致病性CNVs孕婦選擇終止妊娠，1例(病例11)檢出致病性CNVs，提示可能導致“壓力敏感性周圍神經病”，孕婦選擇繼續(xù)妊娠,截至發(fā)稿時，已足月剖宮產1子，新生兒無明顯異常。1例47,XYY, inv(9)(p12q13)分娩正常外觀男嬰；1例46,XN,idic(Y)(q11.2)失訪；8例染色體多態(tài)性及8例臨床意義不明CNVs繼續(xù)妊娠，病例隨訪至產后3個月均正常。

3 討論

3.1 唐篩高風險胎兒染色體異常檢出率 唐篩因經濟、簡便、無創(chuàng)等特點被廣大孕婦所接受，但研究表明唐篩高風險胎兒染色體異常核型的檢出率僅3.8%～5.7%[2-5]。本研究590例唐篩高風險孕婦，染色體核型異常者24例，檢出率為4.07%(24/590)，與以上文獻報道一致。24例異常核型包括12例21-三體、5例18-三體、7例其他染色體異常，其他染色體異常的發(fā)生率為1.19%(7/590)，高于活產新生兒中染色體異常的發(fā)生率0.6%[6]，說明唐篩高風險除篩查21-三體和18-三體外，對其他染色體異常亦有一定提示作用。類似的觀點也見于其他學者[5，7]。

本研究所有病例除核型檢測外，均同時進行了微陣列分析，核型或微陣列分析結果陽性者共54例，陽性率9.15%(54/590)，考慮本研究中的陽性結果包含了臨床意義不明CNVs和染色體雜合性缺失LOH，如果僅統(tǒng)計核型異常和微陣列致病性或可能致病性CNVs，則陽性率為5.59%(33/590)。核型正常而微陣列分析陽性者共30例(5.08%)，其中致病性CNVs和可能致病性CNVs共9例(1.52%)，與Shaffer等[8]報道的CMA在核型正常人群中可另外檢出1.7%有臨床意義的微缺失/重復的比例接近。為此，建議對行介入性產前診斷的唐篩高風險孕婦告知其染色體核型的檢出率及CMA的額外檢出率，在經濟條件許可下聯(lián)合兩種檢測技術，增加染色體異常的檢出率。

3.2 唐篩高風險胎兒的NIPT檢測情況 唐篩高風險孕婦需要進一步行介入性產前診斷，存在一定的流產風險，而唐篩高風險胎兒異常核型的檢出率不高，則意味著唐氏兒的檢出伴隨著一部分正常胎兒的丟失。NIPT檢測是近年來用于唐篩的新技術，通過抽取孕婦外周血檢測胎兒游離DNA片段，對胎兒常見非整倍體進行篩查，唐氏綜合征檢出率高達99%[9]，隨著測序成本的降低，NIPT檢測費用下降，深圳市已將其納入生育險項目，免費提供NIPT檢測，深受廣大孕婦青睞。

研究表明，NIPT檢測陽性預測值分別為21-三體92%～93%、18-三體75%～92%、13-三體36%～49%、性染色體異常48%～59%、其他染色體異常9%～11%[10-12]。本研究54例染色體異常病例中有25例術前已行NIPT檢測，5例21-三體NIPT均提示高風險，2例18-三體NIPT檢出1例，1例18-三體NIPT提示檢測失敗，NIPT檢測失敗病例cffDNA含量僅2.6%，重復采血后cffDNA含量仍低于4%，后經羊水檢測證實為18-三體。cffDNA濃度低導致NIPT檢測失敗，考慮為相對大量的母體正常整倍體DNA影響到異常胎兒的DNA而無法給出檢測結果。李佳欣等[13]發(fā)現(xiàn)因cffDNA含量低導致NIPT檢測失敗的人群胎兒常見非整體的風險更高，2015年美國ACOG指南亦指出NIPT檢測失敗時胎兒非整倍體風險增加，應進行進一步遺傳咨詢，并進行全面超聲評估和產前診斷[14]。本研究中7例非整倍體均未漏診，提示NIPT對常見非整倍體的篩查效率高，對NIPT高風險病例實施侵入性產前診斷，有的放矢，可減少不必要的侵入性產前診斷，減少胎兒丟失。同時提醒我們臨床醫(yī)生需警惕NIPT檢測失敗病例的處理。

本研究中18例其他染色體異常病例，NIPT提示其他染色體異常的有7例，包括4例致病性或可能致病性CNVs；3例臨床意義不明CNVs或LOH。另外11例NIPT均提示低風險，其中7例為臨床意義不明CNVs或LOH病例。值得注意的是，有4例NIPT低風險病例檢出致病性CNVs，具體如下：病例8核型為MOS47,XXX[27]/45,X[22]，孕19周終止妊娠前超聲未見明顯異常。考慮胎兒為性染色體嵌合體，主要與性發(fā)育異常相關，且超聲篩查時孕周偏小，不排除后期Ⅲ級系統(tǒng)超聲篩查檢出異?？赡?。病例9檢出在X染色體Xp22.31發(fā)生半合子缺失，該區(qū)城半合子缺失可致“X連鎖魚鱗病”，超聲未見異常，已告知孕婦該病預后較好，孕婦因社會因素終止妊娠。病例10為44歲高齡孕婦，錯過NT篩查，因血清學篩查高風險，先在外院行NIPT提示低風險，至我產前診斷中心了解到NIPT的局限性后，行羊水檢測，檢出18p-綜合征，孕22周終止妊娠，拒絕引產前超聲結構篩查及引產后尸解，故無法得知胎兒是否有畸形。病例11孕期NT 2.8 mm(>95 th)，Ⅲ級超聲提示胎兒三尖瓣輕度反流。檢出致病性CNVs，提示可能導致“壓力敏感性周圍神經病”，孕婦已咨詢神經科醫(yī)生，該病以反復的周圍神經受壓后麻痹,大部分可完全恢復為主要特征，孕婦選擇繼續(xù)妊娠,截至發(fā)稿時，已足月剖宮產1子，新生兒無明顯異常。以上病例的致病性CNVs影響的分別為性發(fā)育、皮膚病、神經系統(tǒng)等疾病，故即便是NIPT聯(lián)合超聲篩查也可能漏診。 病例8和9唯一的產前診斷指征為唐篩高風險，楊樹法等[15]也發(fā)現(xiàn)接受NIPT檢測的唐篩高風險孕婦存在潛在的染色體畸形漏診風險。目前深圳市孕婦可接受免費的NIPT檢測，部分孕婦摒棄血清學唐篩直接進行NIPT檢測，因NIPT僅檢測21、18、13號染色體的數(shù)目異常，這可能會導致漏診部分染色體異常病例。另外，唐篩高風險提示的LOH,也是NIPT無法檢測的，而涉及6、7、11、14、15、20等含有印記基因的染色體如發(fā)生雜合性缺失則有重要的臨床意義。

綜上所述，血清學唐篩高風險除了提示21-三體和18-三體綜合征外，可提示其他染色體異常，NIPT有可能檢出其他染色體異常，但仍會漏診部分致病性CNVs及LOH，介入性產前診斷檢測胎兒CS及CMA仍是產前診斷的金標準。不提倡摒棄血清學唐篩直接進行NIPT檢測的做法，對于同時進行以上2種檢測，出現(xiàn)唐篩高風險，NIPT低風險的孕婦做好遺傳咨詢，充分告知介入性產前診斷的意義及風險、NIPT檢測的局限性，由其權衡利弊后作出符合自身條件的決定。