血栓彈力圖評價(jià)急性心肌梗死患者主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)后凝血狀態(tài)的臨床應(yīng)用

胡遵，彭建強(qiáng)，郭瑩，張良，張琪

（湖南省人民醫(yī)院 心內(nèi)科，湖南 長沙 410005）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）合并心源性休克（cardiogenic shock, CS）是引起AMI死亡的主要原因[1]，心肌再灌注治療與泵衰竭的支持治療至關(guān)重要。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon counterpulsation, IABP）在AMI 合 并CS 中 使用最廣泛，對降低病死率具有重要意義[2]。然而IABP相關(guān)并發(fā)癥（包括出血、下肢缺血、卒中和栓塞及IABP 失?。┌l(fā)生率為8.1%，嚴(yán)重并發(fā)癥（主要包括下肢缺血和出血）發(fā)生率為2.7%[3]。術(shù)后第3 天發(fā)生率最高[4]。預(yù)防其并發(fā)癥發(fā)生的措施主要包括：IABP球囊型號(hào)選擇、肝素及低分子肝素使用、血常規(guī)和凝血功能監(jiān)測、活化凝血時(shí)間（activated clotting time,ACT）測定等。然而很多研究對是否在IABP 術(shù)后抗凝提出疑問[5]。臨床常用凝血功能、ACT 等檢測只能反映血液在體外的凝血情況，無法同時(shí)真實(shí)反映血小板（Platele, PLT）減少時(shí)的凝血狀態(tài)，在使用IABP后需要更準(zhǔn)確地檢測體內(nèi)凝血狀態(tài)，而血栓彈力圖（Thromboelastography, TEG）能反映血液凝固的動(dòng)態(tài)變化，接近于體內(nèi)凝血的發(fā)生、發(fā)展過程[6]。肝素酶杯可以中和低至0.005 ～0.100 IU/L 的肝素，敏感性高[7]。2009年第六次肝素國際標(biāo)準(zhǔn)品協(xié)作標(biāo)定中[8]，世界衛(wèi)生組織（WHO）已將抗Xa 因子活性測定方法作為推薦使用的標(biāo)定方法。有相關(guān)報(bào)道[9]指出抗Ⅹa 因子活性有效抗凝范圍為0. 4 ～1.0 IU/ml，既可以保證有效抗凝治療，又可以避免出血狀況的發(fā)生。故本研究通過急性心肌梗死后植入IABP 后第3 天行血常規(guī)、凝血功能、血栓彈力圖枸櫞酸化高嶺土激活樣品肝素酶 杯（citrate kaolin heparinase thrombelastogram, CKHTEG）、活化凝血時(shí)間（activated clotting time, ACT）、抗Xa 因子活性檢測，以觀察凝血狀態(tài)及肝素使用情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年2月—11月湖南省人民醫(yī)院因AMI 并行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI）植入IABP 患者56 例，6 例患者因IABP 時(shí)間＜72 h 排除，50 例入組。其中，男性40 例，女性10 例；平均年齡（64.10±14.33）歲；高血壓41 例，糖尿病32 例，血脂異常3 例，吸煙史38 例，既往有心肌梗死5 例，左前降支病變25 例，右冠狀動(dòng)脈病變20 例，左回旋支病變5 例，植入1 個(gè)支架42 例，植入2 個(gè)支架8 例。

1.2 儀器

CFMS-LEPU8800 TEG 檢測儀購自北京樂普醫(yī)療科技有限責(zé)任公司，ACT II 床旁ACT 檢測儀購自美國美敦力公司，XN-9000 全自動(dòng)血凝分析儀購自日本Sysmex 公司，ADVIA-2120i 血細(xì)胞分析儀購自德國西門子公司，STA-COMPACT 全自動(dòng)血凝儀及配套試紙購自法國STAGO 公司，LDZ-52 醫(yī)用離心機(jī)購自上海天平儀器廠。

1.3 IABP 植入

床旁或?qū)Ч苁倚蠭ABP 置入術(shù)，在嚴(yán)格無菌操作下穿刺股動(dòng)脈，置入8 F 鞘管，沿鞘管置入IABP 導(dǎo)管，選擇合適球囊和進(jìn)管深度，導(dǎo)管置入后連接Datascope-CS100 IABP 機(jī)，采用動(dòng)脈壓力或心電1 ∶1 或1 ∶2觸發(fā)。置入后即刻行床旁胸片或在X 射線透視下調(diào)整IABP 導(dǎo)管的深度，術(shù)后連續(xù)使用肝素6 250 u/ml加入袋裝生理鹽水500 ml 中，使用加壓袋沖洗，加壓袋壓力為300 mmHg，1 h 沖洗1 次，5 ml/次，同時(shí)使用低分子肝素4 ml 皮下注射12 h/次，維持抗凝至少1 周。

1.4 CKH-TEG 檢測

采集患者外周靜脈血2 ml，血標(biāo)本與1×109mmol/L枸櫞酸鈉按9 ∶1 混合、抗凝后立即送檢。加1 ml 抗凝血于高嶺土（激活劑）管中，CKH-TEG（含2 IU 肝素酶，可中和6 IU 肝素）中分別加入20 μl 鈣離子（啟動(dòng)劑），再分別加入被高嶺土激活的抗凝血340 μl，用TEG 儀檢測，2 h 內(nèi)完成。

參照試劑盒說明書，CKH-TEG 檢測參數(shù)包括凝血反應(yīng)時(shí)間（R）[血標(biāo)本開始檢測到纖維蛋白形成所需的時(shí)間（參考區(qū)間5 ～10 min）]；凝血形成時(shí)間（K）（從凝血開始至TEG 描記圖振幅達(dá)到20 mm 的時(shí)間，參考區(qū)間1 ～3 min；凝固角是從血凝塊形成點(diǎn)至TEG 描記圖最大曲線弧度做切線與水平線的夾角，代表血凝塊形成的速率，參考區(qū)間53 ～72°）；MA 值反映血凝塊絕對強(qiáng)度（參考區(qū)間50 ～70 mm）；凝血指數(shù)（coagulation index, CI）（參考區(qū)間-3 ～+3）。

TEG 判斷肝素殘留標(biāo)準(zhǔn)（R1=去肝素化前R；R2=去肝素化后R）：當(dāng)R2=R1 提示沒有肝素存在或未起效，R2＜R1 提示肝素存在或起效，當(dāng)R2＜R1但R1＞20 或 者R1＞2 倍R2 時(shí) 需 要 魚 精 蛋 白 中 和，當(dāng)R1 為R2 的1 ～2 倍說明有肝素殘余并起作用，△R=R1-R2。

1.5 ACT 檢測

將試劑卡插入全血血凝測定儀中加熱，加熱完畢后，采集術(shù)后患者外周靜脈血1 ml，取1 ～2 滴全血加入試劑卡中，插入儀器中進(jìn)行檢測。參照試劑盒說明書，ACT 值反映在臨床血液體外循環(huán)手術(shù)時(shí)的凝血時(shí)間，其值可以確定血液所需肝素抗凝及魚精蛋白拮抗的計(jì)量，參考區(qū)間為90 ～130 s。當(dāng)ACT 值＞130 s 時(shí)，提示患者體內(nèi)仍有肝素殘留，有出血傾向。

1.6 抗Xa 活性的檢測

使用STA-COMPACT STAGO 全自動(dòng)血凝儀及配套試紙，用發(fā)色底物法測其活性。向血液標(biāo)本中加入AT-Ⅲ后，形成低分子肝素與AT-Ⅲ的復(fù)合物，其能夠中和Xa 因子的凝血作用并抑制凝血反應(yīng)；往標(biāo)本中加入足量的Xa 因子進(jìn)行保溫。在405 nm 光源下顯示出沒被Xa 因子中和的發(fā)色底物，并形成肽核酸（PNA）小肽的吸光強(qiáng)度，從而利用標(biāo)準(zhǔn)曲線繪制低分子肝素的濃度曲線圖，其中濃度曲線與吸光強(qiáng)度成反比。繪制出標(biāo)準(zhǔn)線，計(jì)算抗Xa 活性單位。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用R 3.5.2 統(tǒng)計(jì)軟件.計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用配對t檢驗(yàn)，相關(guān)分析用Pearson 法，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝素殘留及ACT 檢測結(jié)果

發(fā)現(xiàn)44 例患者△R＞1 min，提示肝素殘余并起作用，有1 例R1＞2 倍R2，△R 提示肝素過量，有少量痰中帶血，抗Xa 因子活性測定：1.021 u/ml；而有5 例△R 提示無肝素殘留，抗Xa 因子活性測定均＜0.5 u/ml；而所有入組ACT 測值均＞150 s。

2.2 手術(shù)前后血常規(guī)及凝血功能各參數(shù)比較

手術(shù)前后血紅蛋白（Hb）、PLT 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），凝血功能各參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 術(shù)后PLT 與CKH-TEG 參數(shù)的相關(guān)性

PLT 與R、CI 無相關(guān)（P＞0.05）；與K 呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；PLT 與凝固角、MA 呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表2。

2.4 抗Xa 因子活性與△R 及ACT 的相關(guān)性

抗Xa 因子活性與△R 呈正相關(guān)（P＜0.05）；抗Xa 因子活性與ACT 無關(guān)（P＞0.05）。見表3。

2.5 △R 和ACT 診斷價(jià)值的綜合評估

以抗Xa 因子活性監(jiān)測肝素殘留的定性結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對△R 與ACT 的診斷價(jià)值進(jìn)行評估：ROC 曲線分析結(jié)果顯示，△R 的曲線下面積（area under curve,AUC）為0.814（95% CI：0.732，0.903），當(dāng)△R 截?cái)嘀禐?0.211 時(shí)具有最優(yōu)的診斷價(jià)值，敏感性為0.885（95% CI：0.801，0.952），特異性為0.892（95% CI：0.815，0.957）；ACT 的AUC 為0.556（95% CI：0.474，0.638），當(dāng)ACT 截?cái)嘀禐?72.99 s 時(shí)具有最優(yōu)的診斷價(jià)值，敏感性為0.612（95% CI：0.538，0.719），特異性為0.584（95% CI：0.507，0.673）?！鱎 在評估肝素殘留的AUC 值大于ACT。見圖1。

表1 手術(shù)前后血常規(guī)及凝血功能各參數(shù)比較 （n =50，±s）

表1 手術(shù)前后血常規(guī)及凝血功能各參數(shù)比較 （n =50，±s）

時(shí)間 Hb/（g/L） PLT/（×109/L） 凝血酶原時(shí)間/s 活化部分凝血酶原時(shí)間/s 纖維蛋白原/（g/L） 凝血酶時(shí)間/s術(shù)前第1 天 130.85±14.55 230.39±22.72 20.97±5.09 51.79±13.81 3.72±1.61 29.27±15.34術(shù)后第3 天 105.17±16.83 148.42±17.75 17.85±5.44 47.49±8.78 3.21±1.39 22.13±5.39 t 值 4.642 10.343 1.026 0.737 0.912 1.352 P 值 0.000 0.000 0.289 0.510 0.370 0.184

表2 PLT 與CKH-TEG 檢測參數(shù)的相關(guān)性

表3 抗Xa 因子活性與△R、ACT 的相關(guān)性

圖1 △R 和ACT 診斷肝素殘留價(jià)值綜合評估的ROC 曲線

3 討論

AMI 合并CS 的患者在置入IABP 后存在PLT 減少，使用抗凝藥物時(shí)有缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)，目前并無相關(guān)研究。本研究通過使用不同手段進(jìn)行系統(tǒng)對比，尋找更好的方法以求指導(dǎo)臨床，減少出血及血栓概率。本研究比較手術(shù)前后血常規(guī)，置入IABP 術(shù)后第3 天均有PLT 減少，減少程度達(dá)20%以上，同時(shí)手術(shù)前后凝血功能未能反映術(shù)后使用低分子肝素相關(guān)凝血狀態(tài)。與國內(nèi)研究報(bào)道一致[10]。對IABP 所致PLT 的減少更趨向以下說法：①IABP 球囊機(jī)械運(yùn)動(dòng)對PLT 進(jìn)行性破壞，導(dǎo)致PLT 減少[11]；②IABP 置入后血漿P-選擇素濃度升高，PLT 活化程度增強(qiáng)，PLT 破壞消耗增多，導(dǎo)致PLT 計(jì)數(shù)減少[12]；③肝素誘導(dǎo)性PLT 減少；④在連續(xù)接受IABP 治療的患者中，低體重、血流動(dòng)力學(xué)改變均是PLT 計(jì)數(shù)下降因素[13]。

本研究通過PLT 與CKH-TEG 相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，凝固角、PLT 與MA 呈正相關(guān)，其中凝固角主要反映血凝塊剛出現(xiàn)時(shí)纖維蛋白原和PLT 狀態(tài)，受PLT 及纖維蛋白原影響，當(dāng)PLT 減少時(shí)是否滿足血凝塊的要求，能判別其功能；MA 值主要反映血凝塊的強(qiáng)度或硬度，其80%是由PLT 影響，凝固角、MA 在PLT 減少時(shí)判斷其纖維蛋白凝塊最大強(qiáng)度及硬度情況，與國外文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論一致[14]。置入IABP 患者術(shù)后PLT 明顯減少時(shí)，其PLT 計(jì)數(shù)只對數(shù)量進(jìn)行預(yù)判，但無法說明其功能是否滿足凝血。本研究通過使用CKH-TEG 分析PLT 計(jì)數(shù)減少患者的PLT 能否滿足凝血要求，是否需要延長IABP 使用時(shí)間及輸注PLT，對判斷IABP 術(shù)后凝血情況具有臨床意義。

通過△R、ACT 與抗Xa 因子活性的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，△R 較ACT 能更好地判斷低分子肝素殘余量，同時(shí)對血栓風(fēng)險(xiǎn)有預(yù)判作用。臨床上，抗Xa 因子活性檢測只能反映某個(gè)時(shí)間段肝素的量，無法體現(xiàn)整體凝血狀態(tài)，無法預(yù)估溶栓及出血風(fēng)險(xiǎn)[15]。同時(shí)低分子肝素在體內(nèi)隨著時(shí)間代謝，抗Xa 因子監(jiān)測值也隨之降低，故無法全面分析凝血狀態(tài)的變化，同時(shí)抗Xa 因子監(jiān)測結(jié)果無法即刻獲得，故對臨床使用肝素類藥物指導(dǎo)缺乏有效性，結(jié)合以上檢測手段特點(diǎn)，故△R 對肝素殘余量測定更優(yōu)。

本研究以抗Xa 因子活性監(jiān)測肝素殘留的結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制△R 和ACT 的診斷價(jià)值綜合評估的ROC曲線圖。與ACT 比較，△R 在檢測AMI 患者PCI 術(shù)后使用IABP 的肝素濃度可更好地兼顧診斷的敏感性及特異性，因此具有更優(yōu)質(zhì)的診斷價(jià)值，同時(shí)更能反映術(shù)后凝血狀態(tài)，具有臨床指導(dǎo)意義。但因研究中出現(xiàn)IABP術(shù)后血栓及出血病例少，需積累更多的病例數(shù)，與存在并發(fā)癥的病例同時(shí)進(jìn)行比較，進(jìn)一步說明CKH-TEG 對預(yù)防及減少IABP 術(shù)后并發(fā)癥有指導(dǎo)意義。