循證式規(guī)范化無痛隨訪對提高癌痛患者心理健康及生命質(zhì)量的效果*

張立俠, 趙伍忠, 潘廣芹

天津市武清區(qū)人民醫(yī)院腫瘤科(天津 301700)

癌癥疼痛是中晚期惡性腫瘤患者最常見的臨床癥狀之一，可因放、化療等治療手段而加重，25%～30%的患者會出現(xiàn)不同程度的癌性疼痛，晚期患者疼痛的發(fā)作率更高達(dá)70%～80%[1]。由癌痛所引發(fā)的失眠、食欲減退以及焦慮、抑郁等心理問題嚴(yán)重影響著患者及其家屬的生活質(zhì)量。但目前癌癥患者疼痛控制不足的現(xiàn)象仍較為普遍，常規(guī)的三級階梯藥物止痛法由于患者認(rèn)識不足等原因，而導(dǎo)致實際的療效并不理想，因此控制癌痛已成為惡性腫瘤患者延續(xù)性護(hù)理的重要問題。有效地控制癌痛是保證癌癥患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵，可以提高患者治療的依從性[2]。本研究前瞻性采用循證式思維，以大量可靠的研究結(jié)果為依據(jù)，根據(jù)患者個性化特點并結(jié)合臨床經(jīng)驗，利用規(guī)范化無痛隨訪方案對晚期癌癥患者進(jìn)行定期隨訪，通過比較隨訪前后患者疼痛評分、心理健康及生活質(zhì)量評分，評價該方案對于癌性疼痛的控制效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年2月至2019年8月我院收治的晚期癌癥患者198例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將198例納入患者隨機(jī)分為對照組及觀察組，其中對照組100例，觀察組98例，對兩組患者一般資料進(jìn)行統(tǒng)計分析。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床或病理確診為晚期惡性腫瘤；(2)根據(jù)《癌痛診療規(guī)范(2018版)》[3]的診斷及評估標(biāo)準(zhǔn)診斷為中重度癌痛患者，即數(shù)字評分量表(numerical rating scale，NRS)評分≥4分；(3)年齡≥18歲，患者及家屬自愿參加本研究并簽署知情同意書，能夠配合完成量表評估，接受電話隨訪等干預(yù)方式；(4)患者意識清醒，能夠完成基本交流；(5)各項臨床基本資料均完整，且依從性較好。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)預(yù)計生存期≤4周；(2)存在認(rèn)知功能障礙或意識不清；(3)心臟、肝臟、腎臟等重要器官存在功能障礙；(4)對相關(guān)治療藥物存在禁忌證；(5)辦理麻卡4周后未能復(fù)查的失訪病例。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

本研究納入198例病例，對照組100例，其中男57例，女43例，平均年齡(55.2±13.4)歲，胃癌34例，肝癌20例，乳腺癌18例，結(jié)直腸癌12例，肺癌8例，胰腺癌7例，牙源性透明細(xì)胞癌1例。觀察組98例，其中男52例，女46例，平均年齡(58.5±12.7)歲，乳腺癌23例，胃癌19例，肝癌16例，結(jié)直腸癌14例，肺癌9例，胰腺癌7例，卵巢癌6例，食管癌2例，前列腺癌2例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組給予常規(guī)癌痛管理，患者辦理麻卡后進(jìn)行常規(guī)健康宣教及指導(dǎo)，囑患者及家屬定期復(fù)查，并遵照醫(yī)囑進(jìn)行三階梯用藥。

觀察組在常規(guī)癌痛管理的基礎(chǔ)上聯(lián)合循證式無痛隨訪干預(yù)。建立由1名副主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師、2名具有10年以上臨床護(hù)理經(jīng)驗并掌握癌痛護(hù)理知識的主管護(hù)師以及2名臨床護(hù)士組成的循證式隨訪小組，對癌痛隨訪中存在的問題進(jìn)行收集、整理和分析，結(jié)合文獻(xiàn)資料與臨床實踐，結(jié)合患者意愿制定個性化的隨訪計劃。具體內(nèi)容如下：(1)患者辦理麻卡后第1周每天進(jìn)行電話隨訪，第2～4周隔天進(jìn)行電話隨訪。(2)隨訪內(nèi)容包括癌痛相關(guān)知識的宣教，患者用藥的個性化動態(tài)指導(dǎo)(如藥物服用方法、時間、劑量、不良反應(yīng)觀察等注意事項)，對癌痛患者及家屬的精神心理進(jìn)行干預(yù)(如抗焦慮、抗抑郁用藥指導(dǎo))，針對患者個體病情及心理狀態(tài)，加強對患者及家屬的個性化健康教育，強調(diào)宣傳患者治療依從性的必要性，輔助患者進(jìn)行心理放松療法(注意力轉(zhuǎn)移療法、音樂療法等)。(3)建立癌痛患者隨訪檔案，并根據(jù)臨床效果進(jìn)行及時調(diào)整，檔案內(nèi)容包括：①患者一般情況，如疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、評分及藥物的不良反應(yīng)；②患者服藥情況(如用藥方案、服藥劑量及時間)；③患者及家屬心理健康及生活質(zhì)量評估等。

1.3 評估指標(biāo) 觀察組及對照組患者均在辦理麻卡后及4周隨訪后復(fù)查時進(jìn)行疼痛程度、抑郁焦慮及生活質(zhì)量的評估。(1)采用數(shù)字評分量表(numerical rating scale，NRS)對兩組癌癥患者的疼痛程度進(jìn)行評估，并采用10級評分法評定[4]：①無痛：0分；②輕度疼痛：1～3分；③中度疼痛：4～6分；④重度疼痛：7～10分。(2)采用患者健康調(diào)查問卷(patient health questionnaire，PHQ-9)、抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)、廣泛性焦慮障礙量表(generalized anxiety disorder，GAD-7)和Piper疲乏量表(Piper fatigue scale，PFS)對兩組癌癥患者的心理健康進(jìn)行評估。PHQ-9量表包含9個條目，每個條目0～3分，總分值范圍0～27分[5]，①無：0～4分；②輕度抑郁：5～9分；③中度抑郁：10～14分；④中重度抑郁：15～19分；⑤重度抑郁：20～27分。SDS量表包含20個條目，每個條目采用4級評分法，將20個項目得分相加，乘以1.25取整數(shù)部分即為標(biāo)準(zhǔn)分[6]，①正常：<50分；②輕度抑郁：50～59分；③中度抑郁：60～69分；④重度抑郁：≥70分。GAD-7量表包含7個條目，每個條目0～3分，總分值范圍0～21分[7]，①無：0～4分；②輕度焦慮：5～9分；③中度焦慮：10～14分；④重度焦慮：15～21分。PFS量表包含22個條目，每個條目0～10分，各項目分值相加除以22即為平均分值[8]，①無疲乏：0分；②輕度疲乏：1～3分；③中度疲乏：4～6分；④重度疲乏：7～10分。(3)采用世界衛(wèi)生生活質(zhì)量量表(world quality of life scale，WHO-QOL-100)對兩組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評估，WHO-QOL-100從生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、獨立性領(lǐng)域、社會關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域及精神支柱/宗教/個人信仰6個領(lǐng)域給出評估，滿分100分，得分越高表明患者生活質(zhì)量越好[9]。

2 結(jié)果

2.1 疼痛評分比較 兩組患者在經(jīng)過4周隨訪后，與辦理麻卡后相比較疼痛評分均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，隨訪后疼痛評分顯著低于隨訪前。隨訪前兩組患者疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，隨訪后兩組患者疼痛評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組顯著低于對照組，見表1。

表1 兩組患者隨訪前后NRS評分比較 分

2.2 心理健康評分比較 觀察組患者在經(jīng)過4周隨訪后，與辦理麻卡后相比較PHQ-9、SDS、GAD-7及PFS評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，隨訪后評分顯著低于隨訪前，而對照組患者隨訪前與隨訪后的各量表評分相比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨訪前兩組患者各量表評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，隨訪后兩組患者評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組顯著低于對照組，見表2～5。

表2 兩組患者隨訪前后PHQ-9評分比較 分

表3 兩組患者隨訪前后SDS評分比較 分

表4 兩組患者隨訪前后GAD-7評分比較 分

表5 兩組患者隨訪前后PFS評分比較 分

2.3 生活質(zhì)量評分比較 兩組患者在經(jīng)過4周隨訪后，與辦理麻卡前相比較WHO-QOL-100評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，隨訪后評分顯著高于隨訪前。隨訪前兩組患者WHO-QOL-100評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，隨訪后兩組患者WHO-QOL-100評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組顯著高于對照組，見表6。

表6 兩組患者隨訪前后WHO-QOL-100評分比較 分

3 討論

癌痛是指癌癥、癌癥相關(guān)性疾病及抗腫瘤治療所致的疼痛，是癌癥患者常見的癥狀[10]。重度疼痛如果不給予積極的止痛治療，對于患者及家屬會造成極其嚴(yán)重的影響，癌痛所導(dǎo)致的抑郁、焦慮等情況也會嚴(yán)重干擾抗腫瘤治療的效果，因此提高對于癌痛的重視程度及治療控制效果對于癌痛患者及家屬具有重要的意義。1986年WHO出版了《癌癥疼痛治療》[11]，提出了癌痛的三階梯止痛方案，但該止痛方案對癌痛患者的疼痛控制效果并不理想。

本研究在常規(guī)癌痛管理的基礎(chǔ)上，采用循證式思維，搜集資料并結(jié)合以往臨床及護(hù)理經(jīng)驗提出問題，從現(xiàn)有研究成果中尋找原因及相關(guān)解決方案證據(jù)支持：傳統(tǒng)三階梯止痛方案效果不佳的原因有患者及家屬對止痛藥物的不正確認(rèn)知、缺乏規(guī)范化護(hù)理的知識、家屬監(jiān)督指導(dǎo)不當(dāng)?shù)萚12]；除此之外，不同癌癥患者均伴有心理痛苦的現(xiàn)狀，與患者年齡、性別、家庭收入、身體活動受限等因素呈相關(guān)性，從而進(jìn)一步導(dǎo)致患者服藥的依從性差[13]。將有效的信息資源整合，并在原有隨訪模式中完善，結(jié)合患者自身特點，聯(lián)合電話隨訪的形式對患者及家屬進(jìn)行用藥指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)及宣教，以達(dá)到及時滿足患者鎮(zhèn)痛需要的目的。結(jié)果顯示，在醫(yī)護(hù)人員的循證式無痛隨訪干預(yù)下，患者及家屬對于癌痛的重視程度有效提高，患者能夠積極配合治療，服藥依從性好，精神狀態(tài)及生活質(zhì)量顯著提高。與以往針對于癌痛患者的延續(xù)性護(hù)理方案相比，該方案將循證式思維應(yīng)用于隨訪護(hù)理中，有效糾正患者的服藥觀念誤區(qū)，及時督促患者服藥，幫助患者及家屬正確認(rèn)識癌痛治療，根據(jù)不同患者的病情給出個性化針對性的隨訪方案，采取有效、持續(xù)的止痛手段，減緩疼痛，最大限度地提高患者的生存質(zhì)量。

本研究采用常規(guī)NRS量表對癌痛患者疼痛情況進(jìn)行評估，并結(jié)合PHQ-9、SDS、GAD-7、PFS及WHO-QOL-100量表的評估結(jié)果顯示無痛隨訪制度對于癌痛患者的心理健康及生活質(zhì)量起到了積極的作用。需要注意的是在隨訪過程中，耐心引導(dǎo)患者積極主動參與評分并提出主觀訴求，更好地感知身體疼痛的耐受程度是護(hù)理的關(guān)鍵，以達(dá)到及時給與醫(yī)護(hù)人員快速有效的反饋的目的。循證式無痛隨訪的推行是有效且必要的，不僅提高了患者及家屬的生活質(zhì)量，而且極大地緩解了醫(yī)患關(guān)系，提升了護(hù)理人員的價值；從另一方面也使得醫(yī)療資源的分配更加合理，節(jié)約了就醫(yī)成本，在今后的工作中應(yīng)積極推廣，探索可持續(xù)性、可行性更強的隨訪方案。