1470nm激光治療前列腺增生日間手術(shù)模式的療效觀察

曹景朝，易正金，王勇

（攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院 泌尿外科，四川 攀枝花 617023）

隨著快速康復(fù)理念的普及，對(duì)醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)及醫(yī)療成本控制的要求越來越高，許多醫(yī)院開展日間手術(shù)。這種管理模式在保證醫(yī)療質(zhì)量與安全的前提下，既一定程度上減輕患者的住院經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又可增加醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率，其效率及安全性受到越來越多具備開展日間手術(shù)條件醫(yī)院的認(rèn)可[1]。日間手術(shù)最初由英國(guó)醫(yī)生NICHOL 提出[2]，后來被國(guó)際日間手術(shù)管理委員會(huì)統(tǒng)一規(guī)范定義，是指24 h 內(nèi)完成并在復(fù)蘇后觀察患者生命體征平穩(wěn)，可達(dá)到出院要求的手術(shù)，不包括急診、門診手術(shù)，其術(shù)前常規(guī)檢查及評(píng)估均在門診于1 周內(nèi)完成，術(shù)后觀察及評(píng)估在院外經(jīng)專業(yè)人士嚴(yán)密隨訪指導(dǎo)，達(dá)到完全康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)[3]。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection of prostate, TURP）過去一直被認(rèn)為“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]，作為行業(yè)內(nèi)的標(biāo)桿術(shù)式在各大醫(yī)院沿用至今。進(jìn)入21 世紀(jì)初期后，得益于醫(yī)用激光的良好止血性能，TURP 術(shù)不再是唯一的“標(biāo)準(zhǔn)”，經(jīng)尿道前列腺激光汽化術(shù)成為一項(xiàng)重要治療手段，包括綠激光、鈥激光、半導(dǎo)體激光汽化術(shù)等。攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院從2015年6月起開展1470 nm 激光治療前列腺增生，目前獲取近600 例的經(jīng)驗(yàn)積累，取得良好效果，并在保證安全的前提下探索開展將經(jīng)尿道前列腺激光術(shù)作為日間手術(shù)的可行性研究?，F(xiàn)選取本院收治的25 例患者納入日間手術(shù)模式管理，回顧性探討1470nm 激光治療前列腺增生日間手術(shù)模式下的效果及安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年6月—2018年12月本院收治的前列腺增生患者25 例。年齡52 ～72 歲，平均（63.8±4.6）歲；前列腺體積46～77ml，平均（60.0±10.2）ml。采取經(jīng)尿道前列腺1470nm 激光（武漢奇致公司制造）汽化術(shù)，并納入日間手術(shù)管理模式，25 例前列腺增生患者術(shù)前均在門診完成評(píng)估，患者心肺功能良好，前列腺體積＜80ml，排除非梗阻性因素導(dǎo)致的排尿困難。另隨機(jī)選取前列腺增生患者25 例行常規(guī)模式手術(shù)治療作為參照。年齡53 ～72 歲，平均（62.5±5.5）歲；前列腺體積43 ～76ml，平均（62.0±9.8）ml。兩組患者年齡及前列腺體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查心電圖、胸片、肺功能、心臟彩超、血?dú)庠谡７秶鷥?nèi)；②前列腺體積評(píng)估＜80ml；③尿動(dòng)力學(xué)檢查，排除逼尿肌乏力、非梗阻性因素導(dǎo)致的排尿困難患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前常規(guī)檢查有明顯異常的患者，如凝血功能障礙，血常規(guī)提示中重度貧血（血色素＜90g/L），生化明顯異常，血?dú)馓崾狙醴謮海?0mmHg，肺功能提示中重度障礙（影響術(shù)后復(fù)蘇）；②前列腺異性抗原（PSA）＞4.4ng/ml，或雖PSA 正常，但肛診、盆腔MRI 檢查懷疑前列腺癌者；③尿動(dòng)力學(xué)檢查提示逼尿肌乏力，非梗阻性因素導(dǎo)致的排尿困難患者不在本研究范圍；④其他因素，如有過尿道外傷史行手術(shù)治療后或其他原因?qū)е碌哪虻廓M窄，既往有過前列腺增生手術(shù)治療的患者也應(yīng)排除本研究范圍外。糖尿病、高血壓患者未控制在正常范圍內(nèi)，術(shù)前口服阿司匹林、華法令、氯吡格雷停藥者未滿1 周，術(shù)前口服利血平者停藥未滿1 周。⑤嚴(yán)重尿路感染。

1.3 方法

1.3.1 門診準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)25 例患者經(jīng)門診篩選納入研究范圍，根據(jù)癥狀、肛診、超聲及尿動(dòng)力學(xué)檢查確診為前列腺增生，有明顯的出口梗阻。尿動(dòng)力學(xué)檢查排除非梗阻性因素導(dǎo)致的排尿困難；根據(jù)超聲檢查結(jié)果計(jì)算前列腺體積大??；根據(jù)臨床癥狀記錄國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（international prostate symptom score, IPSS）、生活質(zhì)量評(píng)分（quality of life score, QOL）。

1.3.2 門診術(shù)前準(zhǔn)備選取病例均于術(shù)前1 周內(nèi)在門診完成準(zhǔn)備，包括術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備及特殊準(zhǔn)備。①術(shù)前化驗(yàn)：血常規(guī)（有無血液感染及血紅蛋白情況）、凝血功能、生化、輸血全套、尿常規(guī)、血PSA，了解有無超出標(biāo)準(zhǔn)范圍；②術(shù)前胸片、肺功能、心電圖、心臟彩超檢查，排除嚴(yán)重心肺疾病，術(shù)前超聲評(píng)估前列腺體積，殘余尿檢查；③特殊化驗(yàn)：用以評(píng)估心肺功能的檢驗(yàn)，如心肌標(biāo)志物BNP、心肌酶譜、動(dòng)脈血?dú)夥治龅?；④?？茩z查：最大尿流率、尿動(dòng)力學(xué)檢查排除非梗阻性因素造成的排尿困難，如神經(jīng)源性膀胱，膀胱鏡檢查有無尿道狹窄、膀胱憩室、膀胱頸部攣縮等，有上述表現(xiàn)不適合納入日間管理模式（這些患者術(shù)后再次導(dǎo)尿或二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高）；⑤麻醉評(píng)估：術(shù)前請(qǐng)麻醉醫(yī)師協(xié)助評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.3 圍手術(shù)期準(zhǔn)備術(shù)前檢查及麻醉評(píng)估完成后，所有被納入的患者于手術(shù)當(dāng)天晨起空腹，辦理入院手續(xù)，完成術(shù)前談話并簽署手術(shù)同意書，常規(guī)備皮，術(shù)前使用二代以上頭孢或喹諾酮類抗生素預(yù)防感染。當(dāng)日手術(shù)完成后，術(shù)后復(fù)蘇順利，完成其他檢查如術(shù)后抽血化驗(yàn)（了解術(shù)后血紅蛋白下降情況等），次日拔除尿管，觀察無明顯肉眼血尿及尿潴留者視為完成日間手術(shù)順利，可離院觀察，即由醫(yī)院派專人對(duì)患者進(jìn)行電話或網(wǎng)絡(luò)隨訪。

1.3.4 手術(shù)方法采用1470nm 激光汽化系統(tǒng)，麻醉起效后膀胱鏡鞘置入尿道，觀察尿道外括約肌、精阜、尿道內(nèi)口、膀胱內(nèi)雙側(cè)輸尿管開口位置等標(biāo)志，調(diào)整激光功率汽化150W，凝固為30W，先從尿道內(nèi)口5、7 點(diǎn)鐘位置由內(nèi)向外汽化出2 條標(biāo)志溝，深度到包膜層，遠(yuǎn)端達(dá)精阜近端，采用局部“剜切”的方法逐步切除腺體，即分區(qū)小塊剜除，該方法無需使用組織粉碎器，并可用Elick 瓶沖出體外送病理。首先可切除中葉，在5、7 點(diǎn)鐘兩條標(biāo)志溝中間左右擺動(dòng)光纖很容易切除中葉腺體，必要時(shí)增加3 點(diǎn)、9 點(diǎn)、12 點(diǎn)鐘標(biāo)志溝，以便增加手術(shù)進(jìn)度，創(chuàng)面徹底止血，留置20F 三腔尿管，無需牽引，生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，結(jié)束手術(shù)。以術(shù)后沖洗液透明清亮、無明顯或僅為輕微淡紅色肉眼血尿?yàn)槭中g(shù)成功的標(biāo)志。

1.3.5 出院標(biāo)準(zhǔn)①術(shù)后觀察患者生命體征平穩(wěn)；②術(shù)后24h 內(nèi)停止膀胱沖洗，當(dāng)日拔除尿管，觀察排尿通暢，無明顯肉眼血尿；③術(shù)后可進(jìn)食流食，并可自行下地活動(dòng)而無明顯不適者；④術(shù)后有家屬陪同。

1.3.6 術(shù)后隨訪患者出院后1 周內(nèi)，本院派專人對(duì)患者進(jìn)行電話或網(wǎng)絡(luò)隨訪，每天至少隨訪1 次。隨訪內(nèi)容包括：生命體征是否平穩(wěn)、有無發(fā)熱、術(shù)后有無明顯肉眼血尿、有無排尿困難、有無尿失禁、術(shù)后尿頻程度及尿痛癥狀是否緩解等，術(shù)后3 個(gè)月隨訪患者IPSS 及QOL 評(píng)分、術(shù)后殘余尿（直接排尿后膀胱鏡導(dǎo)尿精確計(jì)算殘余尿）、術(shù)后最大尿流率，并行膀胱鏡檢查，了解術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

25 例患者均順利完成經(jīng)手術(shù)治療，門診或電話隨訪患者手術(shù)前后最大尿流率、殘余尿量、IPSS 及QOL評(píng)分等指標(biāo)，無手術(shù)意外、輸血、改開放切除前列腺等。手術(shù)時(shí)間28 ～65min，平均（49.8±9.2）min；留置導(dǎo)尿管的時(shí)間13 ～18h，平均（16±1.1）h；膀胱沖洗時(shí)間7 ～13h，平均（10.2±1.5）h；術(shù)后血紅蛋白下降2 ～8g/L，平均（5.8±1.7）g/L。術(shù)后有2 例患者因再次需留置尿管，未達(dá)到日間手術(shù)的要求，其中1 例為術(shù)后尿潴留留置導(dǎo)尿管，1 例因血尿再次留置20F 三腔尿管（無沖洗）。尿潴留患者留置尿管3d拔除尿管，觀察排尿通暢出院，血尿患者留置導(dǎo)尿管2d 后血尿消失，拔除尿管出院。

對(duì)所有患者術(shù)后3 個(gè)月隨訪其最大尿流率、殘余尿量、IPSS 及QOL 評(píng)分等指標(biāo)，包括膀胱鏡檢查，檢查前囑咐患者排空尿液，插入膀胱鏡鞘導(dǎo)出殘余尿計(jì)算殘余尿量，計(jì)算術(shù)后最大尿流率。手術(shù)前后最大尿流率、殘余尿量、IPSS 及QOL 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后最大尿流率升高，殘余尿量減少，IPSS 及QOL 評(píng)分降低。見表1。

與隨機(jī)選取的25 例常規(guī)模式術(shù)式比較，日間手術(shù)模式下手術(shù)前后最大尿流率、殘余尿量、IPSS 及QOL 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

日間手術(shù)的平均費(fèi)用為（14038±317）元，與隨機(jī)選取25 例同樣條件下的常規(guī)住院手術(shù)患者費(fèi)用（16669±716）元比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.79，P=0.000），日間手術(shù)患者費(fèi)用較低。

表1 日間手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后隨訪情況（n =25，±s）

表1 日間手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后隨訪情況（n =25，±s）

時(shí)間 最大尿流率/（ml/s）殘余尿量/（ml） IPSS 評(píng)分 QOL 評(píng)分術(shù)前 8.4±1.5 64.7±6.0 17.1±5.7 4.6±1.1術(shù)后3 個(gè)月 20.6±4.1 21.3±3.3 7.3±2.4 1.7±0.9 t 值 13.808 32.652 10.467 9.780 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

目前，國(guó)內(nèi)各大型公立醫(yī)院較過去雖然有增設(shè)較多床位，各科室也趨于專科化，但仍無法滿足老百姓日益增長(zhǎng)的就醫(yī)需求，在床位一定的情況下，只能加快床位周轉(zhuǎn)。近年來，我國(guó)的醫(yī)保資金緊張，對(duì)病種的診療要求越來越嚴(yán)格，如實(shí)行按病種付費(fèi)、劃分單病種、制定臨床路徑等。在此背景下，日間手術(shù)越來越引起重視，其較常規(guī)住院費(fèi)用低，且未增加并發(fā)癥及治療風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)內(nèi)三甲醫(yī)院越來越重視日間手術(shù)模式。泌尿外科領(lǐng)域如輸尿管鏡取石、精索靜脈曲張微創(chuàng)治療、輸尿管軟鏡取石術(shù)早已在各大醫(yī)院開展，并取得較好的效果。

保守治療無效的前列腺增生往往需要手術(shù)治療，TURP 仍被視為手術(shù)治療前列腺增生的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4]。但該術(shù)式出血多、電切綜合征發(fā)生率高、存在股神經(jīng)反射、術(shù)后尿道狹窄等并發(fā)癥[5]，常常需要嚴(yán)密觀察，術(shù)后往往需要牽引固定等。激光技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)前列腺增生手術(shù)治療的進(jìn)步，F(xiàn)RAUNDORFER 等[6]首次報(bào)道鈥激光剜除術(shù)治療前列腺增生并取得良好效果，隨后出現(xiàn)許多激光如綠激光[7]、銩激光汽化術(shù)等[8]，并應(yīng)用于臨床，證實(shí)其安全性及效率較TURP 術(shù)高。發(fā)光二極管激光是一種半導(dǎo)體激光，根據(jù)所用半導(dǎo)體材料的不同，可產(chǎn)生波長(zhǎng)為980、940、1318 及1470nm 的激光，該激光可用來汽化或剜除前列腺腺體[9-10]，證實(shí)是安全可行的。張偉等[11]認(rèn)為980nm 激光前列腺汽化剜除與經(jīng)尿道等離子切割術(shù)（PKRP）在出血控制、手術(shù)時(shí)間等方面具有優(yōu)勢(shì)。江東根等[12]使用1470 nm 激光行順行法前列腺剜除術(shù)共治療30 例前列腺增生患者，取得較好的效果。多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究[13-14]證實(shí)，半導(dǎo)體激光剜除前列腺，在出血量、留置尿管時(shí)間等方面，有明顯的優(yōu)勢(shì)。這可能與半導(dǎo)體激光較厚的凝固效應(yīng)有關(guān)，得益于可同時(shí)被水和血紅蛋白吸收，半導(dǎo)體激光的凝固深度達(dá)5 mm。因此，1470 nm 激光較傳統(tǒng)的TURP 術(shù)具有止血功能好、電切綜合征并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，可在國(guó)內(nèi)具備條件的大型醫(yī)院廣泛開展。

前列腺增生日間手術(shù)治療的相關(guān)報(bào)道較少，國(guó)內(nèi)外只有少量文獻(xiàn)報(bào)道，陳彥博等[15]報(bào)道24 例鈥激光剜除術(shù)治療前列腺增生的日間手術(shù)探索，證實(shí)前列腺增生手術(shù)治療作為日間手術(shù)具有可行性。徐明等[16]于2018年報(bào)道65 例綠激光治療前列腺增生的日間手術(shù)，認(rèn)為日間手術(shù)模式較普通手術(shù)并未增加并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)目前無1470 nm 半導(dǎo)體激光治療前列腺增生的日間手術(shù)報(bào)道。

本院于2015年開展1470 nm 激光治療前列腺增生，積累豐富的經(jīng)驗(yàn)，并嘗試將該激光治療前列腺增生作為日間手術(shù)管理，初步探索取得了較好的成果。25 例患者無術(shù)中、術(shù)后輸血，術(shù)后無發(fā)熱、尿失禁及尿道狹窄發(fā)生，術(shù)后有2 例患者因并發(fā)癥延期出院。將普通住院患者與日間患者做比較，在不影響療效的前提下，日間手術(shù)費(fèi)用更低，通過隨訪，患者的就醫(yī)體驗(yàn)并無差異。將前列腺體積＜80 ml 的腺體作為本研究的對(duì)象，是考慮安全性，如術(shù)后出血，事實(shí)上，1470 nm 激光較綠激光、鈥激光具有更可靠的止血功能，得益于其對(duì)水及蛋白均有吸收作用[4]。

綜上所述，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：①利用1470 nm 激光治療前列腺增生作為日間手術(shù)管理，療效可靠、安全，較普通住院患者未增加并發(fā)癥；②日間手術(shù)模式下1470 nm 激光治療前列腺增生，可降低床位占有率，加快周轉(zhuǎn)，符合現(xiàn)代醫(yī)院快速康復(fù)的管理理念；③日間手術(shù)模式可有效減低治療費(fèi)用，為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；④有條件的醫(yī)院可在保證安全的前提下開展1470 nm 激光治療前列腺增生作為日間手術(shù)。