有癥狀和無(wú)癥狀卵圓孔未閉患者經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖特征比較*

唐圣桃

（郴州市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，湖南 郴州 423000）

卵圓孔未閉是最常見(jiàn)的房間隔缺損，在正常人群中發(fā)生率約為25%[1]。另一方面，年齡＜55 歲的隱源性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者卵圓孔未閉的患病率增加到40%～56%[2]。由于隱源性卒中患者常伴有卵圓孔未閉，因此卵圓孔未閉被認(rèn)為是隱源性卒中的病因之一。卵圓孔未閉與隱源性卒中的相關(guān)性研究表明，卵圓孔未閉的部分形態(tài)學(xué)特征與隱源性卒中有關(guān)[3]。本研究根據(jù)患者的神經(jīng)病學(xué)表現(xiàn)，評(píng)估并探討卵圓孔未閉有癥狀或無(wú)癥狀患者形態(tài)學(xué)特征的差異及其臨床意義，以期篩選發(fā)生隱源性卒中風(fēng)險(xiǎn)較高的患者。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究對(duì)2018年1月—12月年156 例經(jīng)食管二維超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography, TEE）診斷為卵圓孔未閉的患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。臨床和基線(xiàn)資料來(lái)自患者病歷。

1.2 方法

所有患者為竇性心律，由2 位對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)狀況不知情的心內(nèi)科專(zhuān)家評(píng)估TEE 結(jié)果。所有測(cè)量采用3 個(gè)心動(dòng)周期的測(cè)量平均值?；颊哂覀?cè)臥位，咽部行利多卡因膠漿局部麻醉，食道探頭置于食管中下段距門(mén)齒約40 cm。應(yīng)用實(shí)時(shí)三維（Live 3D）模式獲取卵圓孔三維圖像，應(yīng)用功能鍵旋轉(zhuǎn)和切割三維圖像，獲取卵圓孔長(zhǎng)度（LA）、高度（HA）、原發(fā)隔厚度（SP）和繼發(fā)隔厚度（SS）及間隔偏移距離（SED）（見(jiàn)圖1）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查示意圖

2 結(jié)果

2.1 患者基線(xiàn)資料比較

本研究共納入156 例患者，其中有癥狀組64 例（短暫性腦缺血發(fā)作史24 例，隱源性卒中史40 例），無(wú)癥狀組92 例。兩組基線(xiàn)資料比較見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者心臟結(jié)構(gòu)和功能參數(shù)比較

兩組患者左房?jī)?nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)和右房?jī)?nèi)徑均在正常范圍內(nèi)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者室間隔厚度、左室后壁厚度和左室舒張末期內(nèi)徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），有癥狀組增加。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者卵圓孔形態(tài)參數(shù)比較

與無(wú)癥狀組患者比較，有癥狀組患者卵圓孔高度、繼發(fā)隔厚度、間隔偏移距離升高（P＜0.05）。兩組患者卵圓孔長(zhǎng)度和原發(fā)隔厚度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與無(wú)癥狀組患者比較，有癥狀組患者卵圓孔長(zhǎng)/高比值較?。≒＜0.05）。有癥狀組伴發(fā)房間隔膨脹瘤（atrial septal aneurysm, ASA）的比例（37.5%）高于無(wú)癥狀組伴發(fā)ASA 的比例（11.9%）（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者基線(xiàn)資料比較

表2 兩組患者心臟結(jié)構(gòu)和功能參數(shù)比較 （±s）

表2 兩組患者心臟結(jié)構(gòu)和功能參數(shù)比較 （±s）

右房?jī)?nèi)徑/mm有癥狀組 64 33.9±4.7 11.8±1.3 11.9±2.3 45.8±4.4 29.3±4.7 64.3±8.2 32.1±4.7無(wú)癥狀組 92 34.2±5.0 10.1±1.7 9.3±1.1 42.2±5.8 28.7±3.9 65.7±9.1 31.8±2.9 t 值 0.378 6.593 9.414 4.195 0.868 0.297 0.984 P 值 0.706 0.001 0.001 0.007 0.387 0.323 0.135組別 n 左房?jī)?nèi)徑/mm室間隔厚度/mm左室后壁厚度/mm左室舒張末期內(nèi)徑/mm左室收縮末期內(nèi)徑/mm左室射血分?jǐn)?shù)/%

表3 兩組患者卵圓孔形態(tài)參數(shù)比較 （±s）

表3 兩組患者卵圓孔形態(tài)參數(shù)比較 （±s）

伴發(fā)ASA（有/無(wú)）/例有癥狀組 64 3.0±0.7 9.5±2.1 3.1±0.4 2.5±0.6 6.1±1.2 8.3±1.2 24/40無(wú)癥狀組 92 2.1±0.4 10.1±3.1 5.8±1.1 2.4±0.5 3.4±0.9 4.2±1.3 11/81 t /χ2 值 10.180 1.348 16.050 1.131 18.780 19.990 14.150 P 值 0.001 0.180 0.001 0.250 0.001 0.001 0.002組別 n 高度/mm 長(zhǎng)度/mm 長(zhǎng)/高比值 原發(fā)隔厚度/mm繼發(fā)隔厚度/mm間隔偏移距離/mm

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)有癥狀組患者卵圓孔高度、繼發(fā)隔厚度和間隔偏移距離高于無(wú)癥狀組患者，這3 種參數(shù)均可用于評(píng)估間隔活動(dòng)度。此外，有癥狀組患者ASA 發(fā)生率更高。盡管有癥狀組卵圓孔長(zhǎng)度較短，但兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一方面，有癥狀組患者卵圓孔長(zhǎng)/高比值較低。結(jié)果表明，有癥狀卵圓孔未閉患者卵圓孔部分形態(tài)學(xué)特征及間隔異常。

隱源性卒中是指目前經(jīng)過(guò)全面的檢查和診斷評(píng)估仍然無(wú)法明確病因的癥狀性腦梗死[2]。有研究報(bào)道[4]，缺血性卒中病史患者中，最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素是血脂異常、吸煙、高血壓和出現(xiàn)卵圓孔未閉，雖然卵圓孔未閉是隱源性卒中的危險(xiǎn)因素，但其較少單獨(dú)存在，通常伴有其他危險(xiǎn)因素。此外，與正常人群比較，卵圓孔封閉后缺血性卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍然較高[5]。上述發(fā)現(xiàn)表明，卵圓孔未閉患者缺血性卒中的發(fā)生可能是由多因素介導(dǎo)的，包括遺傳、止血?jiǎng)┑氖褂煤吐褕A孔的部分形態(tài)學(xué)特征。據(jù)報(bào)道，凝血酶原基因多態(tài)性、20210G/A 突變、凝血因子V Leiden 突變和載脂蛋白C3 基因多態(tài)性是缺血性卒中較為常見(jiàn)的病因[6]。卵圓孔未閉患者平均血小板體積是缺血性卒中的主要病因[7]。卵圓孔未閉和隱源性卒中患者深靜脈血栓形成的患病率也有所升高[8]。伴ASA 的卵圓孔未閉患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)更高[9]。Meta 分析顯示，卵圓孔未閉可使卒中發(fā)生率增加1.83 倍，ASA 可使卒中發(fā)生率增加2.35 倍，而卵圓孔未閉和ASA 同時(shí)存在可使卒中的發(fā)生率增加4.96 倍[10]。卵圓孔未閉和ASA 同時(shí)存在還與患者臨床狀況的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性，如多發(fā)性急性腦損傷[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，ASA 在有癥狀組患者中比例更高。此外，有癥狀組患者房間隔偏移距離明顯增加。房間隔活動(dòng)度增加可通過(guò)機(jī)械引導(dǎo)下腔靜脈血流量經(jīng)過(guò)卵圓孔進(jìn)入左心房，進(jìn)而增加矛盾栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

部分研究已對(duì)卵圓孔未閉和隱源性卒中的關(guān)系進(jìn)行了評(píng)估。一項(xiàng)將36 例伴隱源性卒中的卵圓孔未閉患者與42 例偶然診斷為卵圓孔未閉的無(wú)癥狀患者進(jìn)行對(duì)比的研究表明，隱源性卒中患者卵圓孔長(zhǎng)度較短，分流血流量較大[12]。此外，GOEL 等[13]研究指出，與無(wú)癥狀患者比較，有癥狀患者卵圓孔長(zhǎng)度更長(zhǎng)、高度更高、與ASA 的合并發(fā)生率更高、右向左分流更大。另一項(xiàng)包括176 例患者的實(shí)驗(yàn)表明，隱源性卒中患者卵圓孔直徑更大、長(zhǎng)度更長(zhǎng)、右向左分流更大、與ASA 的合并發(fā)生率更高[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，有癥狀組患者卵圓孔高度更高，長(zhǎng)/高比值下降。

目前關(guān)于卵圓孔形態(tài)學(xué)特征與梗死體積關(guān)系的研究結(jié)果并不一致。2006年，一項(xiàng)研究對(duì)48 例伴隱源性卒中的卵圓孔未閉患者的彌散加權(quán)成像（DWI）和磁共振成像（MRI）結(jié)果進(jìn)行分析，與單純卵圓孔未閉患者比較，伴ASA 的卵圓孔未閉患者多發(fā)性急性期DWI 病變更為常見(jiàn)，卵圓孔≥2mm 的患者發(fā)生DWI病變的趨勢(shì)增加，但DWI 和卵圓孔直徑與分流量無(wú)明顯關(guān)系[15]。另一方面，AKHONDI 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，DWI和T2MRI 評(píng)估的腦梗死體積與TEE 評(píng)估的房間隔偏移距離間存在相關(guān)性，但腦梗死體積與卵圓孔高度、長(zhǎng)度及分流量無(wú)明顯關(guān)系。JUNG 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，用DWI評(píng)估梗死體積與卵圓孔未閉大小具有相關(guān)性。此外，首次卒中的嚴(yán)重程度和臨床結(jié)果也與卵圓孔直徑具有相關(guān)性，但是缺血性病變的結(jié)局與ASA 的存在無(wú)關(guān)[18]。

綜上所述，檢測(cè)繼發(fā)隔厚度、間隔偏移距離和卵圓孔高度有助于確定發(fā)生隱源性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)較高的患者。